基于ICCC的居家照護方案在社區老年高血壓合并糖尿病病人中的應用

Application of home care program based on innovative care for chronic conditions framework in elderly patients with hypertension and diabetes in community

CHEN Ying，ZHOU Chunxia*，ZHANG Chen

The First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medical，Zhejiang 310009 China

* Corresponding Author" ZHOU Chunxia，E-mail：15957156667@163.com

Keywords" innovative care for chronic conditions framework; home care; community; hypertension and diabetes; quality of life; nursing

摘要" 目的：探究基于慢性病創新照護框架（ICCC）的居家照護方案在社區老年高血壓合并糖尿病病人中的應用效果。方法：選取我院2022年1月—2023年1月收治的110例高血壓合并糖尿病的老年病人為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各55例。對照組給予常規護理，觀察組采用基于ICCC的居家照護方案進行護理，干預6個月后比較兩組病人的血壓、血糖水平及自我管理能力、生活質量。結果：干預后，觀察組病人空腹血糖為（7.12±1.15）mmol/L，餐后2 h血糖為（8.89±2.12）mmol/L，收縮壓為（132.14±8.84）mmHg，舒張壓為（84.46±11.42）mmHg，均低于對照組，且自我管理能力評分高于對照組，生活質量評分低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.001）。結論：針對社區老年高血壓合并糖尿病病人實施基于ICCC的居家照護方案，可有效改善病人的血糖和血壓水平，提高其自我管理能力和生活質量，具有較高的應用價值。

關鍵詞" 慢性病創新照護框架；居家照護；社區；高血壓合并糖尿病；生活質量；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.04.035

高血壓（hypertension）是指動脈血壓持續升高且高于正常值的一種現象，可導致心血管系統、腎臟及眼部等一系列嚴重并發癥［1］。糖尿病是指由于胰島素分泌不足或敏感性降低導致的血糖代謝紊亂［2］。兩種疾病均需要較長時間的護理和管理，給家庭及社會帶來沉重負擔。有研究表明，高血壓和糖尿病互為影響因素，易對病人身體健康造成嚴重影響［3］。社區是一個基礎管理單元，是居民日常活動的主要場所，同時也是實施居家照護、長期護理的關鍵環節。在老年人慢性病健康管理實施過程中，社區醫療中心具有重要的支撐作用［4］。因此，如何針對社區老年高血壓合并糖尿病病人進行有效的疾病管理對病人預后非常重要，且已成為目前臨床慢性病管理亟待解決的關鍵問題。現階段雖然我國衛生服務系統已經初步建立了以基層醫療機構為主的慢性病管理機制，但由于基層醫療水平相對較低、藥品供應不足、信息收集困難等原因，甚至存在“信息孤島”現象，這些問題極大地影響了慢性病管理的效果。目前，許多國際學者均致力于研究如何提高慢性病的防治和管理，并開發出了許多相關的模型和理論［5］。其中，慢性病創新照護框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）被廣泛認可并應用。ICCC是一種用于管理和治療慢性病的綜合性、系統性方法，該框架由一組互相關聯的元素組成，包括病人、健康團隊、社區和系統4個維度；其中，病人被視為關鍵元素，而健康團隊、社區和系統則提供支持和資源［6］。基于此，本研究將基于ICCC構建居家照護方案，并應用于社區老年高血壓合并糖尿病病人中，旨在探討其干預效果和應用價值。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據樣本量計算公式n=［2σ2（Zα+Zβ）］/δ2［7］，得出本研究需納入110例研究對象。選取我院2022年1月—2023年1月就診的110例老年高血壓合并糖尿病病人為研究對象，利用統計軟件生成隨機數字表，并將其記錄在隨機分配卡中，然后將隨機分配卡放入依次編號的不透明信封中，納入的研究對象按照信封編號順序依次打開信封，按照隨機分配卡上序號進行分組，分為對照組和觀察組，各55例。納入標準：1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［8］及《關于美國JNC?7高血壓指南的述評》［9］中關于糖尿病及高血壓的臨床診斷標準；2）年齡≥60歲；3）能正常溝通，且清楚研究目的。排除標準：1）合并惡性腫瘤或嚴重臟器疾病者；2）疾病資料不完整者。對照組中，男30例，女25例；年齡60～75（66.24±2.21）歲；糖尿病病程（6.62±2.14）年；高血壓病程（7.35±1.56）年；體質指數17～27（23.31±1.14）kg/m2。觀察組中，男31例，女24例；年齡62～74（65.15±3.62）歲；糖尿病病程（6.16±2.78）年；高血壓病程（7.82±1.37）年；體質指數18～26（23.18±1.49）kg/m2。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。本研究經過我院醫學倫理委員會審批（審批號：IIT20240388B?R1）。

1.2 方法

對照組病人給予常規護理。1）藥物管理：定期監測病人血壓和血糖水平，并根據醫生建議進行藥物治療，幫助病人管理藥物；2）飲食調整：根據病人身體情況給予適當飲食調整，包括控制食鹽和糖分的攝入，增加蔬菜和水果的攝入量等；3）運動管理：按照醫生建議進行活動，避免過度運動導致的不適或危險；4）安全防范：避免跌倒、減少火災和污染等風險；5）定期隨訪：定期隨訪病人病情和治療效果，并對病人身體狀況進行全面評估和指導。

觀察組病人采用基于ICCC的居家照護方案進行護理。具體方法如下。

1.2.1 成立居家照護小組并構建基于ICCC制定居家照護方案

組建ICCC居家照護小組，小組成員包括2名醫生、2名護士和1名心理醫生。小組成員共同明確護理目標及任務，確保團隊協調合作。同時，確定小組會議的頻率和時間，建立信息共享機制，確保成員可以共同商議病人照護方案，且可以隨時分享病人信息和意見。小組成員還定期進行專業培訓，全面了解和掌握ICCC理論含義、具體內容及居家照護相關知識等。更好地對病人情況進行全面評估，了解病人健康狀況、家庭環境和護理需求；根據評估情況制定基于ICCC的居家照護方案，確保病人能得到最佳的照護服務，并定期監督和評估居家照護方案的執行情況，根據病人需要及時進行調整。

1.2.2 實施居家照護方案

ICCC理論主要從宏觀、中觀、微觀3個層面對病人實施干預，而宏觀層面需通過政策、財務、立法等宏觀環境促進醫療和社區在中觀層面的合作。本研究側重于從中觀、微觀層面對病人實施慢性病居家照護，具體措施如下。

1.2.2.1 中觀層面

中觀層面主要是指社區資源和衛生保健措施，旨在提高病人對慢性病的認知，協調各方資源，加強護理服務的協調性和可持續性，組織衛生保健團隊，提供自我管理等信息系統，構建高效聯動的慢性病管理模式。本研究對社區病人建立了居家照護方案信息支持系統，首先開發數據系統模塊，建立病人健康檔案、健康評估、居家照護計劃、健康信息共享等信息服務，具體包括：1）病人健康檔案管理模塊。對病人基本信息、病史、診斷、治療方案、用藥情況等進行全面跟蹤和管理。2）居家照護計劃制定模塊。主要為醫囑管理，以實現醫生在線開具、變更或停止醫囑，方便病人及其家屬、護理人員等相關人員及時了解并遵醫囑，確保病人按時按量服藥。3）健康評估模塊。根據數據分析報表對病人進行評估，并對醫療機構和護理團隊工作進行監控和評估，以便于早期發現問題和及時處理；向病人提供有關疾病知識、飲食、運動、心理護理等方面的教育，幫助病人更好地掌握疾病常識，提高自我管理能力。4）健康信息共享模塊。開發居家照護方案信息系統移動端和電腦端應用程序，為病人、家庭照護者、醫療機構等提供定制化服務；并進行系統的測試和優化，確保系統運營過程中的穩定性、安全性，不斷收集用戶反饋并根據數據分析結果對系統進行改進和優化。

1.2.2.2 微觀層面

1）社區健康教育：每個月開設1次健康講座，深入宣傳、普及老年高血壓合并糖尿病的基本知識、預防措施和治療方法，幫助病人提高對老年高血壓合并糖尿病的認識；每周開展1次慢性病自我管理講座，幫助病人和家屬學習高血壓合并糖尿病自我管理和保健相關知識，并及時評估病人療效，糾正治療方案和藥物使用等，調整病人管理方案和康復計劃；每周開展1次健康調查，記錄病人相關數據，對病人指標進行復查和評估，及時發現問題并采取針對性措施。2）簽約家庭醫生：與病人簽訂6個月的家庭醫生協議，提供診療、咨詢等醫療保健服務，每周進行血壓、血糖、血脂等檢查；每個月進行1次家庭訪問，了解病人居家狀況，并提供預防保健指導，包括營養、飲食、健康生活方式、常見疾病預防等，根據病人需求協調和引導病人就診，包括轉診、指導就近就醫等。3）社區護理長處方：由家庭醫生開具具有一定時效性的處方；長處方在開具前應進行嚴格審核和審批，確保每份處方藥品的種類、劑量、用法和用量等都符合規范，避免誤服和錯服的情況，病人可直接到社區醫院領取，有效期為3～6個月，病人可根據需要在有效期內領取所需醫療用品和藥物，然后根據病人實際情況進行調整。4）社區護理綠色通道：針對存在特殊情況的病人應優先處理，有緊急情況須迅速響應，通過社區護理綠色通道獲得更快速的服務，并提供病人需要的特殊服務。此外，病人可以通過社區護理綠色通道獲得更加貼心的日常護理定制化服務。

1.3 觀察指標

1.3.1 血糖和血壓水平

于病人空腹及餐后2 h抽取5 mL靜脈血，離心處理后對血清進行空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（2 h PG）的檢測；并對血壓進行檢測，主要包括收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。

1.3.2 自我管理能力

采用糖尿病自我管理行為量表［10］對病人的自我管理能力進行評價。該量表包括指標監測（6個條目）、遵醫用藥（6個條目）、飲食控制（8個條目）、規律鍛煉（5個條目）4個維度，共25個條目，采用Likert 4級評分法，總分25～100分。該量表的信效度較好，效度系數為0.911。

1.3.3 生活質量

采用糖尿病特異性生存質量量表［11］對病人的生活質量進行評價，該量表包括生理、心理、治療及社會關系4個維度，共24個條目，采用Likert 5級評分法，“無擔憂或影響”計1分，“影響大或不滿意”計5分，總分24～120分。得分與生活質量成反比。該量表的信效度較好，效度系數為0.879。

1.4 資料收集方法

本研究由經過統一培訓的專業人員負責資料收集。在干預前，向參與研究的社區老年高血壓合并糖尿病病人詳細解釋研究目的和資料收集方法，獲取其知情同意。在干預前及干預6個月時，分別進行以下資料收集：1）對于血糖和血壓水平的監測，在預定時間安排病人到社區衛生服務中心抽取靜脈血；抽取前要求病人空腹8 h以上，并在餐后2 h準時進行第2次血樣采集。血樣采集后，立即進行離心處理，由專業檢驗人員使用標準化的檢測設備和試劑進行檢測。同時，使用經過校準的電子血壓計測量病人的收縮壓和舒張壓，測量時要求病人處于安靜、放松狀態，測量3次取平均值。2）對于自我管理能力的評價，在社區衛生服務中心專門設立的房間內由專業人員向病人發放糖尿病自我管理行為量表，并詳細解釋每個條目的含義和填寫方法。病人獨立填寫完成后當場收回量表進行整理和分析。3）對于生活質量的評估，向病人發放糖尿病特異性生存質量量表，并耐心解釋填寫要求，確保病人理解后自行填寫，填寫完畢后及時收回，進行數據錄入和分析。在整個資料收集過程中，嚴格遵守保密原則，確保病人的個人信息和數據安全。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料用例數和百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人血糖和血壓水平比較（見表1）

2.2 兩組病人自我管理能力比較（見表2）

2.3 兩組病人生活質量比較（見表3）

3 討論

3.1 基于ICCC的居家照護方案可改善社區老年高血壓合并糖尿病病人的血糖及血壓水平

本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組病人血糖及血壓控制水平優于對照組（Plt;0.001），提示基于ICCC的居家照護方案可改善社區老年高血壓合并糖尿病病人的血糖及血壓水平。究其原因在于：基于ICCC的居家護理方案通過信息管理系統為病人提供精準、及時、全面的健康管理服務。該系統幫助病人和醫護人員實時獲取病人的健康數據和護理計劃，以進行有效監測和管理。醫護人員可根據個性化護理計劃及時發現并處理潛在的健康問題，進而有效改善病人的血糖和血壓水平。在微觀層面上，該方案強調加強病人健康意識的轉變，提高其社會參與度，通過健康教育促進病人的自我管理和健康行為改變，幫助病人了解糖尿病和高血壓的危害和預防知識，促使其接受相關健康管理指導，學會正確控制飲食并進行適量運動。這些舉措均有效提升病人的自信心和主動性，使其更好地執行護理計劃，有助于血糖和血壓水平的有效控制，從而改善其整體健康狀況［12］。袁莎莎等［13］的研究基于ICCC框架在社區衛生服務機構進行居家慢性病管理，可有效改善社區老年高血壓合并糖尿病病人的血糖和血壓水平。

3.2 基于ICCC的居家照護方案可提高社區老年高血壓合并糖尿病病人的自我管理能力和生活質量

社區高血壓合并糖尿病病人以老年人為主，老年人常缺乏預防保健意識，對慢性病的危害和致病機理知之甚少，通常等慢性病發展到一定程度時才會采取治療措施［14］。而即便開始接受治療，其往往會寄希望于藥物保守治療來控制疾病，最終可能使疾病拖延到無法治愈或加重的程度。有研究表明，老年慢性病病人的自我管理能力對提高其生活質量具有非常重要的作用，提高病人對疾病的認識和了解，讓其掌握更多的自我保健知識，可以更好地預防和控制疾病病情，讓病人更積極地參與到康復和治療過程中，從而促進病人身心康復［15］。本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組病人自我管理能力評分高于對照組，生活質量評分低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.001），提示基于ICCC的居家照護方案可提高老年高血壓合并糖尿病病人的自我管理能力，提升其生活質量。究其原因在于：基于ICCC的居家照護方案強調建立共享和協同的醫療資源平臺，可讓病人得到更好的醫療服務，吸收更多的健康知識，增強自我管理能力。此外，通過建立醫療資源共享平臺能加強衛生服務機構之間的銜接，充分利用社區衛生資源，提高服務效率和質量，降低社區老年人看病就醫的負擔。根據病人的特殊情況制定個性化的照護計劃和健康管理方案，對病人病情、生活習慣、心理狀態等進行全方位評估和干預，綜合運用藥物治療、飲食控制、體育鍛煉等多種方法，全方位地對病人進行治療和護理，并通過對病人的定期體檢和檢查，及時監測病人的血糖、血壓水平變化以及可能發生的并發癥，及時發現問題并采取有效措施進行調整和干預，進而幫助病人逐步實現健康自我管理，進而提高其生活質量水平，這與戴芹等［16］將“中醫+”居家護理服務模式應用于老年慢性病病人中的研究所得出的結論類似。

4 小結

綜上所述，針對社區老年高血壓合并糖尿病病人實施基于ICCC的居家照護方案可改善病人的血糖、血壓水平，提高自我管理能力，提升生活質量。但本研究仍存在一定不足，如未從宏觀層面制定干預措施，在今后的研究中可以進一步優化居家照護方案，提高其個性化程度和照護服務質量，探索多元化的社區照護模式、社區志愿者和家庭照護人員等的參與和協作，以及物聯網、人工智能等智能化、數字化照護服務在社區老年慢性病病人中的應用，以進一步提高病人自我管理能力和醫護人員照護效率。

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（收稿日期：2024-03-03；修回日期：2024-11-29）

（本文編輯 趙奕雯）