經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響

摘要：目的 探討經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激（taVNS）對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響。方法 選取擇期行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者96例，按隨機數(shù)字表法分為taVNS組（T組）和假刺激組（F組）各48例。2組均采用常規(guī)全身麻醉方案，T組于術(shù)前及麻醉恢復(fù)室各接受1次taVNS，每次刺激30 min，而F組各接受假刺激30 min。記錄術(shù)后排氣、排便恢復(fù)時間，術(shù)后第1、2、3天的進食-惡心-嘔吐-查體-癥狀持續(xù)時間評分（I-FEED），術(shù)后3 d的胃腸道癥狀評定量表（GSRS）。記錄術(shù)后第1、2天的疼痛數(shù)字評分（NRS），術(shù)后補救鎮(zhèn)痛情況，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況和術(shù)后住院時間。結(jié)果 與F組相比，T組術(shù)后首次排氣、排便時間明顯縮短，術(shù)后第1、2、3天的I-FEED評分和術(shù)后3 d的GSRS評分明顯降低，術(shù)后胃腸道不耐受和術(shù)后胃腸功能障礙患者比例降低（P＜0.05）；術(shù)后第1、2天的NRS降低，術(shù)后惡心發(fā)生率降低（P＜0.05）。2組患者術(shù)后補救鎮(zhèn)痛情況、術(shù)后嘔吐、頭暈、心動過緩、低血壓發(fā)生率和術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 taVNS能改善腹腔鏡全子宮切除患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，減輕術(shù)后惡心，緩解術(shù)后疼痛。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激；迷走神經(jīng)刺激術(shù)；腹腔鏡檢查；婦科手術(shù)；術(shù)后胃腸功能

中圖分類號：R614 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20242049

Abstract： Objective To explore the effect of transcutaneous auricular vagus nerve stimulation （taVNS） on postoperative recovery of gastrointestinal function in gynecological laparoscopic surgery patients. Methods Ninety-six patients who underwent elective laparoscopic total hysterectomy were selected. According to the random number table method， patients were divided into the taVNS group （group T） and the sham stimulation group （group F） with 48 patients in each group. The conventional general anesthesia method was used in both groups. The group T received taVNS once before surgery and once in the anaesthesia recovery room with 30 min per stimulation， while the group F was given sham stimulation for 30 min each. Postoperative recovery time of anal gas and defecation， the I-FEED scores on the 1st， 2nd and 3rd postoperative days， the GSRS score on the 3rd postoperative day were recorded. The NRS scores on the 1st and 2nd postoperative days， postoperative remedial analgesia， occurrence of postoperative adverse effects and duration of postoperative hospitalization were recorded. Results Compared with the group F， the time to first postoperative anal exhaust and defecation was significantly shorter in the group T. The I-FEED scores on the 1st， 2nd and 3rd postoperative days， and the GSRS score on 3rd postoperative day were significantly decreased in the group T. The proportion of patients with postoperative gastrointestinal intolerance and postoperative gastrointestinal dysfunction were reduced in the group T （P＜0.05）. NRS scores at postoperative days 1， and 2 were decreased and the incidence of postoperative nausea was lower （P＜0.05）. There were no significant differences in postoperative remedial analgesia， the occurrence of postoperative vomiting， dizziness， bradycardia and hypotension， and duration of postoperative hospitalization in the two groups of patients （P＞0.05）. Conclusion taVNS can improve the recovery of postoperative gastrointestinal function， reduce postoperative nausea and alleviate postoperative pain in laparoscopic total hysterectomy patients.

Key words：transcutaneous electric nerve stimulation; vagus nerve stimulation; laparoscopy; gynecological surgery; postoperative gastrointestinal function

腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為當前婦科疾病治療的常用手術(shù)方式。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其對胃腸功能的影響已經(jīng)減小了許多，但仍有患者術(shù)后存在不同程度的胃腸功能延遲恢復(fù)，影響早期康復(fù)［1］。術(shù)后胃腸功能障礙（POGD）是一種繼發(fā)于手術(shù)的急性胃腸道功能異常，臨床上可表現(xiàn)為術(shù)后不耐受進食、惡心、嘔吐、排氣排便延遲等，在各類手術(shù)后發(fā)生率較高，胃腸道手術(shù)后常見，其次為婦科手術(shù)［2］。據(jù)報道，5%～25%的婦科手術(shù)患者存在POGD，導(dǎo)致患者住院時間延長，經(jīng)濟負擔加重［3］。經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激（taVNS）是一種安全、無創(chuàng)性的神經(jīng)調(diào)控療法。研究表明，taVNS可以調(diào)節(jié)胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)，增強胃腸道動力［4-5］。另有研究表明，taVNS可以減輕腸道操作引起的炎癥反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后腸梗阻［6］。本研究采用耳甲迷走神經(jīng)刺激器對擇期全麻下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者進行干預(yù)，探討其對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2023年12月—2024年4月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院手術(shù)室行擇期全麻下腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者96例。納入標準：年齡25～65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：存在taVNS禁忌證（安裝有心臟起搏器或自動植入式心臟除顫器等）；術(shù)前竇性心動過緩（心率＜60次/min）；存在氣道高反應(yīng)性（哮喘、慢性阻塞性通氣功能障礙）；刺激部位皮膚存在損傷；長期使用阿片類藥物治療；胃腸道疾病史（克羅恩病、潰瘍性腸道疾病等）；有嚴重心血管、肝腎功能疾病；有精神疾病或神經(jīng)疾病，無法配合研究；有聽覺、語言障礙。剔除標準：要求中途退出或跟蹤隨訪失敗；術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；不服從試驗的安排或約定。本研究獲南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（KY-2023-174-02），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后面罩吸氧，開放外周靜脈，心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為taVNS組（T組）和假刺激組（F組），每組48例。2組均采用耳甲迷走神經(jīng)刺激器（生產(chǎn)批號：50102203，常州瑞神安醫(yī)療器械有限公司）進行干預(yù)操作，干預(yù)實施期間觀察刺激器的連接狀態(tài)，保持其在較強的程度。T組術(shù)前行taVNS，將帶有電極觸點的耳塞塞入左耳，且電極觸點緊密貼近耳甲艇，參數(shù)設(shè)置為頻率25 Hz，脈寬300 μs，開60 s關(guān)10 s，振幅調(diào)整至受試者無疼痛可耐受的最大量，干預(yù)時長30 min。刺激前告知所有受試者可能會或可能不會在刺激過程中有任何感覺。而F組在以同樣方式佩戴耳甲迷走神經(jīng)刺激器后給予假刺激，開啟刺激器，再關(guān)閉，并調(diào)整強度按鈕。在每次調(diào)整后詢問受試者是否感受到刺激，3次調(diào)整后，告知受試者“目標刺激已達到”，給予假刺激30 min。手術(shù)結(jié)束患者帶管轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，入恢復(fù)室后，連接心電監(jiān)護儀，并進行第2次干預(yù)，干預(yù)措施同前，時長30 min。

2組均采用常規(guī)全身麻醉方案。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg，待患者意識消失，肌松滿意后進行氣管插管，連接麻醉機行容量控制模式的機械通氣，參數(shù)設(shè)置為潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～18次/min，PETCO2維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手術(shù)切皮前給予地塞米松5 mg預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉，靜脈泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.05～0.15 μg·kg-1·min-1，羅庫溴銨30～50 mg/h，吸入七氟烷濃度1.0%。術(shù)中氣腹壓力設(shè)定在14 mmHg。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激、血壓和心率的波動，實時調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷的劑量，使腦電雙頻指數(shù)在40～60。術(shù)中維持平均動脈壓波動幅度小于基礎(chǔ)值的20%，心率50～100次/min。手術(shù)結(jié)束前15 min予以0.1 μg/kg舒芬太尼預(yù)防鎮(zhèn)痛。術(shù)畢安全轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，監(jiān)測血壓、心率和SpO2，用0.375%羅哌卡因20 mL行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯。待患者意識清楚、自主呼吸平穩(wěn)后拔除氣管導(dǎo)管，達出室標準時轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后當患者疼痛數(shù)字評分（NRS）＞3分或要求使用鎮(zhèn)痛藥物時，予以靜脈注射50 mg氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛。當患者嘔吐＞2次或要求使用止吐藥物時，予以肌內(nèi)注射10 mg甲氧氯普胺補救止吐。所有患者術(shù)后第1天開始進行下床活動。

1.3 觀察指標 記錄患者的年齡、身高、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、腹部手術(shù)史、手術(shù)時間、舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼和原發(fā)病。主要結(jié)局指標：術(shù)后首次排氣時間。次要結(jié)局指標：（1）術(shù)后首次排便時間。（2）術(shù)后第1、2、3天的進食-惡心-嘔吐-查體-癥狀持續(xù)時間評分（I-FEED），2018年美國加速康復(fù)與圍手術(shù)期質(zhì)量改進學(xué)會聯(lián)合共識推薦此評分系統(tǒng)是用于診斷POGD，主要根據(jù)進食、惡心、嘔吐、腹脹、持續(xù)時間5項指標來評分，每項癥狀根據(jù)嚴重程度評分為0、1或3分，持續(xù)時間評分為0～2分，總分14分，可進一步分為3個等級，0～2分為正常，3～5分為術(shù)后胃腸道不耐受（POGI），≥6分為POGD［7］。（3）術(shù)后3 d的胃腸道癥狀評定量表（GSRS）。" （4）術(shù)后第1、2天的NRS和術(shù)后補救鎮(zhèn)痛。（5）術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、心動過緩、低血壓的發(fā)生情況。（6）術(shù)后住院時長。

1.4 樣本量估算及統(tǒng)計學(xué)方法 采用PASS 15.0軟件估算樣本量，根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果，試驗組術(shù)后首次排氣時間為（23.2±6.7）h，對照組為（27.7±7.8）h。按照80%的檢驗效能和5%的檢驗水準，并考慮10%的脫落率，最終擬納入96例患者。

采用SPSS 27.0軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料用[[x] ±s

]表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；等級資料用例（%）表示，采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者年齡、身高、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、腹部手術(shù)史、手術(shù)時間、舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼和原發(fā)病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

胃腸功能障礙是手術(shù)后短暫性胃腸功能損害帶來的一系列癥狀和體征的統(tǒng)稱，嚴重者將增加腸源性感染、粘連性腸梗阻等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險。腹腔鏡全子宮切除手術(shù)由于麻醉藥物、手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中胃腸牽拉和氣腹等因素，容易發(fā)生POGD［8］。近年來，加速康復(fù)外科（ERAS）理念的出現(xiàn)和應(yīng)用在一定程度上改善了患者術(shù)后胃腸功能狀態(tài)，但臨床上仍缺乏有效的防治方法［9］。迷走神經(jīng)刺激是一種被稱為生物電子藥的新型疾病治療方法［10］，既往多用于治療難治性癲癇、抑郁癥等［11-12］。隨著迷走神經(jīng)刺激研究的深入，其對胃腸道的調(diào)控作用被發(fā)現(xiàn)，進而逐漸應(yīng)用于胃腸道疾病的治療［13］。有研究顯示，侵入性迷走神經(jīng)刺激在腸道操作的小鼠模型中可以改善術(shù)后腸梗阻［14］。然而，迷走神經(jīng)刺激器的植入需要外科手術(shù)操作，增加了切口感染的風險，同時可能會導(dǎo)致多種并發(fā)癥。taVNS通過放置于耳甲處（迷走神經(jīng)耳支的主要分布部位）的裝置發(fā)出電刺激，刺激迷走神經(jīng)，投射到腦干孤束核并進行信息整合，進而激活迷走神經(jīng)傳出纖維，通過腸前神經(jīng)節(jié)調(diào)節(jié)胃、小腸和大腸等消化道器官，促進胃腸功能恢復(fù)。與有創(chuàng)迷走神經(jīng)刺激效果相似，但安全性更好。

有研究顯示，術(shù)前taVNS治療可以明顯降低結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率［15］。在本研究中，T組患者術(shù)后I-FEED評分、GSRS評分明顯低于F組，且T組POGI和POGD患者比例較F組降低，表明taVNS可以明顯改善患者術(shù)后胃腸功能狀態(tài)，其可能機制為外科手術(shù)操作興奮交感神經(jīng)，激活駐留在腸道肌層的巨噬細胞引發(fā)腸道炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致POGD的發(fā)生，而圍術(shù)期taVNS治療可通過激活孤束核和迷走神經(jīng)背核抑制腸道細胞因子表達，減少炎癥因子釋放和白細胞募集，減輕腸道炎癥，同時能夠抑制延髓前腹外側(cè)核，激活延髓尾側(cè)腹外側(cè)核，降低交感神經(jīng)張力，增加胃腸黏膜血管的血流灌注，減輕腸道水腫，最終改善術(shù)后胃腸功能［16-17］。Shi等［18］研究發(fā)現(xiàn)，taVNS可以增加便秘型腸易激綜合征患者自發(fā)排便次數(shù)，改善便秘癥狀。本研究顯示，T組患者術(shù)后首次排氣時間、排便時間較F組明顯縮短，表明taVNS可改善患者術(shù)后排氣、排便延遲恢復(fù)的情況，增強胃腸道蠕動，分析原因可能為taVNS能夠促進迷走神經(jīng)傳出纖維在與平滑肌和分泌細胞的突觸連接處釋放乙酰膽堿，調(diào)節(jié)胃腸運動和胃腸激素分泌。Hong等［19］臨床研究也顯示taVNS可提高開腹患者的胃動作電位波幅和胃泌素水平，增強胃腸蠕動。此外，本研究結(jié)果顯示，T組患者術(shù)后惡心發(fā)生率降低，而術(shù)后嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于taVNS通過調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)興奮性，影響孤束核、藍斑等核團的活動，干擾前庭信號，從而緩解和預(yù)防惡心，而嘔吐是由不同的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)所控制［20］。黃豪遜等［21］研究結(jié)果顯示，taVNS可有效降低術(shù)后惡心發(fā)生率，但無法緩解嘔吐，與本研究結(jié)果相符。

疼痛常見于婦科手術(shù)后，是影響術(shù)后康復(fù)進程的重要因素。良好的鎮(zhèn)痛可以減少手術(shù)應(yīng)激，減輕炎癥反應(yīng)，促進胃腸功能恢復(fù)，因此需要關(guān)注術(shù)后疼痛的預(yù)防和治療。taVNS通過耳甲處的皮膚將特定電流輸入人體，一方面可以通過興奮迷走神經(jīng)，促進藍斑對疼痛和傷害性感受的反饋抑制；另一方面還可以提升人體機械性和壓力性痛閾值，降低機械性誘發(fā)疼痛的敏感性［22］。最近一項系統(tǒng)綜述和Meta分析結(jié)果顯示，taVNS可有效治療術(shù)后急性疼痛和慢性疼痛［23］。在本研究中，T組患者術(shù)后第1、2天的NRS低于F組，表明taVNS可以減輕患者術(shù)后疼痛程度，對術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。

本研究存在一些局限性：（1）本研究為單中心研究，未來需大樣本量、多中心研究進一步驗證。（2）影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的因素較多，盡管本研究中相關(guān)因素組間無差異，但仍可能忽略了其他影響術(shù)后恢復(fù)的指標。（3）本研究選用25 Hz，300 μs的迷走神經(jīng)刺激參數(shù)進行干預(yù)，而不同參數(shù)的迷走神經(jīng)刺激對胃腸功能障礙的治療效果尚不明確，未來需進一步深入研究。

綜上所述，taVNS可以促進腹腔鏡全子宮切除患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，改善術(shù)后胃腸道狀態(tài)，減輕術(shù)后惡心，緩解術(shù)后疼痛，促進患者早期恢復(fù)。

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（2024-11-30收稿 2024-12-18修回）

（本文編輯 李國琪）