舒蘭教授基于“平衡臟腑、內外合治”思想論治性早熟

〔摘要〕 性早熟是兒童常見的內分泌疾病之一，也是嚴重阻礙兒童健康成長及心理健康的疾病之一。目前，西醫治療本病使用促性腺激素釋放激素類似物，但臨床實際運用該類藥物時有明顯的局限性。國家級名中醫舒蘭教授認為，性早熟的基本病機為腎之陰陽失衡，“天癸”早至，并提出引起腎之陰陽失衡的原因不局限于腎臟本身，而在于臟腑之間生理功能聯系失衡，以平衡臟腑功能、內外合治為基本治療原則。內治以平衡臟腑為法，常用龍膽瀉肝湯合知柏地黃湯、柴胡疏肝散合二陳湯、二陳湯合二至丸、黃連阿膠湯合兩地湯等加減治療;外治以消腫通絡為法，常用玄明粉外敷或自制早熟貼治療，并強調臨證時需注重宣教開導、身心兼治?；凇捌胶馀K腑、內外合治”的思想為性早熟提供新的診療思路，并附臨床驗案一則。

〔關鍵詞〕 性早熟;平衡臟腑;內外合治;舒蘭;乳癘;肝郁化火、腎陰不足證

〔中圖分類號〕R272" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.01.027

Treating precocious puberty based on the idea of \"balancing the internal organs， combining internal and external treatment\" by Professor SHU Lan

TAO Hong， SHU Lan*

The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 41007， China

〔Abstract〕 Precocious puberty is one of the common endocrine diseases in children， and one of the diseases that seriously impede children's healthy growth and mental health. Currently， Western medicine treats it with gonadotropin-releasing hormone analogs， but there are obvious limitations to the actual clinical use of such drugs. SHU Lan， the national famous Chinese medicine practitioner， believes that the basic pathogenesis of precocious puberty is the imbalance of yin and yang of the kidney and the early arrival of Tian Gui. It is important to emphasize that the cause of the imbalance of yin and yang of the kidney is not confined to the kidneys themselves， but rather an imbalance in the physiological function of the internal organs. She also proposes balancing the internal organs and combining internal and external treatment as the main rule of treatment. The internal treatment is based on balancing the internal organs. Longdan Xiegan Decoction combined with Zhibai Dihuang Decoction， Chaihu Shugan Powder combined with Erchen Decoction， Erchen Decoction combined with Erzhi Pill， and Huanglian Ejiao Decoction combined with Liangdi Decoction， etc. are often modified for treatment. The external treatment is based on reducing swelling and unblocking collaterals. Xuanming Powder or homemade Precocious Patch are often used for external application. It is emphasized that it is necessary to pay attention to education and enlightenment， and to treat both body and mind in clinical practice. Based on the idea of \"balancing the internal organs， combining internal and external treatment\"， this study provides a new diagnosis and treatment concept for precocious puberty， along with a verified medical record.

〔Keywords〕 precocious puberty; balancing internal organs; internal and external treatment; SHU Lan; breast plague; liver qi stagnation transforming into fire and kidney yin deficiency pattern

性早熟目前已成為兒童常見內分泌疾病之一，臨床流行病學調查顯示，本病的發病率呈現逐年增加的趨勢，且已成為嚴重阻礙兒童健康成長及心理健康的疾病之一[1-2]。性早熟是指兒童在特定年齡界限之前出現青春期發育征象，具體而言是指女童7.5歲前出現乳房發育或10歲前出現月經初潮，男童9歲前出現睪丸發育。性早熟對于兒童的危害主要表現為兩個方面：短期可能會對兒童的體格生長及心理健康產生不良影響，如出現害羞、自卑、社交退縮、恐懼等;遠期則可能會危害成年期生殖健康，是乳腺癌及代謝性疾病等發病的高危因素[3]。

目前，促性腺激素釋放激素類似物是治療特發性中樞性性早熟快速進展型的一線藥物，該類藥物能明顯抑制或延緩性發育（阻止女性月經來潮）、抑制骨骼成熟、促進身高增長。但性早熟分為中樞性性早熟、外周性性早熟和部分性性早熟（不完全性性早熟）[4]。對于外周性性早熟和部分性性早熟，尤其是單純性乳房早發育的患兒，該類藥物無使用指征，且該類藥物價格相對昂貴，限制了臨床的廣泛使用。中醫通過辨證論治治療性早熟，已經被大量的臨床實踐和臨床醫學試驗證實有效[5]。眾醫家圍繞“天癸早至”這一核心病機，或從肝腎論治[6]，或從脾腎論治[7]，或采用和穩理論辨治[8]，或采用相火理論辨治[9]，均取得滿意的臨床療效。

舒蘭教授系第七批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，在近40年防治兒童疾病的臨床實踐中，逐漸形成運用“平衡臟腑”思想辨治兒童心肝系、腎系疾病的學術思想[10]。對于性早熟的辨治，舒蘭教授認為肝、脾、腎三臟是主要病變部位，但不可拘泥于肝、脾、腎本身，五臟本為一個整體，應注重臟腑的關聯[11]。臨證時注重平衡臟腑功能，采用內外合治的治療方案，常能明顯改善乳房早發育，延緩性激素分泌，且不影響患兒的最終身高?，F將舒蘭教授運用“平衡臟腑、內外合治”思想診治性早熟臨證經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫古籍中沒有記載“性早熟”這一病名，但有性早熟相關癥狀的描述，現代部分學者根據其臨床癥狀，將其歸屬于中醫學“乳癘”“月經先期”“帶下病”等范疇。本病的基本病機為腎之陰陽失衡，腎陰虧虛、相火偏旺，導致“天癸”早至[4]。舒蘭教授認為腎之陰陽平衡失調是性早熟的基本病理改變，然小兒為稚陰稚陽之體，心、肝、陽常有余，肺、脾、腎、陰常不足，五臟本為一體，因相生相克關系，在生理病理上相互影響，一臟的正常生理功能發揮需要其他四臟參與實現;同理，若一臟陰陽氣血失調，通過五臟循環的整體運轉，可累及其他四臟生理功能[12]。

“天癸”系影響人體生長、發育和生殖的一種陰精。性早熟的諸多臨床表現，如乳房增大、陰道分泌物增多、月經來潮等，中醫學認為皆是腎之陰陽失衡、腎氣提前充盛致“天癸”早至。舒蘭教授認為，腎之陰陽失衡的原因，主要在于臟腑相互關系失衡。如肝腎之間存在精血同源、藏泄互用以及陰陽相通的關系，二者同具相火、陰血互生，即肝腎同源。若相火妄動，引起“天癸”早至，與肝的疏泄及藏血功能失調密切相關;脾主運化水谷精微，化生氣血，為后天之本;腎藏先天之精，為先天之本。脾腎之間存在先后天相互資生的關系。若小兒長期營養過剩，或偏嗜膏粱厚味，后天過培先天，可致腎中精氣漸充，從而引起“天癸”早至;又肝脾生理之間的聯系主要表現為疏泄和運化相互為用、藏血與統血相互協調的關系，脾之運化與肝之疏泄密切相關，若肝氣不疏，則常見脾土有礙。舒蘭教授通過多年臨床經驗發現，部分性早熟女童常多見急躁易怒、乳房脹痛、目赤口苦、脈弦等肝失疏泄，甚至肝郁化火的癥狀。小兒脾常虛，土虛則木乘之，氣郁則痰凝，結于乳房則見乳核腫塊，下注帶脈則見分泌物增多，痰濕郁久化熱，久之可傷及腎陰。這與葉進教授認為性早熟的病位在肝、脾的觀點契合[13]。心、腎之間的生理聯系，主要表現在心腎相交、精血互生、心藏神，腦為元神之府。心主血，腎藏精，精血之間相互資生。小兒心神發育尚未成熟，若外邪侵襲，致心主血脈功能失職，通過沖任二脈，進而影響精血輸布功能，精血過早滿溢胞宮，則致月經初潮提前，精血壅滯乳房則致乳房過早發育[14]。

2 辨證論治

2.1" 內治之法，平衡臟腑

《素問·陰陽別論篇》曰：“謹熟陰陽，無與眾謀?！薄端貑枴と烤藕蛘撈吩唬骸盁o問其病，以平為期。”平，即平和、平調?！耙云綖槠凇敝冈\治疾病的基本治則要注意調平陰陽，從而達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態。舒蘭教授依據小兒“三有余、四不足”“易虛易實、易寒易熱”等生理病理特點，結合近40年臨床實踐提出，診治兒童性早熟時，需立足于各臟腑的生理特點，通過平衡臟腑（主要是平調肝腎、肝脾、脾腎、心腎），恢復臟腑正常生理功能，從而使機體達到“以平為期”的狀態。

2.1.1" 平調肝腎" 肝常有余、腎常不足是小兒肝腎的生理特點。若患兒平素進食太多血肉有情等滋補之品或含激素的食物，或誤服某些藥物，這類物質多易耗傷陰精，進而耗損腎之“稚陰”;又面臨基礎教育學習階段，兒童學習壓力大，若家長督促過度，可致患兒肝郁化火或肝經濕熱，此時易導致水不涵木，加之腎精虧虛，腎陰不足，相火妄動，沖任失調，可致天癸早至?；純撼１憩F為煩躁、乳房脹痛，或帶下量多色黃，舌質紅，苔薄黃或黃膩。針對此類病情，舒蘭教授指出，病機乃肝火旺盛、腎陰虧虛，證屬水不涵木、肝腎陰虛，病位在肝、腎，以平調肝腎為法，肝火宜瀉、腎陰宜養，治以清瀉肝火、滋腎養陰，旨在恢復肝、腎的正常生理功能，乃是平調肝腎之法，臨證時常用龍膽瀉肝湯合知柏地黃湯加減。常用龍膽、黃芩、梔子清利肝經濕熱，牡丹皮、知母、黃柏清泄相火，車前子、澤瀉導濕熱下行，生地黃、當歸滋陰養血，山茱萸、山藥補養肝腎，茯苓健脾滲濕，甘草調和諸藥。

2.1.2" 平調肝脾" 隨著社會不斷進步，家長的文化程度普遍提高，對孩子的發育狀況尤為關注，臨床上大多孩子在第二性征的初始階段，如女童乳房隆起伴乳核，或自覺脹痛、觸痛不適，或帶下分泌物增多;男童出現喉結突顯，睪丸容積增大時就能發現并及時就診而非等到女童月經來潮或男童遺精時方來就診。舒蘭教授在臨床上觀察發現，以乳房隆起為主要癥狀來就診的女童，部分常伴有情緒障礙、體胖、肢體沉重、嗜食肥甘厚味、夜寐不安等癥狀。生理情況下小兒機體維持“脾常不足”“肝常有余”的動態平衡[15]，但小兒乃“稚陰稚陽”之體，若遇外界環境不良因素的刺激常易影響其臟腑，導致肝脾功能失調[16]。此時肝氣宜疏、脾氣宜運，舒蘭教授認為健脾化痰、疏肝理氣即為平調肝脾之法，常選用柴胡疏肝散合二陳湯加減。常用柴胡、香附疏肝理氣，川芎行氣活血，陳皮理氣行滯，芍藥、甘草養血柔肝，茯苓滲濕健脾，法半夏燥濕化痰。

2.1.3" 平調脾腎" 小兒“脾常不足、腎常虛”，若飲食不節，嗜食膏粱厚味，損傷脾胃，水濕運化失常，凝聚而為痰濕，凝聚于乳房則生痰核，流注帶下則見分泌物增多，此類小兒多見于肥胖兒童。脾主運化水谷精微，水谷精微盛則轉輸于腎充盈腎氣腎精，腎精提前充盈，則“天癸”早至。此時脾濕需化，腎陰宜養，舒蘭教授認為健脾化痰、滋腎養陰即為平調脾腎之法。這與趙鋆教授以理脾調腎法論治兒童青春發育提前的觀點大致相似[7]，常選用二陳湯合二至丸加減。常用法半夏燥濕化痰，橘紅理氣行滯，茯苓滲濕健脾，女貞子、墨旱蓮滋補肝腎之陰，甘草調和諸藥。

2.1.4" 平調心腎" 小兒心氣未充、心神怯弱，心主血脈、主神明。若遇外邪侵犯，常易致心主血的功能失常;加之小兒心常有余、腎常虛，心腎相交、精血互生，心主血脈的功能失常，可引起腎藏精的功能失常。臨床上部分患兒常見面紅神煩、失眠多夢、盜汗、口燥咽干、腰膝酸軟，男童性沖動，遺精頻頻;女童乳房脹痛，帶下量多，外陰增大，經血來潮，舌紅少津，苔黃，脈弦細數。舒蘭教授認為，屬心腎失交，心火宜瀉，腎水宜養，治宜以平調心腎為法，瀉心火、助腎水即為平調心腎之法，遵國醫大師周仲瑛教授以交通心腎、寧心生精之法治療性早熟的觀點[9]，舒蘭教授常用黃連阿膠湯合兩地湯加減。常用黃連、黃芩清瀉心火，阿膠滋養腎陰，芍藥、甘草養肝陰，生地黃、地骨皮、玄參清肝腎虛熱。

2.2" 外治之法，消腫通絡

《理瀹駢文·略言》載：“外治之理，即內治之理;外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳。”舒蘭教授臨證時常強調，對于單純性乳房早發育的女童，在采用內服湯劑的同時，配合中醫外治，能使乳房腫脹迅速消退。玄明粉是由芒硝經過風化脫去結晶水而成的白色粉末，具有通經散結、清熱祛濕、活血化瘀的功效[17]?，F代藥理學研究顯示，玄明粉有加快局部血流，改善微循環，預防血管硬化、狹窄的藥理效果[18]。對于初發病例或病程較短但臨床表現為乳房脹痛明顯者，舒蘭教授常囑咐家長取玄明粉適量，加少許溫水調成糊狀，均勻放置在消毒紗布上，睡前外敷于患兒乳房硬腫處，促進患兒乳房硬結消散。而對于病程較長，辨證屬肝腎陰虛火旺兼有痰濕的患兒，舒蘭教授常采用自制的早熟貼（藥物組成：生地黃、知母、黃柏、夏枯草、郁金、浙貝母等），囑睡前給患兒敷乳根、涌泉、三陰交、太沖等穴，發揮消腫散結、通絡化痰等功效。

2.3" 宣教開導，身心兼治

流行病學臨床研究顯示，兒童若發育過早，常易引起較多的功能性表現（如胃痛、頭痛等），并伴有自卑、焦慮、抑郁等心理行為問題，女童甚至可出現酗酒、肥胖、性行為等[19]。舒蘭教授在臨床診治性早熟女童時注重對患兒運動、飲食、心理的調護，與熊磊教授的觀點一致[20]，提倡采用宣教開導、身心兼治的調護模式。舒蘭教授強調要重視對患兒進行心理疏導，引導其接觸適合兒童心理發育、有益身心健康的書籍、音頻、視頻等，避免視覺刺激，讓患兒科學地認識性發育，緩解恐懼。而對于家長，亦需加強對其宣教性發育常識的普及，囑咐家屬應在醫生的指導下，制訂葷素搭配、營養均衡的食譜，監督患兒食用新鮮、當季的蔬菜瓜果，不食或減少油炸、高糖高熱量、人工合成食品等食物的攝入，合理安排學習時間，讓患兒養成規律起居的生活習慣，進行適度的運動。

3 驗案舉隅

張某，女，7歲6個月。初診：2023年9月10日。主訴：發現右側乳房硬結3個月余。病史：患兒家長3個月余前發現患兒右側乳房有硬結，無觸痛，3個月內患兒體重增長2.5 kg?，F癥見：患兒雙側乳房隆起，右側乳房有硬結，無疼痛，陰道少許分泌物，自覺煩熱，納可，晨起有口臭，夜寐欠佳，脾氣急躁，二便調。舌紅，苔薄黃稍膩，脈弦數。體格檢查：身高128.6 cm，體重28.15 kg，咽部稍紅，雙乳發育Tanner B2期，右側乳房可觸及硬結，稍脹痛。完善理化檢查：骨齡9.0歲。婦科彩超：幼女子宮聲像，子宮大小為17 mm×13 mm×9 mm，右側卵巢大小為22 mm×13 mm×9 mm，內可見多個小卵泡，較大直徑5.4 mm，左側卵巢大小為19 mm×18 mm×8 mm，內可見多個小卵泡，較大直徑4.8 mm。西醫診斷：性早熟。中醫診斷：乳癘（肝郁化火、腎陰不足證）。治法：清瀉肝火，滋養腎陰。方選知柏地黃丸合龍膽瀉肝湯加減。鹽知母5 g，黃柏5 g，生地黃5 g，山茱萸5 g，山藥10 g，牡丹皮6 g，茯苓6 g，浙貝母6 g，甘草3 g，蜜遠志5 g，醋柴胡6 g，龍膽5 g，夏枯草10 g。15劑，水煎煮，分兩次溫服。

二診：2023年9月26日。家屬述患兒雙乳、右側乳房硬結較前稍縮小，無明顯觸痛，納寐安，二便調。舌紅，苔薄黃，脈弦數。上方去蜜遠志，繼服21劑，煎服法同前。

三診：2023年10月18日。家屬訴患兒雙乳及右側乳房硬結較二診時無明顯變化，近一周來患兒易發怒、偶咳嗽、咳痰，無發熱等不適。舌紅，苔黃膩，脈弦。治法：清利濕熱，行氣散結。方用龍膽瀉肝湯加減。炒梔子5 g，黃芩5 g，北柴胡6 g，鹽車前子10 g，鹽澤瀉6 g，當歸5 g，生地黃6 g，甘草3 g，枇杷葉6 g，浙貝母6 g，夏枯草10 g，龍膽5 g，郁金5 g。15劑，煎服法同前。外用玄明粉10 g，加少許溫水調成糊狀，均勻放置消毒紗布上，睡前外敷于乳房硬結處。

四診：2023年11月5日。服上藥后，家屬訴患兒雙乳稍有回縮，右側乳房硬結較前縮小，無觸痛，無明顯咳嗽咳痰。舌紅，苔薄黃膩，脈弦。上方去黃芩、枇杷葉，加鹽知母5 g、黃柏5 g、海藻6 g、昆布6 g。21劑，煎服法同前。繼續外敷玄明粉，法同前。

五診：2023年11月28日。家屬訴患兒雙乳明顯回縮，右乳硬結基本消退，晨起口氣重，小便黃，納稍差。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。上方去龍膽，加茵陳5 g、炒蒼術5 g。21劑，煎服法同前。

隨訪2個月，家長反饋乳房未見增大。

按：本例患兒以雙乳發育為主癥，婦科彩超顯示幼女子宮聲像，并可見多個直徑gt;4 mm的發育卵泡，骨齡超前，考慮診斷為性早熟?；純弘p乳發育、自覺煩熱、脾氣急躁、夜寐欠佳、晨起有口臭，舌紅，苔薄黃稍膩，脈弦數。辨證為肝郁化火、腎陰不足證，治以清瀉肝火、滋養腎陰，方用知柏地黃湯合龍膽瀉肝湯加減。方中鹽知母、黃柏、生地黃、牡丹皮均入腎經，具有清相火虛熱之功;且鹽知母、生地黃兼可養陰，以補燥熱所傷之津;山茱萸味酸，性澀、微溫，入肝腎，《本草經疏·卷十三》論其“溫能通行、辛能走散、酸能入肝而斂虛熱”，具有補益肝腎、清虛熱之功;山藥甘平入腎經，善于補腎澀精，精足則陰強;茯苓味甘、淡、平，入心、腎、脾，既能滲利虛熱，又可健脾寧心安神，與遠志合用以安夜寐;醋柴胡可除虛勞煩熱，龍膽善治肝膽郁火;夏枯草長于疏通結氣，浙貝母化痰開郁散結，合而用之可疏散肝火、消散硬結;甘草調和諸藥。二診時患兒乳房稍有縮減，去蜜遠志。三診，患兒出現易怒、咳嗽等癥，舌紅、苔黃膩、脈弦數，故辨為肝經濕熱證，治療以清利濕熱、行氣散結為主，方用龍膽瀉肝湯加減。方中炒梔子、北柴胡、黃芩、龍膽瀉肝火除濕熱;郁金苦寒解郁散結;鹽車前子、鹽澤瀉滲利濕熱，導濕熱從水道而去;當歸、生地黃滋養陰血以養肝體;浙貝母、夏枯草消散乳核;枇杷葉長于清肺化痰以止咳平喘;甘草調和諸藥?？紤]患兒乳房硬結消散效果不明顯，加用玄明粉外用，旨在加強消腫通絡散結之功。四診時咳嗽已平，減黃芩、枇杷葉，加鹽知母、黃柏清熱養陰，加海藻、昆布增強軟堅散結之功。五診時患兒雙乳回縮、乳房硬結消失，但口氣重、納欠佳，故減龍膽，加茵陳、蒼術以健脾燥濕。本案全程緊扣“肝郁化火、腎陰不足”這一核心病機，以清瀉肝火、滋養腎陰為治則，獲得良效。

4 結語

臨床研究顯示，誘發本病的危險因素有居住區域為城市、父母關系不和諧、母親初潮年齡小、兒童觀閱言情類小說及影視較多等因素，誘因的多樣性常導致臨床診治相對比較棘手[21]。西醫診治本病強調根據不同的病因，以病因治療為主，結合心理干預的治療方案，對于有原發疾病引起的性早熟和快速進展型中樞性性早熟臨床療效顯著。舒蘭教授運用中醫整體思維方法，注重五臟一體觀，強調臟腑功能失衡是導致腎之陰陽失衡的關鍵因素，臨證時多采用內外合治的治療方案，既注重以平衡臟腑為原則的內治，又注重以消腫通絡為原則的外治，同時注重身心兼治。舒蘭教授基于“平衡臟腑、內外合治”思想論治性早熟的治療方案，值得進一步深入挖掘研究。

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〔收稿日期〕2024-09-09

〔基金項目〕國家中醫藥管理局第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作項目（國中醫藥人教函〔2022〕76 號）;湖南省中醫藥科研項目（B2024063）。

〔通信作者〕* 舒" 蘭，女，碩士，教授，主任醫師，E-mail：shulan63@163.com。