張晉峰教授基于消補法治療子宮內膜異位癥經驗

摘要：介紹張晉峰教授基于消補法對子宮內膜異位癥內外合治經驗。張教授認為育齡期女性病灶多聚集于子宮胞脈，以瘀血阻滯經脈、沖任胞宮為病機，進而影響妊娠。運用《醫學心悟·醫門八法》中“消法、補法”并用，通過內服中藥、外用灌腸等聯合治療子宮內膜異位癥，重視化瘀補虛，辨臟腑，重視脾、肝、腎之間的關系，善用補腎活血、調肝理脾、散寒溫陽、補虛泄實之法，療效顯著，并附驗案1則，佐證。

關鍵詞：消補法；子宮內膜異位癥；內外合治；名醫經驗；張晉峰

中圖分類號：R711.71" 文獻標志碼：A" 文章編號：1007-2349（2025）02-0009-05

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs），簡稱內異癥，是一種雌性激素依賴性疾病，以慢性盆腔痛、結節或包塊、不孕等為主要臨床表現，嚴重影響女性的生活質量和精神狀態^［1-2］。EMs可見多處種植，病位繁雜，以卵巢最為多見，形成卵巢囊腫，稱為卵巢型內異癥，約占EMs的80%^［3］；其次也可侵入盆腔腹膜或各臟器表面，甚至宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔、直腸或者結腸壁等，極少數累及膀胱壁和輸尿管。不孕癥已成為當前社會甚至國際普遍貫注的重點問題。研究表明，不孕癥患者中約50%患有EMs。目前對EMs不孕的治療方法有西醫方案以宮腹腔鏡手術為主、輔助生殖技術為輔^［4-5］。中醫方案包括中藥湯劑內服以及中藥灌腸、腹部外敷、中藥足浴、針灸等外治法，在緩解疼痛、促卵助孕等方面具有一定優勢^［6］。張晉峰教授在現代醫學體系下，結合自己的臨床實踐經驗，認為對該病的內治方法從辨寒熱虛實、臟腑，注重活血化瘀法之外，在外治方面，推薦中藥灌腸，直腸黏膜吸收下有效緩解EMs引起的盆腔痛，或采用中藥足浴、腹部外敷等多種外治方法，并根據患者臨床癥狀聯合月經周期貫注法，指導同房等方法，幫助患者順利妊娠，臨床療效客觀。

張晉峰教授，山西省中醫院婦產科主任，享受國務院政府特殊津貼專家，山西省名中醫，第五批、第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中西醫結合婦科臨床診療工作40余年，擅長治療各種婦科疑難病癥，臨床收治大量內異癥患者，對該病診治過程，形成一定心得，形成獨到的見解和診療方法。筆者有幸跟隨張教授學習，在臨床中對張教授診治該病的經驗加以總結，以饗同道。

1 消補并用，辨虛實病因

中醫將內異癥歸納于“癥積”“痛經”“血瘕”“婦人腹痛”等論治，癥狀可見逐漸加重的繼發性痛經，性交疼痛，常月經來潮前更重，或經量增多，或經期延長，或月經前點滴出血，或不孕，或包塊，伴有腹痛綿綿，或痛劇，長期難愈，腰酸腰困，舌淡或暗，苔薄黃或薄白^［7］。根據《醫學心悟·醫門八法》中總結中醫治病八法，即“汗、和、下、消、吐、清、溫、補”，“消法”為中醫重要治則治法之一，現今的適用范圍逐漸明確為氣滯、血瘀、痰飲、水濕、食滯所致疾病，是婦科多種疾病常用療法，同時，女子以血為養，常因虛滯瘀，痰濕瘀阻滯氣血運行是本病發生的重要誘因，本質以虛實夾雜為證候^［8］。因此，張教授臨床常消補并用。異位內膜周期性出血中醫稱為“離經之血”，多以瘀阻胞宮、胞脈為主，病久癥積下焦，瘀久化熱，瘀熱互阻，經脈阻塞，胞脈不通致不孕，張教授善用桃核承氣湯加減治療，方中桃仁、大黃合用瘀熱并治，芒硝助下瘀瀉熱，桂枝溫通，以炙甘草緩諸藥之峻，可配以四物湯合用，緩解經閉疼痛，若見久病及腎，“離經之血”賴陽氣運行，腎陽不足，運化無力，經血久積成癥，胞宮失養致不孕，終致胞絡瘀阻，久而不孕，用桂枝茯苓丸加減治療，以祛瘀生新，調和氣血，活血祛濕同用，活中寓養，使消補并用，寓補于消。

臨床發現EMs患者常以痛經或進行性疼痛加重為主癥^［9-10］，臨證多見濕熱瘀結證、氣滯血瘀證，治法常以血瘀為因，輔以清熱、理氣等法，標本兼顧。張教授研學張仲景有關活血化瘀藥物的經典理論，從藥物寒熱虛實中遣方用藥，依病證的輕、重、緩、急，采取適宜的劑型和服藥方法^［11］。如EMs病程日久者，少腹積塊，或經血見時先脹滿腰酸，或崩漏，或孕婦體壯氣足，接連無故小產者，治以祛瘀溫經為主，可以少腹逐瘀湯加減治療。

2 重視肝、脾、腎，辨臟腑病機

張教授認為EMs病位在胞宮、沖任，以腎為主，與肝、脾、心諸臟關系密切，治療時要注重肝腎、脾腎之間的聯系。EMs中不孕患者常伴焦慮、抑郁，臨床表現為痛經或進行性加重，性交疼痛，且急躁易怒、入睡困難、腰酸困重，且其嚴重程度與情緒關系密切，此為肝腎不足，憂思積慮，久而肝氣郁結，肝主運化，肝失疏泄，氣機運行不暢，或焦躁易怒，日久成瘀，而腎為肝之母，子病犯母，腎精不足，以致肝郁腎虛。

《傅青主女科》^［12］謂：“經水出諸于腎”，又有言：“婦人受妊，本于腎氣旺也，腎旺是以攝精。”強調了腎主生殖之重。正如張景岳《質疑錄》云：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也。”從而精氣不充，難以有孕。腎虛日久，精氣不足，引起肝之陰血不足，《筆花醫鏡》中云：“肝之虛，腎水不能涵木而血少也。”此時則以補腎平肝為主，常用調肝湯加減。調肝湯源自清代傅山《傅青主女科》，“蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣必逆，故而作痛”^［13］。方中山藥、山萸、巴戟天補腎精，阿膠生腎水，當歸活血止痛，白芍舒肝止痛，甘草緩急止痛。對腹脹甚，加烏藥、陳皮理氣；腹冷畏寒者，加肉桂吳茱萸溫經散寒^［14］。同時，臨證時對此類患者給予心理疏導，舒緩其因久備不孕所惱之狀。正如葉桂在《臨證指南醫案》中所云：“草木之藥，不能令其歡悅，必得開爽，冀有向安。”除肝腎相關，對于腹痛綿綿者，重視健脾養腎。“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室”。

《婦人規》云：“婦人久癥宿痞，脾腎必虧。”女子以血為養，先天不足或后天失養，損及脾腎，致沖任氣血失和，胞宮藏瀉失常，經血失于常道，行于胞宮之外，乃為瘀血，滯于胞脈，留于胞宮，則成癥瘕；不通則痛，進而伴痛經且進行性加重；氤氳之時癥瘕阻礙兩精相搏，難以成孕。瘀血日久，郁而生熱，熱釀為毒，瘀毒互為因果，毒蘊又可加重血瘀。張教授認為EMs長期下腹疼痛、痛經的表現與脾腎關系匪淺，女子經、孕、產、褥皆以血為本，月經如期來潮，月事調，方可求子有道。病情纏綿難愈，久瘀不去，新血難生，脾土失養，化精乏源，腎氣虧損，終成脾腎兩虛兼血瘀的虛實錯雜之證，此時常以健脾補腎兼祛瘀之法，常用四君子湯合桂枝茯苓丸加減。

3 治則治法：善用中藥人工周期療法，強調補腎祛瘀

針對有妊娠需求的患者，張教授認為規律的月經是女性受孕的前提，因此主張在辨證施治的基礎上，應用中藥人工周期療法，根據卵巢的周期性生理變化，依據月經周期各階段腎中陰陽的消長轉化和氣血盈虧變化規律，通過周期性用藥模擬女性氣血變化的生理改變，調控“腎-天癸-沖任-子宮軸”的功能，改善內分泌，促進卵泡生長及順利排卵以治療月經周期異常^［15］。

根據中醫基礎理論將月經的周期變化分為四個階段，行經期，處“重陽轉陰”階段，新血生而瘀血祛，臨證以活血行氣調經為主，方選血府逐淤湯，腹痛者加大血藤、延胡索、白芍活血化瘀止痛，腹脹者加香附、枳殼、烏藥調氣疏肝，腹部包塊者加丹參、三棱、莪術軟堅內消；經前期，處于“陰長”階段，臨證以補腎養陰為主，方選養精種玉湯為主，應用傅青主利腰臍理論^［16］，利腰臍之氣而開胞胎之門，以開郁種玉湯肝脾同調，心腎相交，解四經之郁，以白芍、香附解肝木之郁，白術利腰臍健脾之氣，茯苓宣脾氣滲濕困，丹皮、天花粉清熱潤燥。對于有生育要求，于卵泡期每日監測基礎體溫，予長卵泡中藥，體態偏胖加茯苓、白術、薏苡仁；體質偏寒伴腰酸困者加紫石英、牛膝、杜仲；經間期，處于“重陰轉陽、陰盛陽動”階段，方選擬定坐胎方^［17］，方藥：黃芪、黨參、當歸、白術、仙茅、淫羊藿、枸杞子、鹿角霜、巴戟天、紫河車、香附、蒼術、艾葉、甘草為主，治以平補陰陽，乳脹者加柴胡、郁金、陳皮；經后期，處于“陰陽俱盛”階段，方選四逆散+逍遙散。在經前期及經間期（卵泡期及排卵期），及時監測卵泡的成長狀況，必要時采用西藥促排卵及指導同房，提高患者受孕幾率。內異癥患者長期不孕，病久入絡，常伴有血瘀，對此張教授重視活血化瘀之法，除常用的益母草，丹參外，尤其注重毓麟珠、香棱丸等經典方藥。

4 經驗特色：巧用中藥外治

EMS患者最影響生活的癥狀以長期的慢性盆腔疼痛為主，也是育齡期女性高發的婦科疾病之一，炎癥反復發作容易在盆腔組織形成包塊導致血液循環局部障礙，進而出現月經不調、腰骶部酸痛、形寒肢冷和白帶異常等不適癥狀，嚴重者甚至會出現不孕不育。EMs病位多處于盆腔內，盆腔檢查觸及與子宮相連的盆腔包塊或盆腔內有觸痛結節，可初步診斷^［18］。根據古籍記載，中藥保留灌腸療法最早在我國古代歷史中可追源于東漢時期張仲景所著的 《傷寒雜病論》，最初所用工具為竹管，到了東晉時期葛洪所著《肘后備急方》在使用方法應用：“治大便不通，土瓜根搗汁。筒吹入肛門中，取通。”的改進，后世也有記載了灌腸以羊皮囊袋為容器，竹為導管等多種納入腸道的方式方法，該療法以其長期的應用歷史，沿用至今^［19］。當代研究認為^［20］，根據人體直腸黏膜分布的豐富的動脈靜脈、淋巴叢與盆腔相鄰的解剖位置，通過中藥保留灌腸后，中藥的溫熱效應以及直腸黏膜對藥物選擇透過性使之直達病所，提高局部病灶的藥物濃度，促進鄰近組織器官的血液循環，即發揮局部治療，也起到全身治療作用，同時，現代醫學大量應用該療法證實了有效的臨床療法^［21］。張教授運用該法，以活血祛瘀，消癥止痛為原則，先治其標，祛瘀止痛為重點，擬定婦科灌腸方。對于瘀血阻滯型，方用丹參、赤芍、莪術、三棱、木香、皂角刺、乳香、桃仁為主要組成，對寒凝者，加肉桂干姜溫經通脈；對氣滯者，加大腹皮、陳皮理氣除脹；對積塊者，加冬瓜仁散結消腫。對于濕熱夾瘀者，方用薏苡仁、延胡索、魚腥草、木香、大血藤、敗醬草、土茯苓為主要組成，對疼痛甚者，加乳香、沒藥活血止痛；對積塊者，加皂角刺、桃仁、冬瓜仁活血消腫。在EMS活動期，以證先以婦科灌腸方灌腸，緩解盆腔疼痛癥狀，通過改善患者生活質量，而提高患者的依從性，該治療方案的主要目的以求首先緩解患者主要痛苦^［22］，減輕對同房疼痛的抗拒性，以及對于有生育需求，則進行卵泡監測，必要時促排卵，指導同房。

同時，張教授針對手足冰涼、氣血不暢者，研制痛經足浴方濯足，方用蒲黃10 g，延胡索10 g，肉桂3 g，沉香1 g，吳茱萸3 g，干姜3 g，艾葉10 g，香附10 g，小茴香6 g。治以溫經通絡，活血止痛為主，在臨床的應用觀察下，患者對中藥濯足的接受度、依從性及臨床有效性都較可觀，對于陽虛寒凝痛經或盆腔痛者效果較佳，且濯足可長期應用，操作難度小，符合國民的養生日常。

5 典型病案

患者，32歲，已婚，職員，2021年3月18日初診。主訴：結婚2年余未孕。現病史：患者結婚2年余，性生活正常，未避孕至今未孕，男方精液正常，吸煙。曾口服中藥效果不顯，于2020年12月5日住院行宮腹腔鏡聯合診療術，術后診斷為不孕癥、卵巢型子宮內膜異位癥。平素月經規律，經期7天，周期30天，經量中等，有血塊，有痛經。末次月經：2021年3月14日，經量少，輕度痛經，現經凈1天，下腹部冷痛，腰酸困，乏力，納寐可，二便調。形瘦，舌淡暗，苔薄，脈細滑。婦科檢查，外陰：婚型。陰道：暢，分泌物量少，深褐色。宮頸：光滑。宮體：正常大小，活動度尚好，無壓痛。附件：雙側附件區未觸及明顯異常。輔助檢查：盆腔彩超：子宮大小約49.5mm×35.3mm，子宮內膜3.2mm；右卵巢大小約21.1mm×24.1mm，內可見大小約20.8mm×10.1mm囊性回聲區，內伴密集光點回聲。左卵巢大小約15.5mm×14.1mm，內可見13.8mm×11.1mm的無回聲區（生理性？）。中醫診斷：不孕癥（腎虛血瘀證）。西醫診斷：原發性不孕癥，卵巢型子宮內膜異位癥。治法：補腎溫精，暖宮止痛。方藥：溫經湯合調肝湯加減。巴戟天15 g，杜仲15 g，續斷15 g，艾葉9 g，附子9 g，小茴香15 g，當歸15 g，熟地黃10 g，白芍15 g，益母草30 g，川芎15 g，桂枝6 g，甘草3 g，麥冬9 g。7劑，1劑/d，每劑水煎2次，每煎200mL，早晚溫服。

2021年3月26日二診：患者腰酸困好轉，下腹仍持續性隱痛，腹脹，避孕性交后疼痛加重，易怒，口渴，納寐可，二便調，舌淡暗，苔薄白，脈細澀。行卵泡監測提示子宮內膜厚7mm，左卵巢內卵泡大小約13mm×11.1mm。治法：活血祛瘀，調肝止痛。方藥：上方減桂枝、麥冬、熟地，加陳皮15 g，柴胡15 g，延胡索30 g，生蒲黃9 g，五靈脂15 g，14劑，1劑/d，每劑水煎2次，每煎200mL，早晚溫服。配合中藥灌腸，方藥：丹參20 g，赤芍15 g，莪術15 g，三棱15 g，木香15 g，皂角刺15 g，乳香15 g，肉桂6 g，干姜6 g，陳皮15 g，大腹皮10 g，14劑，濃煎100mL，保留灌腸。

2021年4月9日三診：下腹痛好轉，避孕性交后無明顯疼痛，下腹脹，納可，夜寐欠佳，二便調，舌淡暗，苔薄白，脈滑澀。治法：活血調經，祛瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯加減。方藥：小茴香15 g，干姜6 g，延胡索15 g，沒藥15 g，當歸15 g，川芎15 g，肉桂3 g，赤芍15 g，生蒲黃9 g（包煎）、炒五靈脂15 g，牛膝15 g，合歡皮15 g，百合15 g，巴戟天15 g，7劑，1劑/d，每劑水煎2次，每煎200mL，早晚溫服。

2021年4月20日四診：末次月經：4月14日，經凈后2天，無明顯痛經，有血塊，經量少，納可，睡眠欠佳，二便調，舌淡，苔薄白，脈細。上方繼服7劑；中成藥：定坤丹：7 g，2次/日，飯前口服。

2021年4月28日五診，月經周期第14天行盆腔彩超示：子宮內膜厚度約：7mm，左側卵巢大小約20.1mm×18.1mm，內可見大小19.1×16.1mm無回聲區（生理性？），彩超可見一優勢卵泡，方用毓麟珠加減。處方：當歸9 g，芍藥12 g，川芎9 g，熟地15 g，黨參12 g，白術15 g，茯苓15 g，甘草3 g，菟絲子15 g，艾葉9、巴戟天15 g，續斷15 g，淫羊藿15 g，女貞子12ｇ，桑寄生15 g，皂角刺15ｇ，7劑，水煎服，早晚分服。予注射用絨促注射液10000iu，肌肉注射，囑當日晚上及次日晚上各同房1次。囑月經周期第16天行B超監測，提示卵泡已破。

2021年5月10日六診，月經周期第26天，少腹不適2天，無腰困及陰道出血，無惡心，納寐好，二便調。舌淡暗，苔薄白，脈細滑。2021年5月9日尿妊娠試驗，結果呈陽性。抽血檢驗：HCG 1557mIU/mL，E2 217pg/mL，P 23.38ng/mL。考慮早孕、先兆流產，予中西醫結合保胎治療，并囑其注意休息，定期復查。

2021年6月3日七診，現停經50天，彩超提示宮內早孕，可見心管搏動。后隨訪，剖宮產一子。

按：本病例患者為子宮內膜異位癥伴不孕，病機為腎虛血瘀，屬本虛標實證，腎虛為本，出血粘連經脈，使局部癥塊為標。患者體瘦宮寒不孕，首先以《金匱》溫經湯暖宮溫經，養血化瘀，合調肝湯補腎調肝緩解經后腹痛，符合《傅青主女科》云：“蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣必逆，故爾作痛”，后選用《醫林改錯》中少腹逐瘀湯，乃“調經種子第一方”，方取《金匱》溫經湯之意，合失笑散化裁為少腹逐淤湯。方中五靈脂、蒲黃活血定痛，生蒲黃重在活血祛瘀，炒五靈脂重在止痛不損胃氣，沒藥、延胡索利氣散瘀消腫，當歸、川芎乃陰中之陽藥，血中之氣藥，配赤芍活血行氣散結調經，佐助以小茴香、干姜、肉桂溫經散寒，通達下焦，加百合、合歡皮調肝助眠，牛膝補腎引經下行；腎藏精主生殖，腎虛為不孕的病機之一，瘀血為病理產物，配續斷、巴戟天、桑寄生溫腎助孕。另配定坤丹補腎舒郁止痛，益氣血擇氤氳的侯而孕，全方能活血祛瘀，溫腎散寒，暖宮止痛。依據卵泡監測示患者正處于氤氳之時，繼合毓麟珠扶正助孕，補益氣血與溫補肝腎藥同用，既補先天腎精，又補后天氣血，使精充血足，沖任調攝，結合西藥助長卵泡，體現了中西并用的學術理念，為胎孕奠定良好的生長環境。本病例提示對于長期內異癥性不孕患者，需重視肝脾腎的關系，標本兼治，合理應用中西醫循序并治，順利妊娠并生育，彰顯中西醫結合治療的優勢。

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（收稿日期：2024-07-15）