通過集中數字化印模提高臨床效率的橫斷面研究

[摘要] 目的 探索通過改進傳統印模流程為集中數字化印模流程以提高臨床效率的效果。方法 北京大學深圳醫院口腔醫學中心修復科對制取印模的臨床流程進行了改進，即將由醫生用印模材料為患者制取印模改進為一位技師為全科所有患者集中制取數字化印模。統計臨床流程改進前單顆后牙二氧化鋯全冠修復的患者印模制取所需的醫生椅旁時間、集中數字化印模制取所需的時間、患者的舒適度、修復體的鄰接關系、咬合接觸關系及戴牙所需的時間。評價集中數字化印模是否會降低修復體的質量及增加戴牙時長。結果 醫生椅旁為患者制取傳統印模的平均時長為（9.98±1.41） min，集中數字化印模制取平均時長為（5.98±1.49） min，印模制取時間更短（Plt;0.05）；相較傳統印模，集中數字化印模讓患者感覺更舒適（Plt;0.05）；集中數字化印模修復體的鄰接關系更合適（Plt;0.05），但2 組間咬合關系和戴牙所需時間的差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 對單顆后牙二氧化鋯全冠修復的患者，通過集中數字化印模可以提高臨床效率。同時印模制取的時間更短，患者感覺更舒適，也保證了修復體的質量。

[關鍵詞] 數字化印模； 口內掃描儀； 計算機輔助設計/計算機輔助制作； 傳統印模； 臨床流程

[中圖分類號] R783.2 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024159

數字化印模技術已經在口腔修復臨床中廣泛應用，多項研究[1-8]證實數字化印模具有簡單、舒適、高效和準確的特點。北京大學深圳醫院口腔醫學中心口腔修復科利用數字化印模這一特點，對制取印模的流程進行了改進：不再由醫生用印模材料為患者制取印模，而是在引進數字化口內掃描儀后，由廠家進行培訓，在充分積累經驗之后，由一位技師負責對全科的患者制取數字化印模，即集中數字化印模，以節約醫生的椅旁時間，提高臨床效率。本橫斷面研究統計了通過這一臨床流程的改進可以節約的醫生椅旁時間，及患者制取數字化印模所需的時間、制取過程中的舒適度，并通過咬合、鄰接及戴牙時間3 個方面比較最終完成的修復體質量，評價這一臨床流程的改進是否可以在保證醫療質量的同時提高臨床效率，既有利于醫生，也有利于患者。

1 材料和方法

1.1 研究對象

本橫斷面研究記錄了2022 年7—12 月（傳統印模組。此時臨床流程尚未完全改進為集中數字化印模，醫生仍在為患者制取傳統印模，此時數字化印模在積累經驗階段） 和2023 年1—6 月（集中數字化印模組） 在北京大學深圳醫院口腔醫學中心口腔修復科就診，需行后牙單冠修復的患者各45 名，共90 名患者的臨床情況。其中，女性46名，男性44名；年齡為24～70歲，平均年齡為43.3歲。修復上頜磨牙30 顆，下頜磨牙29 顆，上頜前磨牙15 顆，下頜前磨牙16 顆。納入標準：年齡gt;18 歲，牙周炎癥得到控制，鄰牙及對頜牙完好或經過完善的充填或修復治療。排除標準為：牙周炎癥未得到控制，牙體缺損未得到修復，牙尖交錯位咬合不穩定及口腔副功能患者。本研究經北京大學深圳醫院醫學倫理委員會批準（2021-170）。

1.2 臨床流程

按照二氧化鋯全瓷冠的牙體預備要求進行牙體預備：制備內線角圓鈍、寬約0.5 mm的齊齦的肩臺[9]， 使用排齦線（Ultrapak；Ultradent 公司，美國） 排齦[10]。

傳統印模組用聚醚橡膠（ImpregumPenta；3M公司，美國） 制取工作側印模，藻酸鹽印模材（Jeltrate；登士柏西諾德公司，德國） 制取對頜印模。集中數字化印模組用軟件版本4.6.1 的CerecAC Omincam口內掃描儀（登士柏西諾德公司，德國） 制取全牙列數字化印模。口內掃描數據或傳統印模被傳送到技師處，打印或灌注模型。然后送至加工廠（深圳市康泰健牙科器材有限公司）完成冠的設計、切削、染色、燒結、模型上調改、上釉、質檢等，最終完成二氧化鋯全瓷冠（澤康，登士柏西諾德公司，德國） 的制作。各步驟的設計參數由加工廠負責質控。所有CEREC系統自動生成的修復體都必須經技師手動修改，以與鄰牙、對頜牙的形態、磨耗、牙尖斜度等更加匹配。由醫生在患者口內調改修復體至合適后完成粘接。

本研究中所有患者的傳統印模制取和戴牙由同一位口腔修復主任醫師完成，集中數字化印模制取由一位技師完成，修復體的制作由加工廠完成。

1.3 評價指標

評價指標包括取模時間、患者舒適度、修復體的鄰接關系、咬合接觸關系及戴牙所需的時間。

取模時間：傳統印模是從托盤選擇到取印模結束，即為通過臨床流程改進可以節約的醫生椅旁時間；數字化印模是從患者信息錄入到掃描結束。

患者舒適度：在印模制取結束后即刻，通過操作者的觀察及詢問患者是否感覺不適，如嘔吐、惡心、呼吸困難等。

戴牙時間：包括清潔基牙，調整鄰面接觸區至松緊度合適，檢查邊緣是否密合，在牙尖交錯位、側方和前伸運動中以及多方向功能運動中的咬合接觸點的調整，修復體拋光，完成粘接。

修復體鄰接：在口內試戴修復體時，如牙線有阻力通過鄰面接觸區，認為“鄰面接觸合適”；如牙線無阻力通過，記為“鄰面接觸過松”；如牙線不能通過，記為“鄰面接觸過緊”。如果在口內試戴修復體時發現鄰面接觸不合適，要檢查在模型上是否也同樣不合適。

修復體在牙尖交錯位的咬合接觸關系：修復體在口內就位后，如果其他牙齒仍可以咬緊，認為“修復體在牙尖交錯位咬合合適”；如果其他牙齒不能咬緊，認為“修復體在牙尖交錯位咬合過高”；如果修復體不能與對頜牙尖緊密接觸，認為“修復體在牙尖交錯位咬合過低”。如果修復體在牙尖交錯位咬合不合適，要檢查在模型上是否也同樣不合適。

從鄰接、咬合及戴牙時間3 個方面可以比較最終完成的修復體的質量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。取模時間和戴牙時間2 項評價指標均呈正態分布，組間比較采用獨立樣本t 檢驗（α=0.05）。患者舒適度、修復體鄰接關系及牙尖交錯位的咬合關系3 項評價指標采用Pearson 卡方檢驗進行組間比較（α=0.05）。

2 結果

醫生椅旁為患者制取傳統印模的平均時長為（9.98±1.41） min，集中數字化印模平均制取時長為（5.98±1.49） min，集中數字化印模組取模時間顯著低于傳統印模組（t=?13.12，Plt;0.05）。

集中數字化印模組未觀察到及感到不適的比例（41 例，91.1%） 顯著高于傳統印模組（18 例，40%）（χ2=26.03，Plt;0.05）。

集中數字化印模組修復體鄰接合適的比例（32 例， 71.1%） 顯著高于傳統印模組（18 例，40%）（χ2=8.82，Plt;0.05）。在集中數字化印模組中，9 例（20%） 修復體在口內及模型上均過緊，4 例（8.9%） 修復體在口內過緊，在模型上合適；在傳統印模組中，10 例（22.2%） 修復體在口內及模型上均過緊，17 例（37.8%） 修復體在口內過緊，而在模型上合適。

集中數字化印模組中37 例（82.2%） 修復體在牙尖交錯位咬合合適， 傳統印模組中33 例（73.3%） 修復體在牙尖交錯位咬合合適，二者間差異無統計學意義（χ2=0.029，Pgt;0.05）。在集中數字化印模組中，4 例（8.9%） 修復體在口內及模型上均過高，4 例（8.9%） 修復體在口內過高，在模型上合適；在傳統印模組中，4 例（8.9%） 修復體在口內及模型上均過高，8 例（17.8%） 修復體在口內過高，但在模型上合適。

集中數字化印模組的戴牙時間（23.07 min±6.69 min） 與傳統印模組（25.49 min±7.31 min） 間差異無統計學意義（t=?1.61，Pgt;0.05）。

3 討論

本橫斷面研究發現，將傳統印模流程改進為集中數字化印模后，臨床效率得到了顯著的提高。此外，患者感覺更舒適，并保證了最終完成的修復體的質量。本研究通過修復體的鄰接、牙尖交錯位的咬合及戴牙時間3 個方面比較了修復體的質量。

修復體鄰面接觸是否合適取決于印模、模型和加工質量。有些修復體在口內和模型上均過緊，可能與加工有關，這一比例在集中數字化印模組和傳統印模組分別為20%和22.2%。而另一些修復體在口內鄰接過緊，而在模型上合適，這可能受到印模和模型質量的影響，這一比例在集中數字化印模組和傳統印模組分別為8.9%和37.8%。

牙尖交錯位修復體的咬合是否合適也同樣取決于印模、模型和加工質量。本研究中集中數字化印模組和傳統印模組在牙尖交錯位咬合合適的比例差異無統計學意義。有些修復體在口內和模型上都過高，可能與加工質量有關，這一比例在集中數字化印模組和傳統印模組差異也無統計學意義。有些修復體在口內過高，而在模型上合適，可能受到印模和模型質量的影響，這一比例在集中數字化印模組和傳統印模組分別為8.9% 和17.8%。

戴牙時間同樣反映修復體的質量。修復體的質量越高，戴牙時間越短[11]。在口內試戴修復體時，醫生必須確保修復體鄰接、邊緣和牙尖交錯位的咬合合適，這些因素直接受修復體質量的影響。然而，由于臨床上進行單冠修復時，一般不會進行面弓轉移、上半可調或全可調架完成修復體制作，因此，在側方和前伸運動中咬合是否合適，以及是否能達到多點平衡的咬合接觸主要由醫生在口內調整。因此雖然本研究中數字化印模組的鄰接更合適，但由于花了大量時間進行功能運動中的咬合調整，集中數字化印模組和傳統印模組的戴牙時間差異無統計學意義。

全冠修復制取數字化印模的難點在于肩臺及邊緣線的掃描，口內唾液、血液、排齦線、反光等因素都可能影響數字化印模在該處的制取，進而影響牙冠邊緣的密合性，因此邊緣密合度也是評價修復體質量的重要指標。以往研究[12]評價邊緣密合度一般都是隊列研究或隨機對照研究。本橫斷面研究按照臨床診療常規以探針檢查修復體邊緣，均達到了臨床的要求。

修復的最終目的是得到一個合適的修復體，決定修復體是否合適的因素包括印模和模型是否精確及技師的設計和制作[1]。目前多數綜合醫院的修復科在印模制取后所有的工作都交給加工廠去完成，傳統印模流程在醫生制取聚醚橡膠印模后就送到加工廠灌模、制作代型、加工，而數字化印模流程在制取數字化印模后也傳給加工廠打印代型，技師在軟件輔助下設計修復體、加工。除了印模制取外，所有的流程都在加工廠進行，因此印模之外的混雜因素難以控制，也難以比較。而本研究所有的加工都在同一加工廠完成，比較的是2 種不同臨床流程的最終結果，以判斷臨床流程的改進是否有利，因此也就沒有對流程過程中每一步的混雜因素對最終結果的影響逐一比較分析，這有待進一步探索。

隨著數字化印模技術的發展，口內掃描儀的尺寸越來越小，軟件也不斷在改進。本研究結果顯示在確保印模準確性的同時，集中數字化印模技術所需的椅旁時間較傳統印模更短，這在提高醫生臨床工作效率的同時，也沒有增加印模制取的時間。同時由于口內掃描儀尺寸的減小，印模制取的時間也更短，沒有傳統印模材料、托盤等引起的不適，提高了患者的舒適度，與傳統取印模過程相比，患者較少有惡心或呼吸困難等不適，非常有利于咽反射敏感和唾液分泌較多的患者，這些優點有利于數字化印模技術的廣泛應用。

以往研究[2]曾采用視覺模擬評分法（visual analoguescale，VAS） 評價數字化印模與傳統印模患者感受的差異。本研究沒有采用該方法的原因是：可能由于患者年齡、性別、文化程度、思維方式等差異大，前期研究發現有評分不準確的情況，不如操作者直接觀察并結合患者向操作者直接反饋的記錄結果更真實。

本研究選擇后牙單冠修復的患者為觀察對象，是因為這類患者人數眾多，是修復患者中占比最多的一類情況。臨床中前牙單冠固定修復、貼面修復及種植修復的患者，也完全采用了集中數字化口掃制取印模，目前效果滿意。而有研究表明，對于多單位修復，掃描范圍越大，誤差越大[1，13]，原因可能是多單位掃描時誤差會累積[14-16]。參考已有研究[17]成果及筆者的經驗，目前對于3 單位固定橋或活動義齒修復、多單位單冠修復均采用集中數字化印模，而4 單位以上固定橋修復或活動義齒修復仍然多采用傳統印模技術，但隨著數字化印模技術的發展，其應用范圍必將越來越廣泛。

有學者[2]認為，在單顆后牙的全冠修復中僅應制取目標修復區域周圍小范圍的數字化印模，以避免口掃數據拼接時的形變，提高精度，還能進一步減少椅旁掃描的時間；也有研究[12]認為部分區域印模與全牙列印模同樣可靠。本研究制取全牙列印模而沒有制取單顆牙印模的原因是：在技師完成修復后，需要在打印的全牙列模型上試戴修復體，以確保接觸區合適，并確認牙尖交錯位咬合合適，部分牙列模型在模型上確認咬合有時難度較大。

隨著集中數字化印模流程中負責口掃的技師技術越來越熟練，以往印模制取中大量唾液及患者咽反射等導致的誤差、石膏膨脹誤差以及鋸代型和試戴中石膏磨損的誤差等都通過臨床流程的改進得以消除，目前完成的修復體在牙尖交錯位都極為合適，在與加工廠反復溝通后加工廠設置了接觸區合適的參數，接觸點的調整量非常小，由于打印模型與口內情況非常吻合，如果偏緊也可以先在模型上調整，而不像傳統印模必須在口內調整，大大降低了口內操作的難度，提高了臨床效率。

需要特別指出的是：如果采取集中數字化印模流程，對制取印模的技師技術要求較高。在本研究中最終完成的修復體仍有部分在模型上接觸過緊或過高，緣于有部分技師為預防出現因誤差造成的鄰面接觸過松、咬合過低需要再加瓷或返工，而將修復體做緊或做高。所以要與加工廠多溝通確定加工的參數，同時也要提高技師或醫生印模制取水平。

本研究結果表明：對單顆后牙二氧化鋯全冠修復的患者，通過集中數字化印模可以提高臨床效率。同時印模制取的時間更短，患者感覺更舒適，也保證了修復體的質量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（本文編輯 杜冰）

[基金項目] 深圳市醫療衛生三名工程（北京大學口腔醫院俞光巖教授團隊）（SZSM202111012）；廣東省高水平臨床重點專科（深圳市配套建設經費）（SZGSP008）；深圳大學教學改革與研究項目（JG2021169）；北京大學深圳醫院教育教學研究基金（JX202004）