基于腸道菌群探討中醫藥治療腹瀉型腸易激綜合征的研究進展

摘要：腸易激綜合征（IBS）是一種以腹痛、排便異常并伴有頻率或糞便性狀改變為主要臨床癥狀的胃腸道功能紊亂疾病，以腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）最為多見。中醫藥療法通過多成分、多靶點、多途徑靶向調控腸道菌群治療IBS-D取得了良好效果。該文立足腸道菌群，從腸道菌群與IBS-D的關系、中醫對IBS-D及腸道菌群的認識、中醫藥療法對腸道菌群的作用等方面進行綜述。

關鍵詞：腸易激綜合征；腹瀉；胃腸道微生物組；中醫藥療法

中圖分類號：R574.62，R28 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20242298

Abstract： Irritable bowel syndrome （IBS） is a kind of gastrointestinal dysfunction disease" characterized by abdominal pain and abnormal defecation accompanied by changes in frequency or fecal character as the main clinical symptoms， and diarrhea-type irritable bowel syndrome （IBS-D） is the most common. It has been found that Chinese medicine therapy has achieved good results in the treatment of IBS-D through multi-component， multi-target and multi-pathway targeted regulation of intestinal flora. Therefore， based on intestinal flora， this paper reviews the relationship between intestinal flora and IBS-D， the understanding of Chinese medicine on IBS-D and intestinal flora， and the role of Chinese medicine therapy on intestinal flora.

Key words： irritable bowel syndrome; diarrhea; gastrointestinal microbiome; therapy of traditional Chinese medicine

腹瀉型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS-D）是一種常見的慢性功能性胃腸道疾病，主要表現為持續3個月及以上的反復腹痛、腹脹、腹瀉或腹部不適［1］。研究顯示，相當比例的IBS-D患者伴有社會心理障礙，如焦慮、抑郁等，對生活造成了極大困擾［2］。流行病學調查顯示，我國腸易激綜合征（IBS）發病率達2.3%～15.8%，且女性發病率明顯高于男性，其中以IBS-D最為常見［3］。目前IBS-D的發病機制尚未明確，IBS-D具有反復并難以治愈的特點。隨著對腸道微生物研究的不斷深入，越來越多的證據顯示腸道菌群與IBS-D的發生發展及治療關系密切［4］。中醫藥可以減少內臟高敏反應、改善腸道黏膜、重建腸道微生態、降低腸道炎性因子、改善胃腸動力、調節膽汁酸代謝，對IBS-D有較好療效［5］。本文梳理了近年來國內外有關中醫藥基于腸道菌群治療IBS-D的相關文獻，旨在為改善IBS-D的臨床療效提供新的思路。

1 腸道菌群與IBS-D

腸道菌群是指寄居在人體腸道內的微生物系統，是目前在人體內發現的細菌密度最高的微生物系統，寄生在腸道內的細菌數量高達到40萬億個，其基因總數約數百萬個，為人體自身基因數的150倍［6］。定居在腸道中的細菌在維持宿主和所在生態系統的健康和生理功能方面發揮著復雜但有益的作用，有益菌與致病菌之間的動態平衡對于維持腸道內微生物學穩態也至關重要。在健康個體中，最大的分類門群（約占腸道的70%）是擬桿菌門和厚壁菌門，長期飲食模式與腸道微生物類型也有一定關系［7］。

雖然IBS-D的發病機制尚不清楚，但研究表明腸道菌群與IBS-D有必然聯系，其可通過破壞腸道屏障、激活免疫反應、增加內臟敏感性等機制導致IBS-D的發生［8］。經先振等［9］選取101例IBS患者及60例健康者作為對照組，利用16srDNA實時熒光定量聚合酶鏈反應檢測2組受試者糞便樣本中的腸道菌群，結果發現IBS-D組受試者雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌數量及腸道定植抗力（B/E值）均低于對照組，腸桿菌等致病菌數量均高于對照組。馬杰等［10］研究發現IBS-D患者經過益生菌治療后的腸道菌群α多樣性指數、Chao指數、Ace指數在治療前低于治療后；治療前后腸道菌群β多樣性差異有統計學意義；治療前患者腸道菌群中以腸桿菌屬、鏈球菌、乳桿菌屬等占主要優勢；治療后以擬桿菌門、雙歧桿菌屬等占主要優勢。Meng等［11］認為正常情況下，腸道菌群能夠與宿主以及外部環境建立起動態的平衡，一旦腸道菌群失衡，就會導致宿主多種功能失調，例如炎癥和免疫功能失調、屏障功能減弱、發酵食物產生氣體及內臟敏感度增加等，從而誘發IBS-D。可見，腸道菌群失調是導致IBS-D的重要因素之一，其可以通過影響宿主的代謝、免疫及防御等功能，多環節、全過程參與IBS-D的發生發展。

2 中醫對IBS-D的認識

IBS中醫病名屬于“泄瀉”、“腹痛”、“便秘”、“腸郁”等范疇，IBS-D因腹瀉為主要癥狀故歸于中醫“泄瀉”、“腹痛”范疇。歷代醫家對“泄瀉”這一常見疾病多有記載，古代醫家認為導致泄瀉的病因雖多，但離不開外邪、飲食、情志、正虛等幾個方面。其發病機制不外乎脾虛濕盛，腸道功能失司。正如《素問，太陰陽明論》中所說：“故犯賊風虛邪者，陽受之；飲食不節，起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟。入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”。同時，又從患病的癥狀來辨析病因，如《素問·至真要大論》病機十九條中論述：“……諸厥固泄，皆屬于下；……諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。《素問-舉痛論》指出：“怒則氣逆，甚則嘔血及饗泄”。縱觀古代醫家對泄瀉病因的記載，可見IBS-D可因受風、寒、濕、熱等外邪侵襲而發病，也可因內傷飲食、素體氣虛、肝氣不疏、內生痰濁等內因而發病。在眾多病因之中，最為主要的病因是濕邪，它既是獨立的病因，同時也是其他病因作用于機體而產生的病理產物，是本病發生的重要環節。

現代醫家也對IBS-D發生的病因病機做了深入研究。幸雨等［12］發現其與體質稟賦易感、外感六淫時邪、飲食不節傷脾、臟腑功能失調等因素密不可分，并以臟腑功能失調為關鍵。楊勤教授認為IBS-D的共同病機為脾胃虛弱、運化失調、水濕不化，濕邪為泄瀉發生的關鍵因素，貫穿泄瀉的整個過程，故治療上以健脾化濕為根本，佐以清熱、行氣、芳香、疏肝、升陽、趨奉等法［13］。黃紹剛教授認為肝郁和脾虛是IBS-D發病的重要因素，而心神失調則是導致難治性IBS-D的根本原因，因此其提出了“疏肝健脾、養心安神”的治療方法［14］。薛茸丹等［15］基于腦-腸軸機制探討IBS-D的病因病機，認為邪客腸腑、傳化失司是其發病的直接原因，肝郁脾虛及脾腎陽虛導致脾失健運，水谷不化而下行腸道為瀉是本病的重要病機。韓林延等［16］認為IBS-D的基本病機為“水寒土濕木郁”，其治療上主張“扶陽抑陰”，即補脾袪濕、疏肝溫腎，兼以調和寒熱。鐘鵬等［17］基于“血活津門無擋，水出瀉止”的理論，認為IBS-D的發生多因肝郁、脾虛、陽虛、濕熱等以致淤血阻滯腸絡，出現水谷混雜，導致泄瀉的發生。史中裴等［18］基于“一氣周流”理論認為脾虛濕困，中氣失于凱旋，同時肝、肺、腎等臟腑氣機失調導致小腸泌別清濁功能失調，大腸吸收水液功能失調而發為泄瀉是IBS-D的基本病機。由此可見，各醫家認為肝郁、脾虛是本病發生發展的重要原因。

3 中醫對腸道菌群的認識

腸道菌群作為人體消化與免疫的重要組成部分，與肝郁脾虛所導致的IBS-D有著一定的聯系。中醫認為萬物皆可劃分為陰陽，所謂“陰平陽秘，陰陽乃治”，而腸道菌群亦處在一個相互依存而又相互制約的動態平衡之中，一旦有益菌與致病菌之間的平衡打破就會使腸道菌群在結構和生物學特性上發生變化，從而導致IBS-D的發生［19］。腸道菌群在日常食物的消化、吸收、分解過程中發揮著重要作用［20］。這與脾主運化、小腸秘別清濁的生理功能所契合，所以腸道菌群在中醫藏象學說中就可歸屬于中醫脾與小腸的功能范疇。研究發現，腸道菌群失調所導致的腦-腸-菌軸紊亂可出現伴隨腹瀉、腹痛及腹部不適的抑郁及焦慮癥狀［21］，這與中醫肝氣郁結所致脾失健運的肝郁脾虛型IBS-D臨床癥狀相符，所以在一定程度上，腸道菌群與肝主疏泄的生理功能有著一定的聯系［19］。腸道菌群與肝脾的生理功能有一定的重疊，同時有益菌與致病菌的動態平衡又符合中醫強調的陰陽平衡理念，所以在中醫理論的指導下調節腸道菌群紊亂可能會有更好的效果。

4 中醫藥療法對腸道菌群的作用

4.1 中藥對腸道菌群的作用

4.1.1 單味中藥及其提取物 單味中藥及其提取物可以通過調整腸道菌群比例優化腸道內環境，從而維持腸道微生物穩態。陳文華等［22］將經抗生素誘導的腸道菌群紊亂小鼠隨機分為對照組、模型組、鐵皮石斛新鮮榨汁組和鐵皮石斛高壓滅菌組，經14 d連續給藥后發現，與模型組相比，鐵皮石斛新鮮榨汁組小鼠乳酸桿菌屬、雙歧桿菌等有益菌屬豐度明顯增高，脫硫弧菌屬等有害菌群豐度明顯下降。劉亞麗等［23］發現，與使用空白溶劑灌胃的大鼠相比，予白頭翁皂苷灌胃可提高腸道艾克曼菌屬等有益菌豐度，降低脫硫弧菌屬和瘤胃菌屬等有害菌豐度。鄢偉倫等［24］發現，與白術低劑量組相比，高劑量組小鼠腸道中的雙歧桿菌、乳桿菌數量明顯增多，腸桿菌數量明顯減少。李峙玉等［25］發現給小鼠添加枸杞多糖作為膳食補充后，其腸道內的產丁酸球菌屬和毛螺菌屬的豐度明顯提升，使腸道丁酸產量升高，從而促進腸黏膜屏障的修復。Liu等［26］研究發現沙棘多糖聯合黃芪多糖給藥能夠明顯改善脂多糖誘導的腸道微生物失調，其能使乳酸桿菌、芽孢桿菌、另枝桿菌等有益菌數量較前明顯增多，克雷伯氏菌、幽門螺桿菌、腸球菌等致病菌含量下降，從而有助于改善腸道內環境，維持腸道微生物穩態。Li等［27］發現，黃芪甲苷能夠逆轉小鼠腸道微生態失衡，其中厚壁菌門、芽孢桿菌門、乳桿菌目和乳桿菌科的豐度明顯增高，擬桿菌門和擬桿菌目的豐度較前下降。此外，有研究表明茯苓多糖等中藥提取物同樣具有調節腸道菌群的作用［28］。

4.1.2 中藥復方 中藥復方同樣能夠通過調整腸道菌群結構糾正腸道菌群紊亂，促進有益菌增殖，抑制致病菌生長，從而改善IBS-D患者癥狀。姚思杰等［29］采用痛瀉要方（白芍20 g、防風10 g、陳皮15 g、白術30 g）治療116例肝郁脾虛型IBS-D患者，結果發現與對照組相比，觀察組患者腸道乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞鏈球菌較治療前均有增長，且患者腹痛、腹瀉、焦慮等臨床癥狀明顯改善，這可能與痛瀉要方改善患者腸道菌群失調、調節腦腸肽分泌、降低內臟高敏有關。許琰杰等［30］發現，與服用地衣芽孢桿菌活菌膠囊治療的西藥組相比，服用加味交泰丸（炒白芍、炒山藥各20 g，茯苓15 g，白術、陳皮、防風、五味子各10 g，炒柴胡、木香各6 g，肉豆蔻、炮姜、炙甘草各5 g，黃連、肉桂各3 g）的中藥組評分（IBS嚴重程度評分系統）更低，且與健康對照組相比，IBS-D患者的腸道菌群α多樣性降低，β多樣性差異也有統計學意義，表明加味交泰丸可能通過改變腸道菌群的結構和組成來改善患者的臨床癥狀。黃柳向等［31］以痛瀉安脾湯（黨參15 g，麩炒白術15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，陳皮10 g，白扁豆10 g，防風15 g，白芍30 g，全蝎3 g，烏藥10 g，當歸10 g，石菖蒲10 g，甘草6 g）治療IBS-D大鼠，并采用16S rRNA測序技術檢測大鼠腸道菌群水平，結果發現大鼠糞便中變形菌門、類桿菌門數量均低于模型組，厚壁菌門、放線菌門、雙歧桿菌屬數量均高于模型組。丁曉潔等［32］以烏梅丸灌胃治療IBS-D大鼠，結果發現大鼠糞便中雙歧桿菌/腸桿菌（B/E）值較其他組升高，且效果優于益生菌。劉佳星等［33］發現，與模型組相比，經四神丸（組成：補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、大棗、生姜）灌胃治療的脾腎陽虛型IBS-D大鼠糞便中變形菌門和支原體屬等致病菌明顯減少，梭菌屬、蘇黎世桿菌屬和羅姆布茨菌屬等有益菌增加，其可能是通過上調有益菌豐度，下調有害菌豐度，優化腸道菌群結構來發揮治療作用的。

4.1.3 中成藥制劑 中成藥制劑也可通過改善腸道菌群紊亂、增強黏膜屏障、降低內臟高敏來改善IBS-D患者臨床癥狀。許云姣等［34］采用四四固本顆粒治療脾腎陽虛型IBS-D大鼠，結果發現與空白組及模型組相比，四四固本顆粒高劑量組變形菌門、厚壁菌門豐度明顯下降，擬桿菌門豐度明顯升高，且四四固本顆粒中/低劑量組放線菌門等有益菌豐度明顯高于模型組，這說明四四固本顆粒能夠有效改善IBS-D大鼠腸道菌群紊亂，優化腸道菌群結構。張志亮等［35］將IBS-D患者分為對照組和治療組，對照組給予復方谷氨酰胺腸溶膠囊治療，治療組在對照組基礎之上加用補脾益腸丸治療，結果發現治療組有效率為95.83%，高于對照組的81.25%，且治療組大便頻率、性狀評分、腹痛視覺模擬評分均低于治療前，并且均低于對照組。郭靈祥等［36］將116例脾腎陽虛型IBS-D患者平均分為觀察組和對照組，對照組予以匹維溴銨片口服，觀察組在其基礎上加服參倍固腸膠囊，連續治療4周后發現觀察組糞便樣本中的乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益菌水平高于對照組，且觀察組患者糞便性狀、IBS病情嚴重程度量表（IBS-SSS）評分明顯低于對照組，腸易激綜合征生活質量（IBS-QOL）量表評分及治療腹瀉應答率高于對照組，其可能與改善IBS-D患者腸道菌群失調、升高糞便短鏈脂肪酸（SCFAs）水平、調節腦腸肽分泌和降低內臟高敏性有關。

4.2 中醫外治法對腸道菌群的影響 針灸作為中醫經典的外治法之一，對IBS-D的療效甚至優于部分西醫治療［37］。其治療IBS-D的機制可能是通過調節微生物群-腸-腦軸，改善神經內分泌功能，恢復腸黏膜屏障功能，抑制腸道低度炎癥［38］。吳帆等［39］運用標本配穴針刺法治療IBS-D焦慮模型大鼠10只（標本配穴組），主取內關、足三里、關元穴以調養心神、健運腸腑，與取天樞、足三里、上巨虛穴的常規取穴組相比，其可抑制大腸桿菌、腸球菌、擬桿菌、消化鏈球菌等致病菌增殖，提升雙歧桿菌、乳酸桿菌、芽孢桿菌等優勢菌群水平的效果更為顯著。鄭潔等［40］運用調神健脾針刺療法（取穴：太沖、三陰交、足三里、上巨虛、天樞、印堂及百會穴）聯合艾灸治療40例IBS-D患者，6周后，與對照組的40例IBS-D患者（予以匹維溴銨片口服）相比，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌、擬桿菌以及Shannon指數較治療前升高，腸桿菌、腸球菌及Simpson指數較治療前降低，且觀察組的治療總有效率為90.00%，高于對照組的72.50%。

中醫艾灸可通過刺激腧穴將治療作用沿經脈傳導至體內相應臟腑，從而發揮調整陰陽、補虛泄實的作用。有研究發現，艾灸可通過調整腸道菌群來改善大鼠免疫功能［41］。孫冉等［42］研究發現，艾灸神闕穴可使便秘患者腸道內乳酸桿菌、雙歧桿菌豐度顯著提高，腸桿菌豐度相對降低，從而抑制腸道炎癥的發生。姚雪含等［43］發現艾灸“神闕”、“中脘”、“關元”、“天樞”四個腧穴能使菌群失調小鼠結腸黏膜緊密連接蛋白、閉鎖小帶蛋白-1表達明顯升高，修復腸道屏障功能，且小鼠腸道中厚壁菌門、疣菌門豐度提高，腸道菌群多樣性增加。

穴位貼敷是以中醫經絡學為基礎，將穴位的刺激和調節作用與藥物的藥效作用相結合的一種中醫特色外治法。何婉婷［44］將脾腎陽虛型IBS-D患者分為治療組和對照組，對照組予復方嗜酸乳桿菌片治療，治療組在此基礎上增加穴位貼敷治療（選穴：氣海、足三里、腎腧、脾腧、大腸腧），經過4周連續治療后，治療組患者腸道糞鏈球群、雙歧桿菌等有益菌數量較前明顯提升，且治療組在臨床總有效率、中醫癥狀總積分及IBS-SSS積分的改善方面均優于對照組。蘇冬梅等［45］將陽虛型IBS-D患者分為治療組和對照組，對照組予雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊口服治療，治療組予熱奄包熱敷神闕穴治療，結果發現治療組在雙歧桿菌增長、糞便桿菌比例提高及IBS-SSS總積分改善等方面均優于對照組。徐瑾等［46］研究發現，在逍遙散加減聯合馬來酸曲美布汀膠囊的基礎上結合耳穴壓豆療法，能更有效地改善IBS-D患者的臨床癥狀，調節腸道菌群結構，恢復腸道運動功能，提高治療總體有效率。

5 小結及展望

目前研究發現IBS-D的發病機制可能與腸道菌群紊亂導致患者腸道屏障功能減弱、腸道低度炎癥、免疫功能失調以及腦-腸軸互動異常有關。中醫藥憑借“整體觀念”、“辨證論治”的獨特優勢，運用單味中藥及其活性成分、中藥復方、中成藥制劑及中醫特色外治法等治療手段，通過多組分、多靶點、多途徑靶向腸道菌群治療IBS-D，在臨床上取得了優于西醫治療的良好效果。然而，目前研究僅局限于中醫藥治療前后腸道菌群種類、數量的變化，而關于中藥中的具體何種成分通過何種機制靶向具體菌落的研究仍不清楚，值得臨床醫生進一步探索。

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（2024-12-23收稿 2025-01-13修回）

（本文編輯 李志蕓）