血栓抽吸聯合中藥治療系統性紅斑狼瘡繼發抗磷脂綜合征致急性下壁心肌梗死1例

Acute Inferior Myocardial Infarction Caused by Anti-Cardiolipin Syndrome Secondary to Systemic Lupus Erythematosus Treated by Thrombus Aspiration Combined with Traditional Chinese Medicine：a Case Report

HUANG Meichun^1，2， LIANG Yupeng²，WEI Chao²，LIU Peizhong²， LI Chuangpeng ²，ZHANG Hezhen²

1.The Second Clinical Medical School of Guangzhou University of Chines Medicine， Gangzhou 510006， Guangdong， China; 2.Zhuhai Hospital of Guangdong Provincial Hosptial of Chinese Medicine， Zhuhai 519000， Guangdong， China

Corresponding Author" ZHANG Hezhen， E-mail： 406363179@qq.com

Keywords" acute myocardial infarction; systemic lupus erythematosus; antiphospholipid syndrome; thrombus aspiration; traditional Chinese medicine

摘要" 急性心肌梗死較少發生在年輕病人中，報道1例患有系統性紅斑狼瘡繼發抗磷脂綜合征的年輕病人，因急性胸痛就診于我院，心電圖提示急性ST段抬高型心肌梗死，冠狀動脈造影提示右冠狀動脈急性閉塞，給予行血栓抽吸術、冠狀動脈血管成形術，術后給予強化抗栓、免疫調節治療，聯合桂枝加芍藥湯加減方調和營衛，養陰通痹，病人病情改善，2年后通過經胸冠狀動脈超聲評估冠狀動脈，病情穩定。

關鍵詞" 急性心肌梗死；系統性紅斑狼瘡；抗磷脂綜合征；血栓抽吸術；中藥

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.03.026

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種系統自身免疫病，以全身多系統多臟器受累、體內存在大量自身抗體為主要臨床特點^［1］?？沽字C合征（the antiphospholipid syndrome，APS）是以持續存在抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，aPL）為特征，以動靜脈血栓形成和（或）妊娠并發癥為主要臨床表現的一種自身免疫性疾病^［2］。兩者均與青少年動脈粥樣硬化和血栓形成相關?？沽字C合征分為原發性和繼發性，以系統性紅斑狼瘡繼發抗磷脂綜合征最為常見，占30%^［3］。系統性紅斑狼瘡繼發抗磷脂綜合征病人發生急性心肌梗死的病例鮮有報道，在“歐洲-磷脂”調查中系統性紅斑狼瘡相關抗磷脂綜合征病人發生心肌梗死的概率約為1.2%^［4］?，F將系統性紅斑狼瘡繼發抗磷脂綜合征致急性下壁心肌梗死1例病人的臨床診療經過報道如下。

1 病例資料

病人，男，32歲，因“突發胸痛24 h”入院。病人2020年11月1日無明顯誘因出現心前區悶痛，呈持續性，伴有汗出、乏力，癥狀逐漸加重，于2020年11月2日至我院急診就診。既往有系統性紅斑狼瘡、狼瘡腎病史6年，1周前暴曬后顏面部出現紅斑，平素服用激素、羥氯喹、環磷酰胺、阿司匹林治療，病情穩定。否認其他內科疾病史、藥物食物過敏史及煙酒等不良嗜好。母親有高血壓病史，否認早發心血管疾病家族史。病人入院癥見胸悶痛、冷汗、乏力及少許氣促，查體：體溫36.5 ℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓 106/66 mmHg，雙顴可見紅斑，色淺，雙眼瞼稍水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率76次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部軟，未及壓痛、反跳痛，肝脾未及，雙下肢輕度水腫。心電圖：急性下壁、前壁心肌梗死，ST-T改變（見圖1），肌鈣蛋白T（cTnT）14.91 ng/mL（參考值＜0.5 ng/mL）。初步診斷：急性下壁、前壁心肌梗死（KillipⅠ級）、系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服，替格瑞洛180 mg口服，瑞舒伐他汀20 mg口服，肝素鈉注射液3 000 U靜脈注射抗凝。經遠橈入路行急診冠狀動脈造影（見圖2）顯示：均衡型，左主干未見狹窄，前降支中段狹窄50%（見圖2A）；回旋支近段狹窄30%；右冠狀動脈（RCA）近段狹窄40%，中段完全閉塞，前向血流心肌梗死溶栓試驗（TIMI）0級（見圖2B），立即開通RCA，送BMW指引導絲至RCA遠端，送2 mm×20 mm TREK球囊至RCA遠段回撤球囊并造影提示RCA中遠段大量血栓，遂行血栓抽吸術，可抽吸出大量血栓（見圖2C），送2 mm×20 mm TREK球囊對RCA遠段、左室后支及后降支進行擴張 ，給予替羅非班及硝普鈉冠狀動脈內注射，RCA前向血流恢復至2～3級（見圖2D），建議病人擇期復查冠狀動脈造影必要時置入冠狀動脈支架，術后返回病房監護治療。

術后維持阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀，予美托洛爾緩釋片、培哚普利叔丁胺片，予依諾肝素抗凝，予醋酸潑尼、羥氯喹、復方環磷酰胺片調節免疫。入院第2天檢驗結果：血小板計數（PLT）66×10⁹/L，腦鈉肽前體（proBNP）1 666.0 pg/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 59.6 U/L，肌鈣蛋白T 5 415.00 pg/mL（參考值＜14.00 pg/mL），血清蛋白31.9 g/L，血肌酐108.1 μmol/L；尿蛋白（1＋），24 h尿蛋白總量1 187.84 mg，尿蛋白濃度371.2 mg/L；糖化血紅蛋白5.7%，低密度脂蛋白膽固醇2.5 mmol/L。心臟彩超：左室射血分數65%，左室增大，左室下壁各節段運動明顯減弱，余左室壁各節段運動，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。邀請風濕免疫科會診，考慮系統性紅斑狼瘡，建議排除繼發抗磷脂綜合征。入院第3天名中醫李創鵬主任查房后認為，病人胸悶、氣短、乏力、汗多、心煩、納差不欲飲食，舌淡苔薄白，口咽干燥，尿量偏少，大便溏，脈細數，為陽邪陷于三陰，營衛失和，陰虛燥熱，治以調和營衛，養陰通痹，給予桂枝加芍藥湯加減，組方：桂枝15 g，白芍40 g，大棗10 g，甘草10 g，穿山龍30 g，白術30 g，石斛10 g，砂仁10 g（后下），川牛膝10 g。水煎服，日1劑。入院第6天檢驗結果：抗心磷脂抗體-免疫球蛋白G（lgG）148.2 CU（參考值＜20 CU），β₂糖蛋白1抗體-IgG 867.3 CU（參考值＜20 CU），PLT 189×10⁹/L。診斷：系統性紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征。予復方倍他米松聯合貝利尤單抗調控免疫，予華法林口服抗凝，監測國際標準化比值（INR）達到1.5后停用依諾肝素，出院后滴定INR值在2～3后停用替格瑞洛，維持阿司匹林與華法林雙聯抗栓。經中西醫結合治療后病人病情明顯改善，胸悶、乏力、氣短、多汗等癥緩解，復查PLT為230×10⁹/L，復查心電圖（見圖3）顯示胸前導聯ST-T改變較前回落。出院8周后病人于北京某三甲醫院復查心臟彩超，結果顯示左室下壁運動幅輕度減低，LVEF 61%，復查β₂糖蛋白1抗體-IgG 49.1 AU/mL（參考值＜16 AU/mL），β₂糖蛋白1抗體-免疫球蛋白M（IgM）23.2 AU/mL（參考值＜16 AU/mL），抗心磷脂抗體-lgG 62.9 GPLU/mL（參考值＜8 GPLU/mL），抗心磷脂抗體-lgM＜2.00 GPLU/mL，給予繼續維持上述治療方案。隨訪2年余病人病情穩定，無胸悶痛、氣促等癥狀出現。病人存在腎功能惡化的風險，2023年2月6日預約病人返院行經胸冠狀動脈超聲檢查提示：前降支通暢，中段狹窄約50%，遠段舒張收縮期血流比值（diastolic-systolic velocity ratio，DSVR）為1.7，回旋支通暢（見圖4A），RCA中段狹窄約60%，遠段血流偏細（見圖4B）。

2 討論

系統性紅斑狼瘡是一種常見的系統性結締組織病，可累及多個系統，炎癥、免疫失調、代謝紊亂共同促進動脈粥樣斑塊的形成，其心肌梗死、心力衰竭等的發生率是健康人群的2倍^［5］。本例病人有面部紅斑、血小板減少、大量蛋白尿、抗核抗體及抗dsDNA抗體陽性，滿足系統性紅斑狼瘡的診斷標準^［6］。病人就診時心電圖下壁導聯ST-T改變，符合急性下壁心肌梗死的特點；V₁～V₃導聯T波高尖，通過冠狀動脈造影排除了前降支重度狹窄，這種心電圖改變不排除為狼瘡心肌炎的非特異性表現，特別是經過免疫抑制治療后V₁～V₃導聯T波改變得到恢復^［7］。系統性紅斑狼瘡出現急性心肌梗死時，當管腔重度狹窄，則通過植入冠狀動脈支架以改善冠狀動脈管腔面積，恢復冠狀動脈血流。但該病人血栓負荷重，經過血栓抽吸及給予改善微循環藥物，TIMI血流恢復至2～3級，植入支架可能加重慢血流。術后及隨訪過程中檢測抗心磷脂抗體均呈陽性，符合抗磷脂綜合征的診斷標準^［8］?？沽字C合征以靜脈及小血管血栓形成、習慣性流產和抗磷脂抗體持續陽性為特征，其以急性胸痛為首發癥狀的冠狀動脈栓塞較為少見^［9］，其可能原因是抗磷脂抗體通過介導血管內皮細胞功能障礙與補體活化調控機制失調，進而誘導血栓形成^［10］。

經皮冠狀動脈介入術是急性心肌梗死的首選治療方案^［11］，而藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）置入術是常用術式，但也存在支架內再狹窄及血栓形成的弊病，既往有文獻報道系統性紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征冠狀動脈支架內急性血栓形成的病例^［12］；因此，以血栓病變為主時，予血栓抽吸術，存在冠狀動脈狹窄時可考慮使用藥物涂層球囊（drug-coated balloons，DCB）治療^［13］。臨床研究顯示藥物涂層球囊在急性心肌梗死的中遠期治療效果不劣于藥物洗脫支架^［14］。然而，目前藥物涂層球囊應用于急性心肌梗死治療，存在：1）血栓病變DCB貼壁不良，血管壁藥物滲透率下降；2）藥粉脫落增加慢血流、無復流風險等問題。隨著技術工藝改良，應用超聲波噴涂技術的藥物涂層球囊或許可避免這種情況出現^［15］。本例病人以血栓病變為主，且血流速度慢，故未行藥物涂層球囊治療，術后確診合并抗磷脂綜合征，故未再考慮行支架置入術。系統性紅斑狼瘡繼發抗磷脂綜合征血栓復發風險高，術后用藥應強化抗栓、調節免疫^［8］。系統性紅斑狼瘡治療主要是激素聯合免疫抑制劑，羥氯喹可改善血脂代謝、減少疾病復發，降低心血管事件的風險^［16］；運用簡化整體抗凝脂抗體綜合征（aGAPSS）評分系統^［17］對該病人栓塞風險評分：血小板減少3分，抗心磷脂抗體-IgG陽性5分，抗β₂糖蛋白1抗體-IgG陽性4分，達到12分，屬于血栓復發風險極高人群，抗磷脂綜合征抗栓治療尤為重要^［18］。術后抗栓治療予雙抗加抗凝，當INR值達到2～3時調整為維持阿司匹林與華法林雙聯抗栓；系統性紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征出現血小板計數下降為抗磷脂抗體介導血小板過度活化及消耗所致，經免疫調節及抗栓治療，抑制血栓形成，血小板計數恢復正常提示病情趨于改善。經胸冠狀動脈超聲檢查是無創、無須注射造影劑的冠狀動脈影像評估手段^［19］，病人無胸悶痛等心肌缺血癥狀，且有慢性腎臟病，應避免注射造影劑，故術后2年采用經胸冠狀動脈超聲檢查評估該病人，結果前降支及RCA狹窄加重不明顯，遠段可見血流^［20］。

心肌梗死屬于中醫“胸痹心痛”的范疇。古代醫家多從陽虛痰瘀論治胸痹心痛，《金匱要略》將病機概括為“陽微陰弦”^［22］，并以瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、瓜蔞薤白白酒湯等名方治療胸痹。但應用于系統性紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征的心肌梗死病人需要謹慎，聞向暉等^［21-23］提出系統性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征多為陰虛燥熱，應用溫燥類中藥可能誘發免疫功能亢進。李創鵬教授在溫通心陽、活血通絡的基礎進行靈活加減，予桂枝加芍藥湯加減方，用桂枝溫通經絡、通痹止痛，重用芍藥酸斂營陰以制桂枝溫熱，現代藥理研究表明，白芍的主要成分白芍總苷可抗炎、調節免疫^［24］。穿山龍清熱除痹，其主要成分薯蕷皂苷具有抗炎、調節免疫、降血脂的作用^［25-26］。石斛養陰清熱，川牛膝引火下行，白術、砂仁醒脾調胃，大棗、甘草顧護中焦。該方溫通心陽的同時又斂陰清熱及引火下行，兼顧病人陰虛燥熱體質特點，故取得較好效果。

本例病人的診治經驗提示，臨床青年心肌梗死病人，應重視篩查自免免疫性疾病，排查抗心磷脂綜合征等。在青年心肌梗死病人中，特別是系統性紅斑狼瘡繼發抗磷脂綜合征等存在高凝狀態時，單純的血栓抽吸術、冠狀動脈血管成形術以及藥物涂層球囊治療，術后強化抗栓及免疫調節是值得考慮的治療方式。在慢性腎臟病合并冠心病病人中，應用經胸冠狀動脈超聲檢查不失為一種有效的方法。中醫方面，依據此類病人陰虛燥熱，心脈瘀阻的特點，應用桂枝加芍藥湯加減，隨癥遣方，可提高臨床療效，改善病人生活質量。

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（本文編輯 郭懷?。?/p>

基金項目 珠海市社會發展領域科技計劃項目（No.ZH22036201210077PWC）；廣東省醫學科學技術研究基金項目（No.A2020514）

通訊作者 張和針，E-mail：406363179@qq.com

引用信息 黃美春，梁宇鵬，魏超，等.血栓抽吸聯合中藥治療系統性紅斑狼瘡繼發抗磷脂綜合征致急性下壁心肌梗死1例［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2025，23（3）：473-477.