以周身水腫及重度肺動脈高壓為首發表現的系統性硬化病1例

摘要 "報道1例罕見的周身水腫診斷為系統性硬化病（SSc）的病例。病人因呼吸困難及彌漫性周身水腫入院，既往風濕性心臟病及心力衰竭，心臟彩超提示重度肺動脈高壓，由于病人風濕性心臟病及心力衰竭既往診斷明確，病人長期皮膚水腫及表面硬化癥狀被忽視，并伴隨無法解釋的重度肺動脈高壓，入院經相關檢查診斷為“風濕性心臟病合并系統性硬化病”，經過激素及相關治療后，病人一般癥狀明顯好轉，水腫基本消退。

關鍵詞 "系統性硬化；風濕性心臟病；肺動脈高壓；周身水腫；心力衰竭

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.01.028

系統性硬化病（SSc）是一種以皮膚和內臟硬化為主要特征的結締組織病，女性多見，多數發病年齡30～50歲［1］。約70%的SSc病人首發癥狀為雷諾現象，也多見隱襲性肢端及面部腫脹，并有手指皮膚逐漸增厚。隨著病情進展，SSc內臟受累的癥狀逐漸突出，常見的表現為胃腸道功能紊亂和呼吸系統癥狀。肺部癥狀主要表現為肺間質纖維化和肺動脈血管病變常同時存在，但往往是其中一個病理過程占主導地位。在彌漫性皮膚型SSc伴Scl-70陽性的病人中，肺間質纖維化常常較重；肺功能表現為限制性通氣障礙，肺活量減低，肺順應性降低，氣體彌散量減少。本研究報道1例臨床中診斷以周身水腫及重度肺動脈高壓為首發表現的風濕性心臟病合并系統性硬化的病人的診療情況。

1 病例資料

病人，女，77歲，主因“間斷喘憋10年，加重伴周身水腫3月余”于2020年11月30日入院。病人18年前因活動后憋喘，就診于當地胸科醫院，診斷為“風濕性心臟病、心房顫動”，行“二尖瓣機械瓣置換術”后癥狀稍緩解，術后規律口服華法林鈉片2.25 mg，每日1次。近1年來，活動后憋喘癥狀加重，夜間平臥后亦可加重，時有心慌、氣短，并自覺手指關節脹痛不適，未予重視與診治。3月前病人因喘憋加重伴雙下肢水腫、乏力半月，于2020年9月就診于當地醫院，查心臟彩超示：左房前后徑50 mm，左室舒張末期前后徑44 mm，右室左右徑21 mm，右房左右徑27 mm，射血分數為47%，肺動脈收縮壓98 mmHg，提示：左房增大，肺動脈高壓，三尖瓣、主動脈瓣輕度反流，心律不齊，予對癥治療。后就診于胸科醫院，查血壓195/122 mmHg，心率106次/min，心電圖示：心房顫動，ST-T改變。凝血功能提示國際標準化比值（INR）為1.44。給予對癥治療，癥狀緩解后出院，后上述癥狀仍反復發作，為求進一步中西醫結合診治就診于我院。

入院時查體：體溫、呼吸、心率均正常，血壓162/101 mmHg，輕度貧血貌，面部皮膚面紋無明顯消失，膚色暗沉，心音略亢進，心律絕對不齊，二尖瓣聽診區可聞及機械瓣雜音，余瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，未聞及心包摩擦音，雙下肺叩診呈濁音，雙肺語音震顫減弱，肺下界移動度減小。腹部略膨隆，移動性濁音陽性，雙下肢至腰腹處明顯水腫，水腫呈凹陷性，雙下肢水腫（＋＋＋），表面皮膚增厚，可見黑色色素沉著，以腰腹處明顯，其余體格檢查未見陽性。

實驗室檢查：1）血細胞分析，如白細胞計數4.75×109/L、紅細胞計數3.4×1012/L，血紅蛋白111 g/L，中性粒細胞百分比86.8%，淋巴細胞百分比6.5%，C反應蛋白測定正常。2）尿常規，如尿蛋白（＋＋＋），24 h蛋白尿2.7 g。3）血氣分析，如二氧化碳分壓51.60 mmHg，氧分壓68.00 mmHg，實測氧飽和度92.60%。4）B型鈉尿肽（BNP）197 pg/mL，肌鈣蛋白未見異常。5）生化全項，如清蛋白20.6 g/L，乳酸脫氫酶421.5 U/L，α-羥丁酸脫氫酶383.8 U/L，膽固醇7.88 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇2.45 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.43 mmol/L。6）紅細胞沉降率113.0 mm/h。7）腫瘤全項，如癌胚抗原（CEA）7.24 ng/mL，鐵蛋白（FER）227.52 ng/mL，糖類抗原125（CA125）481.3 U/mL。8）甲狀腺功能指標，如甲狀腺球蛋白抗體33.00 U/mL，促甲狀腺素（TSH）2.995 5 μU/mL。9）免疫全項，如免疫球蛋白G（IgG）8.360 g/L。10）風濕病抗體，如RNP/Sm 弱陽性，Scl-70 強陽性（＋＋＋），抗核抗體ANA 1∶200。11）補體水平未見異常。

心臟超聲示，射血分數為50%，肺動脈收縮壓為107 mmHg，風濕性心臟病，左房擴大，三尖瓣反流（中重度），肺動脈高壓（重度）（見圖1）。胸部CT示雙側胸腔積液、雙肺氣腫及間質性改變，右肺中葉不張，下葉部分實變，左肺上葉小索條，心臟增大，少許心包積液（見圖2）。腹部CT示腹腔少量積液，腹盆部皮下組織彌漫性水腫。

該病人滿足軀干（腰腹部）及雙下肢皮膚增厚，多發性關節腫痛，肺部條索狀纖維化影，抗核抗體陽性，抗著絲點抗體弱陽性，抗Scl-70抗體強陽性的診斷條件，可診斷為系統性硬化。除常規強心、利尿、控制心律失常治療外，對系統性硬化采取治療方案為地塞米松磷酸鈉注射液2.5 mg靜脈輸注，每日1次，3 d后給予甲潑尼龍片16 mg，每日1次，口服；14 d后減甲潑尼龍片14 mg，每日1次，口服。病人用藥后一般情況較前明顯好轉，水腫明顯消退，胸腔積液、腹水幾乎消失，2周后復查心臟彩超，射血分數為52%，肺動脈收縮壓為45 mmHg，肺動脈高壓（輕度），入院4周后，癥狀明顯好轉出院，予帶藥繼續口服激素治療并定期于風濕免疫科就診調整激素用量。隨訪2個月病人未訴明顯喘憋及水腫等不適。

2 討論

皮膚增厚及硬化是SSc的典型表現，在此案例中由于病人存在風濕性心臟病、心房顫動、心力衰竭病史，病人皮膚硬化、增厚的表現易被心源性水腫掩蓋。病人入院表現為彌漫性全身重度水腫，而病人僅為輕度心功能不全，心力衰竭無法解釋病人嚴重的全身水腫情況，查心臟彩超示病人重度肺動脈高壓，且既往無呼吸系統基礎疾病，查胸部CT示肺部間質性改變，符合間質性肺炎，雙肺小條索可疑肺纖維化，考慮由SSc引起的繼發性肺部改變，引起重度肺動脈高壓。

目前，系統性硬化癥臨床常用的診斷標準是1980年美國風濕病學會（ACR）提出的分類標準［2］，主要條件包括近端皮膚硬化，即手指及掌指（跖趾）關節近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種改變可累及整個肢體、面部、頸部和軀干（胸、腹部）。次要條件包括1）指硬化，即上述皮膚改變僅限手指；2）指尖凹陷性瘢痕或指墊消失，即由于缺血導致指尖凹陷性瘢痕或指墊消失；3）雙肺基底部纖維化，即在立位胸部X線片上，可見條狀或結節狀致密影，以雙肺底為著，也可呈彌漫斑點或蜂窩狀肺，但應除外原發性肺病所引起的這種改變。具備主要條件或2條或2條以上次要條件者可診斷為SSc。雷諾現象、多發性關節炎或關節痛、食管蠕動異常、皮膚活檢示膠原纖維腫脹和纖維化、血清抗核抗體、抗Scl-70抗體和抗著絲點抗體陽性均有助于診斷。

肺動脈高壓的血流動力學診斷標準：海平面、靜息狀態下，右心導管測量平均肺動脈壓≥25 mmHg［3］。但是由于右心導管為有創檢查，故臨床上首選超聲心動圖作為評價肺動脈高壓的非侵入性檢查。根據文獻報道，幾乎所有風濕免疫疾病均可有合并肺動脈高壓，多數以SSc、系統性紅斑狼瘡（SLE）、混合性結締組織病（MCTD）較為常見，自身免疫性疾病繼發的肺動脈高壓的發病機制目前仍不明確，可能與肺血管痙攣、肺小動脈管壁內膜及中層纖維化增厚、肺間質纖維化導致肺血管床減少、肺小動脈栓塞以及肺小血管炎等因素有關［3-4］。有研究報道，結締組織病與肺動脈高壓最具相關性的癥狀是雷諾現象，目前認可的機制是循環系統出現的末梢血管收縮，既可以出現在肢端，也同樣可以出現在內臟血管中，二者的生理病理表現具有相似的特點。鑒于雷諾現象在肺動脈高壓中經常伴隨出現，肺血管痙攣也被稱為肺部“雷諾現象”［5］。由于許多風濕免疫疾病臨床表現不特征，許多結締組織病目前尚無確定診斷的金標準，在確診上存在一定困難。研究顯示，SSc病人合并肺動脈高壓的概率為12.5% ［6］。目前，由結締組織病引起的肺高壓暫無特效治療手段，由于不同結締組織病引起肺動脈高壓的病理基礎不同，臨床上多以緩解癥狀為主［7-8］。

此病例中，由于病人存在基礎心臟疾病，既往心力衰竭診斷明確，由SSc引起的皮膚改變長期被忽視，病人因重度肺高壓引起呼吸困難就診，查風濕病抗體、血沉、免疫全項等檢查，結合病人體征診斷為SSc，使用激素針對治療后，病人癥狀明顯好轉后出院。故在臨床工作中，肺動脈高壓病人在常規進行呼吸系統及循環系統的檢查外，還應警惕是否存在結締組織病的可能，特別是當病人存在雷諾現象、多關節炎、肺間質改變時，注意進一步檢查風濕免疫病相關抗體及其他檢查排除風濕免疫疾病可能。

參考文獻：

［1］ 中華醫學會風濕病學分會.系統性硬化病診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2011，15（4）：256-259.

［2］ Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheuma-tism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee.Preliminary criteria for the classification of sclerosis（scleroder-ma）［J］.Arthritis Rheum，1980，23：581-590.

［3］ GALIè N，HUMBERT M，VACHIERY J L，et al.2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension：the joint task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology（ESC） and the European Respiratory Society（ERS）：endorsed by：Association for European Paediatric and Congenital Cardiology（AEPC），International Society for Heart and Lung Transplantation（ISHLT）［J］.The European Respiratory Journal，2015，46（4）：903-975.

［4］ GRIMMINGER F，SCHERMULY R T.PDGF receptor and its antagonists：role in treatment of PAH［J］.Advances in Experimental Medicine and Biology，2010，661：435-446.

［5］ 冷曉梅，田軍偉，艾脈興，等.自身免疫性疾病并發肺動脈高壓83例臨床分析［J］.中華風濕病學雜志，2006，10（2）：97-100.

［6］ BATTLE R W，DAVITT M A，COOPER S M，et al.Prevalence of pulmonary hypertension in limited and diffuse scleroderma［J］.Chest，1996，110（6）：1515-1519.

［7］ ABDUL-SALAM V B，WHARTON J，CUPITT J，et al.Proteomic analysis of lung tissues from patients with pulmonary arterial hypertension［J］.Circulation，2010，122（20）：2058-2067.

［8］ TOURNIER A，WAHL D，CHAOUAT A，et al.Calibrated automated thrombography demonstrates hypercoagulability in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension［J］.Thrombosis Research，2010，126（6）：e418-e422.

（收稿日期：2023-04-17）

（本文編輯 鄒麗）