基于“三因制宜”思想論治慢性心力衰竭

摘要 "“三因制宜”學術思想是中醫理論的精華，在中醫診療、養生等方面具有重要指導意義。在慢性心力衰竭方面，靈活運用因時、因地、因人制宜能夠使醫者在辨證時更精準的把握該病發展變化趨勢，取得更好的治療效果。本研究從因時、因地、因人制宜3方面闡述其與慢性心力衰竭的關系。

關鍵詞 "慢性心力衰竭；三因制宜；中醫理論

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.01.024

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段［1］。隨著我國經濟發展和人民生活方式改變，人群中血壓、血糖、血脂等水平均呈上升趨勢，我國慢性心力衰竭的發病率逐年升高，同時其治療費用對我國人民來說是沉重的經濟負擔，也是我國關注的公共衛生問題之一［2］。目前，我國雖有大量醫學學者在防治慢性心力衰竭領域做出巨大努力，但仍不能很好地去解決和處理。因此，如何預防及治療慢性心力衰竭仍是研究熱點。“慢性心力衰竭”是現代醫學的病名，傳統中醫學并無慢性心力衰竭的命名，但數千年來傳統中醫對心力衰竭相關的探索從未停止。根據其臨床表現，與“心痹”“心咳”“心水”“心脹”等病名類似。傳統中醫認為人與自然是一個整體，人體的小環境與自然大環境是密切相關的，自然界的時間節律、地理方位以及個人體質和習慣，會對人體生理、病理產生一定的影響，由此在實踐中產生了“三因制宜”理論。

“三因制宜”理論包括因時制宜、因地制宜和因人制宜3部分，早在《黃帝內經》時期多有提及，如“人者，上稟天，下委地，陽以輔之，陰以佐之；天地順則人氣泰，天地逆則人氣否”，便是告誡醫者在診治時，應掌握地域之勢，結合自然陰陽變化之規律及人體臟腑氣血之盛衰，方能靈活用藥，因勢利導，增強療效。本研究通過探討“三因制宜”理論與慢性心力衰竭的聯系，以期為今后臨床研究及理論應用提供思路。

1 因時制宜

因時制宜具體而言即是不同的年份、季節、月份、晝夜乃至時辰，使機體的生理特點或病理的癥狀體征發生改變。針對其不同的病理改變，應有不同的治療方法或用藥特點。

1.1 隨季節制宜

傳統中醫認為人與自然是一個整體，人體的小環境與自然大環境是密切相關的，自然界的時間節律特征，會對人體生理、病理產生一定的影響。春暖、夏熱、秋涼、冬寒，四時氣候特點不同，對人體氣血也有不同的影響。《素問》曰：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥。”提示季節的不同，機體易感的疾病也有所不同。而諸多調查亦表明，慢性心力衰竭發病率在一年四季中也有所不同，其中在冬季發病者由多。Boulay等［3］在回顧性研究法國1995—1997年公立醫院慢性心力衰竭病人時發現，其發病高峰期為冬季，并且死亡率也明顯高于其他3個季節；Lopez等［4］發現，冬季心力衰竭住院病人的預后較其他病人更差；Ribas等［5］在隨訪慢性心力衰竭病人21個月后發現，冬季死亡率高于其他季節。因此，說明寒冷與慢性心力衰竭的發生發展有一定的相關性。傳統中醫學認為冬季主水，心為火臟，水盛則火衰，此觀點解釋了冬季慢性心力衰竭的發病率及死亡率高的原因。現代研究認為，冬季寒冷的氣候引起血管收縮，心臟后負荷升高，同時冬季呼吸道感染概率增加、酒精攝入量增加等因素均可直接或間接作用于心力衰竭的進程，繼而增加了其發生率或死亡率［6］。在治療上，結合四時氣候變化，對疾病發展變化予以防治一直是中醫診療疾病的方向之一，其中“春夏養陽，秋冬養陰”的理論可謂是慢性心力衰竭的四季治療大法，即春夏季節陽弱時以補陽藥助陽升發，秋冬季節于補陽藥中加入滋陰藥以求陰中求陽，緩扶正氣以達到治療慢性心力衰竭的目的。

1.2 隨晝夜制宜

晝夜節律是人體內最普遍存在的節律。《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”。晝夜更替之間，陰陽隨之消長，慢性心力衰竭病人的癥狀或體征亦有所差異。曹旺波［7］分析181例慢性心力衰竭病人的動態心電圖后發現，慢性心力衰竭病人室性心律失常多發生在00：30—01：00。唐耀平等［8］研究發現，慢性心力衰竭病人子時血清中的一氧化氮（NO）、內皮型一氧化氮合成酶（eNOS）的濃度相較午時降低，而內皮素1（ET-1）、B型腦鈉尿肽（BNP）子時濃度較午時升高。與《黃帝內經·臟器法時論》記載的“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”一致。午時為心經所旺之時，心氣旺，則百邪莫侵，即“正氣存內，邪不可干”；子時屬水，陰氣盛，陰盛則陽衰，心病則會加劇；“少陰病欲解時，從子至寅上，”此階段陰氣漸退，陽氣漸生，陰消陽漲，故“旦靜、中慧”。有研究表明，慢性心力衰竭病人血壓、心率及呼吸頻率的晝夜變化亦與常人有所差異［9-10］。故在慢性心力衰竭治療方面，醫者可以按照陰陽晝夜變化規律擇時用藥來糾正陰陽平衡，即在午前擇其時順應陽氣升發趨勢予溫陽益氣類藥物，更有效的補益心力衰竭病人正氣；在午后或夜間擇其時順應陽氣沉降趨勢服用滋陰類藥物，使氣得以沉于腎而固其本。唯有如此，擇時用藥，才能提高療效。

1.3 隨病程制宜

慢性心力衰竭是各種心血管疾病發展而來，其病程是不斷改變的，不同時期其病理特點各有不同，治療方式應隨之改變。《素問·四氣調神大論》所言：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。首先，當“未病先防”。在慢性心力衰竭的前臨床階段，應采取各種預防措施，增強人體正氣，消除有害因素，即調節飲食、通暢情志、戒煙戒酒等。其次，當“既病防變”。在慢性心力衰竭早期，病人臟腑功能尚未失調，氣血未虛，正氣稍有減退，應積極治療加以干預，及時調理，防止病情進一步加重。最后，當“瘥后防復”。至此階段，除使用藥物治療緩解臨床癥狀外，應配合康復治療、膳食治療、適量運動等綜合治療以進一步提高病人的生存質量。

綜上所述，慢性心力衰竭的發生、發展乃至死亡在年分布、日分布上都遵循著一定的規律。因此，基于以上所述的研究結論，臨床上結合時間因素能夠對慢性心力衰竭進行更準確的防治，能夠為病人提供更有效的中藥治療延緩病情的進展。

2 因地制宜

天有四時，地有南北。不同的地域有不同的氣候環境，而不同的氣候環境直接影響或從飲食習慣等角度間接影響疾病的病種或證型分布。早在戰國時期，我國古人就發現了地域與疾病之間存在某種聯系。《素問·異法方宜論》曰：“故東方之域，天地之所始生也。魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜咸，皆安其處，美其食。魚者使人熱中，鹽者勝血，故其民皆黑色疏理。其病皆為癰瘍，其治宜砭石。故砭石者，亦從東方來。”詳細地描述了不同地域的特點、飲食習慣及發病機制與特點。

有研究統計215例呼和浩特地區慢性心力衰竭病人后發現，其地區證型以心腎陽虛者為多［11］；而在廣西，朱博杰等［12］回顧性研究1 647例慢性心力衰竭病人發現，該地區證型多以心肺氣虛者為主，其次為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證及陽虛水泛證。中醫認為北方氣候寒冷，五行屬水，易耗陽氣；南方氣候炎熱，五行屬火，易耗氣傷陰。呼和浩特地處北方，故陽虛者多見；廣西地處南方，雨水充沛，濕熱尤重，故多見氣虛者。在發病率方面，報告表明我國北方地區心力衰竭的發病率高于南方［13］。海拔高度與慢性心力衰竭亦有相關性。我國高原心力衰竭調查顯示，隨著海拔的升高，心力衰竭的發病率逐漸增加，心力衰竭程度越重［14-15］。日本一項研究表明，慢性心力衰竭再入院的率與海拔高度明顯相關［16］。而趙鋒倉等［17］的研究顯示，長期居住高原的慢性心力衰竭病人，其治療效果較差。高原地區的氣候特點主要為氣壓低、溫度低、氧氣濃度低以及輻射強，而缺氧可能為心力衰竭與平原出現差異的重要影響因素。研究表明，長期暴露在缺氧環境下，紅細胞、血紅蛋白會明顯升高，從而血液黏滯度增加、流速減慢，從而使心室負荷加重而使心室代償性擴大或增厚［18-19］；另一方面缺氧會直接導致心肌供氧不足，從而使心肌收縮力下降，心功能受損；此外缺氧還可從其他角度影響心功能，這些因素共同促進心臟功能和結構發生改變，從而導致或加重心力衰竭的發展［20-21］。

《黃帝內經》中提到“一病而治不同……地勢使然也”。不同地區慢性心力衰竭證型分布有各自的特點，故其治療方案有所差異。因此臨床中在病史采集時著重詢問病人的生長環境，有助于更好地認識與治療疾病，這也是中醫學“同病異治”或“異病同治”的價值體現。

3 因人制宜與慢性心力衰竭

因人制宜體現了以人為本的思想，是三因制宜中的基本觀念，也是核心思想。人因年齡有異、性別不同、體質有別，在患同一種疾病時，其癥狀體征皆有不同。

3.1 因年齡、性別制宜

因不同年齡臟腑氣血盛衰各有不同，故每個年齡段皆有其不同的生理、病理特點。調查表明，兒童及青少年的心力衰竭發病率低于成年人，但其患病后死亡率高于成年人，疾病預后較差，推測可能與大部分患兒心力衰竭繼發與其自身心臟疾病有關［22-23］。這與中醫所認為的“小兒稚陰稚陽、臟腑嬌嫩、傳變迅速”所一致。《素問·示從容論》云：“夫年長則求之于腑，年少則求之于經，年壯則求之于臟。”則概述了不同年齡段的治法。

《素問·陰陽應象大論》記載：“陰陽者，血氣之男女也。”指出了男女的基本區別從中醫角度來看，性別不同，不僅其所代表的陰陽屬性不同，其生理、病理亦各有特點。《女科百問》云：“男子以精為本，女子以血為源”。國外的慢性心力衰竭調查顯示，女性發病率低于男性，且女性病人的死亡率、預后均優于男性，但發病年齡以及合并癥高于男性［24-25］。而我國心血管疾病調查報告顯示，女性慢性心力衰竭者發病率高于男性［2］。發病率的差異性，可能與我國女性風濕性瓣膜病心力衰竭發病率較高有關。而基于上述研究結果，提醒在診治疾病時不能“一概而論”，應“因性別而異”。

3.2 因體質制宜

體質是先天和后天中的各種因素共同作用的結果，表現為對某種致病因素的易感性或傾向為某種病變［26］；《黃帝內經》中不僅闡述了人體質有差異的原因，如“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，而且闡述了不同的分類標準下的體質的病理生理特點，如根據經絡學說分類，如“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽和平之人”。Moe等［27］的研究表明，非裔美國人慢性心力衰竭的發病率高于白人，且發病年齡更年輕；而非裔慢性心力衰竭病人在常規治療藥物中加入硝酸異山梨酯和肼水楊酸常可取得更好的治療效果［28］。Shan等［29］對新疆60歲以上的老人采取隨機抽樣的方法統計后發現，其慢性心力衰竭的綜合患病率為4.30%，其中漢族為2.74%，維吾爾族為5.25%，哈薩克族為6.32%。正如張景岳所言“臟氣各有強弱，稟賦各有陰陽”，體質有偏頗，治法應有別。臨床上我們應掌握不同體質的差異規律，只有這樣才能更好地辨證施治。

綜上所述，慢性心力衰竭的發病率、用藥及病情情況會因個體的年齡、性別、體質等差異而出現不同。把握了個體差異可以更好地指導選方組藥，從而取得更佳的治療效果。

4 小結

“三因制宜”作為中醫辨證論治的核心思想，是中醫理論體系的重要組成部分，其強大之處在于并不是把個人當作人群來治療，而是要求從萬事萬物中找到規律后再運用到個人；這也與現代提出的具體問題具體分析的哲學思想相一致。醫者若能靈活運用，則更能全面、詳細地把握疾病的發展趨勢，避免誤診，提高療效。本研究基于慢性心力衰竭的流行病學調查及相關研究結論數據，探討中醫學“三因制宜”思想在指導慢性心力衰竭防治中的作用和意義，旨在為慢性心力衰竭的防治提供新思路。《黃帝內經》云：“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服”，醫者需結合時代發展考慮疾病的變化因素，治病求本，與時俱進才能取得良好效果。在診療慢性心力衰竭病人時，需考慮四時、地域、生活習慣、飲食好惡、年齡、性別及體質因素，整體與個體相結合，方能“標本相得，邪不相干”。

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（收稿日期：2023-04-10）

（本文編輯 鄒麗）