新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎風險預測模型的構建及驗證

Construction and verification of risk prediction model of mechanical phlebitis after PICC implantation

XIE Qiaoqing，HE Chunmei，HUANG Kezhi，CHEN Yongwen，LUO Mei，HE Meiqun，LI Zhiying*

The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangdong 510080 China

* Corresponding Author" LI Zhiying，E-mail：lzy1802@126.com

Keywords" peripherally inserted central catheter; mechanical phlebitis; prediction model; nursing; influencing factors

摘要" 目的：探究新生兒經外周置入中心靜脈導管（PICC）后并發機械性靜脈炎的危險因素，并據此構建列線圖預測模型。方法：選取2022年1月—2023年6月在我院置入PICC的284例新生兒為研究對象，根據是否發生機械性靜脈炎分為靜脈炎組（43例）和非靜脈炎組（241例）。采用Logistic回歸分析篩選新生兒PICC置管后并發機械性靜脈炎的危險因素，并構建風險預測模型。結果：284例行PICC置管的新生兒中，43例發生機械性靜脈炎，機械性靜脈炎發生率為15.14%。Logistic回歸分析結果顯示，置管時體重、穿刺次數以及導管末端位置是新生兒PICC置管后發生機械性靜脈炎的影響因素（Plt;0.05）。據此構建新生兒PICC置管后并發機械性靜脈炎的列線圖風險預測模型。一致性指數（C?index）為0.741［95%CI（0.697，0.842）］，受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.741［95%CI（0.667，0.816），Plt;0.05］。應用結果顯示，該模型的預測準確率為96.00%，該模型具有較高的鑒別能力。結論：新生兒PICC置管時的體重低、穿刺次數gt;1次以及導管異位是其并發機械性靜脈炎的獨立危險因素，本研究通過構建新生兒PICC置管后并發機械性靜脈炎風險預測模型可前瞻性指導臨床醫護人員采取干預策略，以改善新生兒置管并發癥。

關鍵詞" 經外周置入中心靜脈導管；機械性靜脈炎；預測模型；護理；影響因素

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.04.019

對于高危新生兒尤其是低出生體重兒，通常不可避免地需要使用中心靜脈導管進行長期靜脈輸注，以保證藥物和營養的輸注。經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種常見的靜脈置管方式，具有操作便利、安全可靠、可長期留置、耐受高滲性液體等優點［1］。現已被廣泛應用于危重癥新生兒尤其是早產兒的治療中［2?3］。既能有效避免長期輸注高濃度、高刺激藥物所致的外周血管損傷，又可以避免反復穿刺對患兒的不良刺激。但PICC作為侵入性操作存在潛在風險及并發癥［4］；新生兒由于器官、免疫、神經等功能尚處于發育期，置管后并發癥的發生風險明顯高于成年病人［5］。PICC相關并發癥包括感染、閉塞、血栓形成、靜脈炎和移除困難等［6］。機械性靜脈炎是置管后的常見并發癥之一，主要在穿刺后5～7 d發生，發生率為2%～26%［7］。新生兒發生機械性靜脈炎后若不及時處理易導致局部皮膚組織紅腫、脹痛，引起非計劃性拔管，嚴重者甚至可導致局部感染、敗血癥等，不僅增加患兒痛苦，影響治療及康復效果，還會增加家庭的心理及經濟負擔。隨著醫學技術進步，研究者越來越關注PICC置管后發生機械性靜脈炎的危險因素研究。因此，本研究選取2022年1月—2023年6月在我院行PICC置管的284例新生兒為研究對象，探究其發生機械性靜脈炎的獨立危險因素，據此構建風險預測模型，旨在降低新生兒PICC置入后機械性靜脈炎的發生率。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月—2023年6月在我院行PICC置管的284例新生兒為研究對象，作為建模組。納入標準：1）臨床資料完整；2）PICC置管≥3 d。排除標準：1）由于導管尖端位置不合適在插入后24 d拔除導管者；2）具有已知的先天性心臟病或其他嚴重先天性疾病者；3）具有明顯的免疫功能缺陷或進行免疫抑制治療者，如免疫缺陷病等；4）已經有其他中心靜脈導管置管者。樣本量計算公式為：n=［Za/22×P×（1－P）］/δ2；δ取0.05，α取0.05，參考PICC置入部位機械性靜脈炎發生率為26.4%，P為0.264。根據公式計算得出最終應納入284例新生兒。另選取2023年8月—12月在我院接受新生兒PICC置管的75例病人作為驗證集。本研究經過我院醫學倫理委員會審批，審批號：倫審臨（修）［2023］534?1號。

1.2 研究方法

1.2.1 機械性靜脈炎的評價標準

根據美國靜脈輸液學會制訂的相關標準對新生兒是否發生機械性靜脈炎進行評估［8］。0級表示無異常癥狀；1級表示穿刺部位出現紅斑，可能伴有輕微疼痛或無癥狀；2級表示穿刺部位出現紅斑、疼痛或腫脹；3級表示穿刺部位出現紅斑、疼痛，并有可能觸摸到靜脈條索；4級表示穿刺部位出現紅斑、疼痛，并有可能觸摸到的靜脈條索，長度超過2.5 cm，并有膿液滲出。按新生兒PICC置入術后住院期間是否發生機械性靜脈炎將其分為靜脈炎組和非靜脈炎組。

1.2.2 臨床資料調查表

采用本院自行設計的臨床資料調查表對新生兒進行調查，內容包括患兒性別、胎齡、出生體重、置管時體重、測量方式、穿刺次數、留置時間、導管末端位置和敷貼更換頻率。其中，測量方式：外展90°即將患兒手臂外展與軀干成90°，測量由預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節的長度，再加1～2 cm；外展45°即將患兒手臂外展與軀干成45°，測量由預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節的長度，再加1～2 cm。導管末端位置：中心靜脈為根據指南推薦，PICC經頭部或上肢靜脈置管后尖端應位于第四胸椎至第六胸椎（T4～T6）水平之間的上腔靜脈內；異位為尖端位于除中心靜脈以外的位置［9］。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探究新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎的獨立危險因素。采用R語言構建列線圖風險預測模型；采用1 000次重復抽樣進行內部驗證，計算其內部一致性指數（C?index），并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，進一步評估模型的準確性和區分度。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎的單因素分析

284例新生兒中，43例（15.14%）PICC置入后并發機械性靜脈炎。新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎的單因素分析見表1。

2.2 新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎的Logistic回歸分析

以新生兒PICC置入后是否并發機械性靜脈炎為因變量（發生=0，未發生=1），將單因素分析中有統計學意義的變量（出生體重、置管時體重、測量方式、穿刺次數以及導管末端位置）為自變量進行Logistic回歸分析；自變量賦值情況見表2。Logistic回歸分析結果顯示，置管時的體重、穿刺次數和導管末端位置是新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎的影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.3 新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎風險預測模型的構建

基于Logistic回歸分析結果構建新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎風險的列線圖預測模型，見圖1。通過對納入數據進行1 000次重復抽樣，繪制校準曲線，Hosmer?Lemeshow檢驗結果顯示，χ2=5.320，P=0.723，說明模型具有良好的預測效果，見圖2。采用用ROC曲線檢驗模型的區分度，結果顯示預測值與實際值接近，C?index為0.741［95%CI（0.697，0.842）］，ROC曲線下面積（AUC）為0.741［95%CI（0.667，0.816），Plt;0.05］，C?index指數接近1表明該模型具有較好的可信度，見圖3。

2.4 新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎風險預測模型的驗證

經Bootstrap法1 000次重復抽樣，結果顯示，模型仍具有較高的鑒別能力，其預測機械性靜脈炎風險的發生與臨床實際具有較好的一致性。驗證集的75例病人中，男38例（50.67%），女37例（49.33%）；胎齡為28～38（32.5±4.2）周。采用新生兒PICC置管后并發機械性靜脈炎的列線圖風險預測模型進行預測，結果顯示，18例預測為發生機械性靜脈炎的患兒中實際發生15例，57例預測為未發生機械性靜脈炎的患兒中實際未發生60例；該預測模型的靈敏度為0.882，特異度為0.948，預測準確率為96.00%。因此，該新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎列線圖風險預測模型有較高的準確性。

3 討論

3.1 新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎的影響因素

本研究結果顯示，置管時體重、穿刺次數以及導管末端位置是新生兒PICC置入后發生機械性靜脈炎的影響因素（Plt;0.05）。

3.1.1 置管時的體重

新生兒置管時體重越低，PICC置管后發生機械性靜脈炎的概率越大；這與韓瑩等［10］的研究結果相似。新生兒體重較輕通常伴隨著較小的血管直徑。相對于較大的導管來說，血管直徑較小會導致導管與血管壁之間的接觸面積增加，因此會增加導管與血管壁之間的摩擦力，從而增加機械性損傷和機械性靜脈炎的發生風險。同時，新生兒的血管壁相對較薄且發育不完全，較大的導管則容易對血管壁施加過大的壓力，也會導致靜脈壁受損。因此，建議在給低出生體重的新生兒進行PICC置管前應充分對導管和血管進行評估，在導管型號相對固定的前提下優先選擇血管直徑較大的血管作為置管靜脈，以減少機械性靜脈炎的發生。

3.1.2 行PICC穿刺次數

穿刺次數gt;1次的新生兒發生機械性靜脈炎的概率更大；這與相關研究結果［11］類似。每次進行穿刺置管時都會造成一定程度的組織創傷，包括血管壁的損傷和周圍組織的受損。這種損傷會引起新生兒血管內膜敏感的應激反應，增加炎癥反應概率的同時也加劇了發生機械性靜脈炎的風險。且每增加一次穿刺都使得血管內層更容易受到感染或炎癥的侵襲，進一步增加了靜脈炎的發生風險。因此，為了減少多次穿刺引起的靜脈炎風險，建議通過定期培訓以提高置管人員的穿刺技能水平，或采用超聲引導輔助技術等可視化穿刺設備提高一次穿刺成功率，減少對新生兒脆弱血管和組織的反復損傷，這是預防機械性靜脈炎的關鍵。

3.1.3 PICC導管末端位置

導管末端異位則發生機械性靜脈炎的可能性也會增大。當導管末端發生異位時可能會導致導管與血管壁間的血流受阻或受限［12］。這種血流受阻可能導致局部血液滯留和血管壁的損傷。且異位的導管末端也有可能會刺激血管內膜，促使血液凝塊的形成。血栓的存在不僅可以阻塞血管，還可以激活炎癥反應，從而導致機械性靜脈炎的發生。另外，異位的導管末端可能更容易發生位移，導致導管在血管內移動或扭曲；這種位移可增加導管與血管壁之間的摩擦和刺激，進而增加機械性靜脈炎的發生風險。因此，為了預防導管異位引起的機械性靜脈炎，置管后應確保PICC導管位于適宜的中心靜脈位置，同時可使用超聲儀定期監測導管末端的位置，及時發現并糾正異位情況。導管使用過程中采用正確的固定技巧和高質量的敷料，避免導管位移的可能性，從而降低機械性靜脈炎的發生風險。

3.2 新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎風險預測模型的預測價值

本研究根據置管時體重、穿刺次數和導管末端位置3個危險因素構建了新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎的列線圖風險預測模型。為驗證該模型的預測準確性，采用Bootstrap法1 000次重復抽樣進行校準，結果顯示平均絕對誤差為0.025，說明模型在預測新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎風險方面具有較高的精準度。校準曲線中3條曲線較為接近，進一步驗證了模型的可靠性。而ROC曲線結果顯示，AUC為0.741［95%CI（0.667，0.816），Plt;0.05］，這意味著該模型在區分有機械性靜脈炎風險與無風險的新生兒中具有較高的效能，可在實際應用中提供有價值的預測結果。應用結果顯示，18例預測發生機械性靜脈炎的患兒中實際發生15例，57例預測未發生機械性靜脈炎的患兒中實際未發生60例；該預測模型的靈敏度為0.882，特異度為0.948，預測準確率為96.00%，表明模型在不同樣本中的適用性和預測準確性較高。因此，該模型可指導臨床盡早評估新生兒PICC置入后并發機械性靜脈炎的風險，提前制定針對性護理措施以改善患兒置入PICC的預后。

4 小結

綜上所述，置管時體重、穿刺次數、導管末端位置是新生兒PICC置入后發生機械性靜脈炎的影響因素，基于其構建的列線圖預測模型能較準確預測發生機械性靜脈炎的風險。未來的研究將考慮增加樣本量以提高模型的可靠性和預測能力。

參考文獻：

［1］ 賈雁北.青鵬軟膏輔助自我觀察護理對改良塞丁格技術行PICC置管后機械性靜脈炎的影響研究[J].新中醫，2019，51（3）：255-257.

［2］ GAN W Y，HU L，LUO Y L，et al.Impact of peripherally inserted central venous catheter-associated phlebitis in neonate guided by intracavitary electrocardiogram：a systematic review and Meta-analysis of randomised controlled trials[J].International Wound Journal，2023，20（4）：1130-1138.

［3］ 陳玉.以問題為中心的持續質量改進在預防新生兒PICC置管術后機械性靜脈炎中的應用[J].護理實踐與研究，2019，16（14）：152-154.

［4］ 曹兆銘，張會君，王迎春.PICC置管加溫充氣固定裝置的設計和應用[J].護理學雜志，2022，37（20）：57-60.

［5］ 李寧濤，李永靜，張婧晶，等.主動護理干預在NICU早產兒PICC致機械性靜脈炎中的應用[J].護理實踐與研究，2022，19（16）：2412-2416.

［6］ ZHU W W，ZHANG H，XING Y.Clinical characteristics of venous thrombosis associated with peripherally inserted central venous catheter in premature infants[J].Children （Basel，Switzerland），2022，9（8）：1126.

［7］ 張耀虹.艾鹽包熱敷預防多發性骨髓瘤患者PICC致機械性靜脈炎的效果觀察[J].中國中醫藥科技，2022，29（1）：77-79.

［8］ LAWRENCE P F.The american venous forum joins international panel to prioritize venous care in crisis[J].Journal of Vascular Surgery Venous and Lymphatic Disorders，2020，8（5）：703.

［9］ 中國醫師協會新生兒科醫師分會循證專業委員會.新生兒經外周置入中心靜脈導管操作及管理指南（2021）[J].中國當代兒科雜志，2021，23（3）：201-212.

［10］ 韓瑩，李娜.Nomogram預測模型分析早產兒PICC置管并發靜脈炎癥的風險[J].川北醫學院學報，2019，34（2）：309-312.

［11］ 周泳賢，葉鷗，左雪梅，等.早產兒PICC置管后并發機械性靜脈炎列線圖預測模型的構建[J].實用臨床護理學電子雜志，2022，7（35）：91-94.

［12］ CHEN H X，ZHANG X X，WANG H，et al.Complications of upper extremity versus lower extremity placed peripherally inserted central catheters in neonatal intensive care units：a Meta-analysis[J].Intensive amp; Amp; Critical Care Nursing，2020，56：102753.

（收稿日期：2024-05-16；修回日期：2025-01-21）

（本文編輯 趙奕雯）