阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血風險預測模型的構建及驗證

Construction and verification of hemorrhage risk prediction model after tonsil and adenoidectomy in children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

SU Xiaohong1，WU Wei1*，DAI Wenjing2

1.Suzhou Wujiang District Children's Hospital，Jiangsu 215215 China；2.Children's Hospital of Soochow University

* Corresponding Author" WU Wei，E-mail：905499380@qq.com

Keywords" obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;tonsil and adenoidectomy;postoperative hemorrhage;prediction model;nursing

摘要" 目的：構建阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血的風險預測模型，并進行驗證。方法：回顧性選取2022年1月—2023年6月蘇州市吳江區兒童醫院收治的121例行扁桃體及腺樣體切除術的OSAHS患兒為建模組，根據是否發生術后出血分為出血組和未出血組，收集兩組患兒的資料并分析術后發生出血的危險因素，據此構建風險預測模型，采用受試者工作特征（ROC）曲線進行驗證。另選取2023年6月—2024年1月蘇州市吳江區兒童醫院收治的52例行扁桃體及腺樣體切除術的OSAHS患兒為驗證組，進行驗證。結果：121例建模組患兒中，15例術后發生出血，106例術后未發生出血組。多因素分析結果顯示，年齡、體質指數Z分數（BMIZ）、手術時間、使用抗生素及術后飲食配合度是OSAHS患兒術后發生出血的獨立影響因素（Plt;0.05）。據此構建風險預測模型，繪制ROC曲線，結果顯示建模組ROC曲線下面積（AUC）為0.922［95%CI（0.866，0.978），Plt;0.001］，敏感度為0.867，特異度為0.811；驗證結果顯示，驗證組AUC為0.946［95%CI（0.874，0.998），Plt;0.001］。結論：本研究構建的OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血的風險預測模型的預測效果較好，臨床中可據此識別高風險術后出血患兒，并給予針對性干預措施以減少患兒術后出血的發生。

關鍵詞" 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；扁桃體及腺樣體切除術；術后出血；預測模型；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.04.030

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）以反復上氣道阻塞為主要表現，為兒童最常見的睡眠呼吸障礙類疾病，會導致行為異常，影響兒童正常的通氣和睡眠結構［1］。OSAHS患兒可出現睡眠打鼾、注意力缺陷、學習困難等臨床表現，嚴重者可引起患兒生長發育及智力發育遲緩，誘發心血管疾病，嚴重影響患兒的正常生活［2］。OSAHS的病因多為慢性扁桃體炎、扁桃體肥大等，主要治療方式為扁桃體及腺樣體切除術，然而術后傷口完全愈合需2～3周，在此期間可能發生傷口出血等常見并發癥，嚴重時會危及患兒生命安全［3?5］。因此，探討患兒術后出血的危險因素，提前識別高風險術后出血患兒，對針對性干預措施的制訂、修改和實施具有重要意義，但目前研究多聚焦于術后并發癥的影響因素，較少研究聚焦于患兒術后出血的單一并發癥［6］。基于此，本研究擬構建OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血的風險預測模型，為臨床識別高風險術后出血患兒提供理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2022年1月—2023年6月蘇州市吳江區兒童醫院收治的121例行扁桃體及腺樣體切除術的OSAHS患兒為建模組，根據是否發生術后出血分為出血組和未出血組。另選取2023年6月—2024年1月蘇州市吳江區兒童醫院收治的52例行扁桃體及腺樣體切除術的OSAHS患兒為驗證組。納入標準：符合《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）》［7］中OSAHS的診斷標準；年齡≤12歲；腺樣體和扁桃體腫大；均由同一手術團隊行低溫等離子腺樣體和扁桃體切除術。排除標準：合并其他嚴重器質性疾病；既往有腺樣體、扁桃體或口咽部其他部位手術史；合并免疫系統疾病、凝血功能障礙；合并嚴重精神認知障礙；臨床資料缺失。參照Harrell［8］的樣本量估算方法，樣本量為變量數的10倍，本研究納入11個自變量，考慮10%的無效應答率，本研究最終納入樣本量為121例，本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準（審批號：2024018）。

1.2 評價指標

1.2.1 術后出血的判定標準

術后出血判定：術后24 h至3周內，患兒口咽及鼻咽術區出現鮮紅色分泌物，即判定為出血［9］。出血程度分為5級，1級：出血后可自止；2級：需局部浸潤麻醉止血；3級：需全身麻醉縫合止血；4級：持續大量出血致休克，或需頸外動脈止血；5級：止血困難死亡。

1.2.2 臨床資料調查表

1）一般資料包括年齡、性別、體質指數Z分數（BMIZ）、家長文化程度；其中，由于兒童不同年齡段生長發育速度不同，故采用Z分數將體質指數（BMI）標準化，Z=（x-x）/s，x為BMI實測值，x和s為同年齡、同性別兒童BMI的均數和標準差。2）疾病相關因素包括家族史、病程、合并哮喘。3）手術相關因素包括手術時間、術后疼痛、使用抗生素、術后飲食配合度。采用面部表情疼痛評估法評估患兒術后的疼痛程度，依據臉譜痛苦表情程度分別計0、2、4、6、8、10分，0～2分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。術后飲食配合度的評判標準為：哭鬧不食致營養不良或早食普食致出血為差；配合進溫涼流食或半流食、減少劇烈運動降低出血風險為優良；一般介于兩者之間。

1.3 資料收集方法

由研究者查閱病人病歷獲取相關資料，并由2名研究者將收集的資料錄入電腦中，避免誤差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；定性資料以例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探究OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血的影響因素，并據此構建風險預測模型。采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）檢驗模型的區別度。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血的單因素分析

121例OSAHS患兒中，15例發生術后出血（12.40%），106例未發生術后出血（87.60%）；其中，出血分級為1級14例（93.33），2級1例（6.67%）。OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血的單因素分析見表1。

2.2 OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血的多因素分析

以OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血為因變量（發生=1，未發生=0），以表1中有統計學意義的因素為自變量進行多因素Logistic分析，賦值情況見表2。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、使用抗生素、手術時間、術后飲食配合度、BMIZ是OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血的獨立影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.3 OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血風險預測模型的構建及驗證

構建Logistic預測模型，Logit（P）=1.233×年齡+4.924×BMIZ+0.171×手術時間+1.983×抗生素使用+1.701×術后飲食配合度－20.982。繪制ROC曲線，結果顯示本研究構建的風險預測模型的AUC為0.922［95%CI（0.866.0.978），Plt;0.001］，提示該模型對OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血的預測效果較好，且該模型的敏感度為0.867，特異度為0.811，提示該模型預測患兒有無術后出血的誤診率和漏診率較低，見圖1。52例驗證組患兒一般資料同建模組患兒比較，差異無統計學意義（均Pgt;0.05）；驗證組的AUC為0.946［95%CI（0.874，0.998），Plt;0.001］，即該模型的預測性能良好，提示該模型具有可靠性和穩健性，見圖2。

3 討論

3.1 OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血現狀

OSAHS是臨床常見的呼吸道阻塞性疾病，屬于較為常見的呼吸道阻塞性疾病。可出現睡眠結構紊亂，且在睡眠進程中，由于上呼吸道的解剖結構異常或局部組織松弛塌陷，致使氣道出現不同程度的阻塞、反復性呼吸暫停以及低氧血癥等臨床表現，目前臨床醫學領域經過大量的實踐探索與研究論證得出的治療方式為扁桃體及腺樣體切除術［10］。術后出血是其出現最頻繁的副作用之一，阻礙患兒術后恢復，甚至引起休克或死亡［11］。本研究結果顯示，121例OSAHS患兒中，15例術后發生出血，術后出血發生率為12.40%，與李云雁等［12］的研究結果一致，提示OSAHS患兒扁桃體與腺樣體切除術后出血依舊頻繁，應當對其影響因素進行分析，并實施針對性干預措施。

3.2 OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血的影響因素

3.2.1 年齡

本研究結果顯示，年齡是影響OSAHS患兒術后出血的獨立危險因素（Plt;0.05），即年齡越大的患兒術后出血的風險越大，與蘭泮麗等［13］的研究結果一致。分析原因可能是，年齡較大的患兒扁桃體及腺樣體發育也相對成熟，切除時組織血液循環較為豐富，增加了術中止血的難度和術后出血的風險，同時年齡大的患兒治療依從性相對較差，因此更易發生術后出血［14］。提示臨床護理工作中應加大對年齡較大患兒的看護及傷口護理，使用更為通俗易懂的童趣化的語言或運用動畫片等視頻的形式將健康宣教內容融入其中，告知其遵醫囑的重要性，及時糾正不良生活習慣，并鼓勵其與家長一同制訂疾病恢復計劃，每完成一項可對應給予相應的鼓勵，進而促進患兒的治療配合程度及術后康復［15］。

3.2.2 BMIZ

本研究結果顯示，BMIZ也是影響OSAHS患兒術后出血的獨立危險因素（Plt;0.05），與賴若沙等［16］的研究結果一致。可能是BMIZ較高的患兒更易發生炎癥反應，導致傷口延遲愈合甚至感染，增加了術后出血的風險。提示臨床工作中應對BMIZ較高的患兒及其家長進行相應的飲食指導，避免進食過分油膩的食物，同時與醫師一同制定個體化的運動處方，在保證患兒耐受及安全的情況下進行適度的體力活動［17］。

3.2.3 手術時間和使用抗生素

本研究結果顯示，手術時間及抗生素的使用是影響OSAHS患兒術后出血的獨立危險因素（均Plt;0.05），與黃方名等［18］的研究結果一致。分析原因：術中出血及使用麻醉藥物等因素可能導致患兒體內熱量流失，無法有效地維持自身的體溫穩態，從而導致體溫下降，而手術時間過長可能會使患兒體溫處于降低狀態的時間延長，持續的熱量散失得不到有效補充，體溫持續下降，血管更易出現擴張，擴張的血管進一步增加了熱量的散發面積，形成了惡性循環。此外，不恰當地使用抗生素可能會增加凝血功能障礙的發生，增加了術后出血的風險。提示術后應對手術時間較長的患兒術后及時進行保暖，避免體溫過低產生的不良影響，同時嚴格按照藥物劑量和給藥時間給予抗生素，并密切關注使用抗生素患兒的各項指標和狀態，出現異常應及時通知醫師遵醫囑停藥。

3.2.4 術后飲食配合度

本研究結果顯示，術后飲食配合度也是影響OSAHS患兒術后出血的獨立危險因素（Plt;0.001），與袁益兵等［19］的研究結果一致，可能是因為飲食配合度較差的患兒術后更不易遵循醫囑進食，術后的創口尚處于極為脆弱的愈合階段，消化道尤其是咽喉、食管以及胃等部位剛剛經歷手術創傷，黏膜組織需要時間來修復，過早進食過硬的普食可能劃破傷口，進而增加了術后出血的風險。提示臨床護理工作中應加強對患兒飲食的監管，告知患兒父母遵醫囑進食的必要性，并鼓勵患兒自身對飲食進行控制，對飲食配合度較好的患兒給予如貼紙、言語夸贊等獎勵以促進其繼續保持，且可激發配合度較差的患兒的配合動力。

3.3 OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血風險預測模型的效能

本研究的Logistic回歸分析結果明確了OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血的影響因素，即年齡、BMIZ、手術時間、使用抗生素及術后飲食配合度，并據此構建風險預測模型，采用ROC曲線以驗證其預測效果。本研究構建的風險預測模型的AUC為0.922，當AUC為0.5～0.7、gt;0.7～≤0.9、gt;0.9時分別認為模型的預測效果較低、中等和極好［20］。因此，本研究構建的風險預測模型的預測效果較好，且驗證組的AUC為0.946，表明該模型應用效果良好。提示臨床中可根據此模型識別高風險術后出血患兒，對年齡較大、BMIZ偏高、平均手術時間較長、應用抗生素及術后飲食配合度較低的患兒加大關注，注重術后傷口護理，預防繼發性感染的發生，嚴密監測術后各項生命體征及狀態，并對患兒及家屬開展針對性的健康宣教以改善飲食習慣，促進術后康復，預防術后出血的發生，進一步改善患兒的預后，減少患兒的住院時長，提升護理滿意度。

4 小結

本研究構建的OSAHS患兒扁桃體及腺樣體切除術后出血風險預測模型展現出良好的預測性能，為臨床一線的醫護人員識別潛在的高風險術后出血患兒提供了切實可行的方法，以及在術前對患兒的出血風險有一個清晰、科學的認知，提前規劃好個性化的干預路徑，以降低術后出血發生率。但本研究在諸多方面依舊存在著一定不足，當前研究所選取的樣本量相對較少，缺乏代表性與普適性，且還屬于單中心研究范疇，導致研究結果可能存在一定的片面性。未來若要進一步深化此項研究，切實提升研究成果的質量與價值，就亟須在研究方法上做出優化和調整。

參考文獻：

［1］ MCNICHOLAS W T，PEVERNAGIE D.Obstructive sleep apnea：transition from pathophysiology to an integrative disease model[J].Journal of Sleep Research，2022，31（4）：e13616.

［2］ 葛丹丹，胡志凡，吳謹準，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床分析[J].福建醫藥雜志，2021，43（2）：55-57.

［3］ JI C Q，YANG H B，WU X L，et al.Comparison of perioperative indicators，treatment efficacy，and postoperative complications between tonsillotomy and tonsillectomy for children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J].Revista da Associacao Medica Brasileira （1992），2022，68（6）：775-779.

［4］ 李曉華，王凱，趙忠燃，等.低溫等離子扁桃體切除術后出血臨床分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2023，30（9）：579-583.

［5］ 易星，鄧騰波，朱華兵，等.扁桃體低溫等離子射頻消融術后出血再手術危險因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2022，36（10）：768-771.

［6］ 蔡小劍，黃東輝，陳舒.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒術后阻塞性睡眠呼吸暫停殘余的影響因素及列線圖風險模型的建立[J].廣西醫學，2023，45（13）：1551-1556.

［7］ 中國兒童OSA診斷與治療指南制訂工作組，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組，中華醫學會兒科學分會呼吸學組，等.中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，55（8）：729-747.

［8］ HARRELL F E.Regression modeling strategies：with applications to linear models，logistic regression，and survival analysis[M].New York：NY Springer，2001：1

［9］ WINDFUHR J，SEEHAFER M.Classification of haemorrhage following tonsillectomy[J].Journal of Laryngology and Otology，2001，115（6）：457-461.

［10］ SHEN L，LIN Z T，LIN X，et al.Risk factors associated with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in Chinese children：a single center retrospective case-control study[J].PLoS One，2018，13（9）：e0203695.

［11］ SCHNEUER F J，BELL K J，DALTON C，et al.Adenotonsillectomy and adenoidectomy in children：the impact of timing of surgery and post-operative outcomes[J].Journal of Paediatrics and Child Health，2022，58（9）：1608-1615.

［12］ 李云雁，黎奧，韓朝暉，等.扁桃體切除術后患兒繼發性出血風險因素分析及預測模型構建[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2023，30（8）：519-523.

［13］ 蘭泮麗，羅蘭，李菲.小兒低溫等離子腺樣體切除術術后出血情況及危險因素分析[J].中國婦幼保健，2024，39（7）：1300-1303.

［14］ 張妮，徐佳，沈曉輝，等.低溫等離子扁桃體切除術后繼發性出血的危險因素分析[J].實用老年醫學，2021，35（11）：1207-1208.

［15］ 顏永靈，何芳，陳銀娟.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征低溫等離子射頻消融術后并發癥的護理研討[J].黑龍江中醫藥，2020，49（4）：350-351.

［16］ 賴若沙，李葳，曾俊杰，等.肥胖對14歲以上扁桃體切除術患者術后出血的影響[J].中國現代醫學雜志，2019，29（8）：62-65.

［17］ CAMACHO M，CERTAL V，ABDULLATIF J，et al.Myofunctional therapy to treat obstructive sleep apnea：a systematic review and Meta-analysis[J].Sleep，2015，38（5）：669-675.

［18］ 黃方名，李東海，陳欣，等.低溫等離子手術與常規手術方式治療兒童扁桃體、腺樣體術后遲發性出血情況分析[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2023，31（1）：40-43.

［19］ 袁益兵，陶義祖，王有喜，等.等離子輔助下扁桃體及腺樣體切除術治療兒童鼾癥術后出血的危險因素分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2022，29（6）：395-399.

［20］ CHEN Y，DU H，WEI B H，et al.Development and validation of risk-stratification delirium prediction model for critically ill patients：a prospective，observational，single-center study[J].Medicine，2017，96（29）：e7543.

（收稿日期：2024-04-28；修回日期：2025-01-21）

（本文編輯 趙奕雯）