抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價指標體系的構建

Construction of nursing quality evaluation index system for patients with anti-NMDAR autoimmune encephalitis

ZHONG Mengmeng，QIAO Baojun*，ZHAO Huimei，NIU Ranran，LIU Lingling，WANG Lei

Affiliated Hospital of Jining Medical University，Shandong 272000 China

* Corresponding Author" QIAO Baojun，E-mail：583136175@qq.com

Keywords" anti-NMDAR;autoimmune encephalitis;nursing quality;sensitive indicators;Delphi method;nursing

摘要" 目的：構建抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價指標體系，為臨床評估抗NMDAR自身免疫性腦炎病人的護理質量提供依據。方法：采用文獻檢索分析和半結構式訪談的方法，按照“結構?過程?結果”三維結構模型初步擬定抗NMDAR自身免疫性腦炎病人的護理質量評價指標體系；于2023年5月—8月選取我院的15名專家進行2輪德爾菲專家函詢，構建最終抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價指標體系。結果：2輪專家函詢的問卷有效回收率均為100%（15/15），專家權威系數分別為0.73，0.74，肯德爾和諧系數分別為0.219，0.106，均Plt;0.01；最終形成的抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價指標體系包括3項一級指標、10項二級指標和35項三級指標。結論：本研究構建的抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價指標體系具有一定的實用性和科學性，可以為抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價提供科學依據。

關鍵詞" 抗NMDAR；自身免疫性腦炎；護理質量；敏感指標；德爾菲法；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.04.018

自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）是一種由自身免疫反應介導的腦炎，主要侵犯大腦皮質或深部髓質，伴或不伴白質、腦膜、脊髓的損害。目前，自身免疫性腦炎占腦炎患病人數的10%～20%，以抗谷氨酸受體N?甲基?D?天冬氨酸受體（N?methyl?D?aspartate receptor，NMDAR）腦炎最為常見，其占自身免疫性腦炎患病人數的54%～80%［1］，臨床中以癲癇發作、精神行為異常、言語障礙/緘默、近事記憶力下降、自主神經功能障礙等多灶或彌漫性腦損害為主要表現［2］。自身免疫性腦炎是神經內科可以治愈的重癥疾病之一，病人臨床表現復雜多樣，病情危重，給臨床護理工作帶來了極大的挑戰［3］。自身免疫性腦炎病人的臨床護理質量直接關系到病人的臨床結局，建立專科專病的護理質量評價指標體系是提升疾病臨床護理質量內涵的重要舉措。2016年，國家頒布了第1批通用型護理敏感指標以及使用指南［4］，并對專科及專病護理敏感指標進行了探討性研究［5］，但目前多集中于重癥監護室（ICU）、手術室等科室［6］，缺乏對自身免疫性腦炎護理質量敏感指標構建的深入研究。基于此，本研究旨在構建抗NMDAR自身免疫性腦炎病人臨床護理質量評價體系，有效提升護士的工作效能和專科護理質量，保障病人的安全。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略及結果

中文檢索詞為“自身免疫性腦炎”“護理質量”“質量評價/敏感指標”，英文檢索詞為“autoimmune encephalitis”“proneposition ventilation”“nursing quality”“quality assessment/sensitive index”，檢索數據庫包括萬方數據庫、維普數據庫、中國知網、PubMed、OVID、EBSCO等數據庫，檢索時限從建庫至2023年2月12日。在文獻檢索的基礎上同時查閱《JCI（美國醫療機構評審聯合委員會國際部）醫院評審標準第六版》［7］、《優質護理服務評價細則（2018版）》［8］、《護理敏感質量指標監測基本數據集實施指南：2018版》［9］、《護理敏感質量指標實用手冊：2016版》［4］、《中國自身免疫性腦炎病人護理專家共識》［10］。排除數據收集不完整或無法使用、重復發表、與主題不相關、研究設計有缺陷的文獻，經過篩選后最終共納入13篇文獻。

1.2 專家小組討論

通過研究小組討論，根據“結構?過程?結果”三維質量管理模型對納入文獻內容進行歸類，結合本科室的護理方向和實際發展需求，初步擬定抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價指標體系。初步構建護理質量評價指標包含3項一級指標、15項二級指標和50項三級指標。

1.3 半結構式訪談

采用目的抽樣法選取了2名神經感染與免疫病區醫生、2名神經內科專科護士和1名神經內科護士長進行半結構式訪談。在獲得訪談對象的知情同意之后開始進行訪談，每位受訪者的采訪時長為30～50 min，訪談后24 h內將錄音轉化為文字資料，在此基礎上增加了1項二級指標、刪除4項三級指標。

1.4 德爾菲專家函詢

1.4.1 成立德爾菲專家函詢小組

本研究組建專家小組，小組成員包括專科主任醫師、副主任護師與主管護師，共15名；均具有多年的臨床工作經驗。專家對初步構建的抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價指標體系內容進行了評估與歸納總結，同時結合自己的專業和臨床實踐提出相應的意見。刪除不能執行的沒有意義的條目池。

1.4.2 實施德爾菲專家函詢

于2023年5月—8月對15名專家進行了專家函詢，研究小組通過問卷星微信小程序的方式進行問卷發放，研究小組成員提前預約專家時間，通過微信將問卷一對一發放給專家，專家填寫問卷視為知情同意并自愿參與本研究，每輪函詢要求專家完成時限為1周，共發放2輪。在收回第1輪函詢問卷后，經過研究人員探討，根據專家建議對有關指標進行補充、刪除或者修訂，編制了第2輪的函詢問卷。經過2輪的專家函詢后，重要性評分gt;3.5分、變異系數（CV）lt;0.25認為專家意見趨于統一［11］，則結束專家函詢。

1.5 統計學方法

采用Excel 2019和SPSS 22.0軟件進行雙人數據錄入及統計分析。專家積極性采用問卷的有效回收率表示，專家權威程度采用專家權威系數（Cr）表示，Cr=［專家判定系數（Ca）+專家熟悉系數（Cs）］/2。專家意見協調程度采用CV和肯德爾和諧系數表示。指標的權重采用層次分析法確定，通過構建判斷矩陣對指標進行排序及一致性檢驗，得出一致性系數。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的積極性和權威性

2輪專家函詢分別發放15份問卷，有效回收的問卷均為15份，問卷有效回收率均為100%（15/15），表明專家參與本研究的積極性較高。2輪專家函詢的Ca分別為0.72和0.76，Cs分別為0.74和0.72，Cr分別為0.73和0.74，表明本次函詢專家權威程度較高［12］。

2.2 專家意見的協調程度

第1輪專家函詢每項指標的CV為0.05～0.27，整體指標的肯德爾和諧系數為0.219（Plt;0.01）；第2輪專家函詢每項指標的CV為0.10～0.18，整體指標的肯德爾和諧系數為0.106（Plt;0.01），表明專家意見的協調程度較高，專家有較好的一致性意見。

2.3 德爾菲專家函詢結果

第1輪專家函詢結束后，約20%的專家提出了修改建議，研究小組根據專家提出的意見和建議對指標進行補充、修訂或刪減。本研究采納的專家意見如下：1）1名專家認為自身免疫性腦炎病人可表現出意識障礙，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷以及譫妄等；因此增加“意識、瞳孔監測落實率”指標，在第2輪函詢過程中補充入函詢條目池。2）由于中樞性低通氣會導致自身免疫性腦炎病人低氧血癥，所以對其進行呼吸功能的監測是非常重要的［13］；因此增加“呼吸功能監測落實率”指標，在第2輪函詢過程中補充入函詢條目池。3）對于刪除“環境安全管理合格率”建議不予采納，精神癥狀是自身免疫性腦炎的常見癥狀，常發病于1～3周［14?16］，與不同抗體介導的邊緣系統受損有關；抗NMDAR自身免疫性腦炎病人的精神行為癥狀通常表現突出，約50%的病人出現激越或攻擊行為［17?18］；由于這些精神癥狀具有波動性，在治療過程中環境安全管理顯得至關重要，因此不予刪除。第2輪專家函詢意見趨向統一，各項指標無增減或修改。經過研究小組的討論后最終確定的抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量敏感指標體系包括3項一級指標、10項二級指標和35項三級指標。見表1。

3 討論

3.1 抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價指標體系具有科學性

本研究基于“結構?過程?結果”三維質量管理模型，通過專家會議和德爾菲法構建了抗NMDAR自身免疫性腦炎護理質量評價指標體系。指標權重的合理性通過層次分析法進行評估，可以有效克服專家主觀判斷帶來的偏差問題［19］。本研究結果顯示，各項指標的一致性系數均lt;0.1，表明本研究結果具有一定的科學性［20］。

3.2 抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價指標體系具有可靠性

本研究深入進行文獻分析和半結構式訪談，并通過2輪專家函詢保證了研究的綜合性和深度。第1輪函詢中，約20%的專家提出了修改建議，而第2輪函詢的結果則顯示出高度的一致性。2輪函詢問卷的有效回收率均達到100%，反映出專家對本研究的積極性較高。同時，2輪專家的權威系數分別為0.72，0.76，表明參與函詢的專家權威性較高。專家意見的肯德爾和諧系數分別為0.219和0.106（均Plt;0.01），進一步印證了函詢結果的可靠性。

3.3 抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價指標體系具有全面性和可操作性

通過2輪專家函詢，本研究從護理人員的配備、教育培訓和環境與設施等方面，構建出包含3項一級指標、10項二級指標和35項三級指標的抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價指標體系。特別是在一級指標“結構指標”中，二級指標“護士教育培訓”的權重最大（0.595），說明對護士進行專科知識的培訓教育尤為重要，可以進一步提高護士對病情變化的應急處理能力和觀察能力。此外，一級指標“過程指標”在整個評價體系中占據最大權重（0.500），強調了過程質量評價在科學質量評價中的關鍵作用［21］。本研究中一級指標“過程指標”中共包含5項二級指標，分別為“護理評估”“病情監測”“護理措施”“健康教育”和“出院隨訪”，“護理評估”包括“意識障礙病人格拉斯哥評估落實率”“神經精神問卷評估落實率”“病人認知功能評估落實率”“病人自殺自傷風險評估落實率”和“病人暴力攻擊風險評估落實率”。抗NMDAR自身免疫性腦炎的病人的臨床表現復雜多樣，主要的表現有精神行為異常、認知障礙等，病人有自殺自傷的風險及暴力攻擊行為。因此，護理人員應做好全面的護理評估，積極進行護理干預以改善護理質量，從而保證病人安全，預防并發癥及不良事件的發生。二級指標“護理措施”當中的三級指標涵蓋了精神癥狀病人暴力攻擊行為預防措施、癲癇持續狀態急救、認知障礙及言語障礙護理措施等內容，融入了《中國自身免疫性腦炎病人護理專家共識》［10］中的相關標準。一級指標“過程指標”下二級指標“護理措施”的權重最大（0.416），說明進行優質及有效的護理措施是抗NMDAR自身免疫性腦炎病人快速康復的重要前提。一級指標“結果指標”中二級指標“護理不良事件”的權重最大（0.667），由于不良事件能夠最大程度反映病人的臨床結局，也是醫院護理質量監測的重要內容。

3.4 抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價指標體系具有臨床實用性和創新性

本研究中的護理質量評價指標體系具有神經內科專科特色，且具有一定的臨床實用性和創新性。現有的護理質量評價指標多集中于病人不良事件的發生率等，而本研究在健康教育方面進行創新，如病人對藥物不良反應的知曉率、家屬對安全陪護制度的知曉率以及并發癥預防護理措施的知曉率等，都為提高病人健康結局提供了新的視角［22］。

4 小結

綜上所述，本研究綜合運用多種研究方法構建了抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護理質量評價指標體系，較為全面、科學、客觀、可靠，可為評價此類病人的護理質量提供了堅實的理論基礎。但需要注意的是，該指標體系尚未在臨床實踐中得到應用和驗證。未來研究應著重于驗證該指標體系在實際臨床環境中的適用性和有效性。

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（收稿日期：2024-05-27；修回日期：2025-01-22）

（本文編輯 趙奕雯）