神經內鏡枕下中線入路暴露第四腦室解剖研究

【摘要】 目的 通過解剖觀察內鏡下經枕下中線入路暴露第四腦室的解剖結構，探討該術式的可行性。方法 使用9例福爾馬林固定的尸頭標本，模擬神經內鏡經枕下中線入路顯露第四腦室，觀察解剖過程中的關鍵結構及暴露范圍。結果 該入路通過枕下正中直切口暴露雙側枕骨鱗部，擴大枕大孔后緣后制作雙側枕骨骨瓣。解剖枕大池蛛網膜，將小腦扁桃體外側移位，顯露第四腦室正中孔、脈絡膜、脈絡叢及四腦室下頂部等結構。通過四腦室正中孔引入內鏡即可顯露菱形窩、上髓帆、小腦上腳和中腳以及中腦導水管等結構，內鏡下單純的四腦室內解剖可視化無需打開膜髓帆結構。打開膜帆結構可擴大顯露外側隱窩，雙側打開可全程顯露第四腦室底部、頂部及側隱窩。結論 神經內鏡枕下中線入路可直接暴露第四腦室和腦干背側結構，利用內鏡技術的深入照明和寬廣視角，可在不切除寰椎后弓的情況下清晰暴露第四腦室底部結構，聯合膜髓帆切開可進一步擴展手術視角。

【關鍵詞】 神經內鏡；枕下中線入路；第四腦室；解剖研究

【中圖分類號】 R651" 【文獻標志碼】 A" 【文章編號】 1672-7770（2025）01-0026-05

Endoscopic suboccipital midline approach to the fourth ventricle： a cadaveric anatomical study

Abstract： Objective To explore the feasibility of the suboccipital midline approach for exposing relevant anatomical structures of the fourth ventricle under endoscopic observation. Methods Nine formalin-fixed cadaveric head specimens were used to simulate the endoscopic suboccipital midline approach to expose the fourth ventricle. Key anatomical structures during the dissection process and along the exposure pathway were observed under the endoscope， as well as the exposure range and anatomical characteristics of the fourth ventricle through this pathway. Results This approach exposed the bilateral occipital squama through a midline incision at the suboccipital region， creating bilateral occipital bone flaps after expanding the posterior edge of the foramen magnum. By dissecting the arachnoid of the cerebellar cistern and laterally displacing the cerebellar tonsils， structures such as foramen of magendie of the fourth ventricle， choroid plexus， and the inferior and superior parts of the fourth ventricle were exposed. Introducing the endoscope through the foramen of magendie of the fourth ventricle allows for the visualization of the rhomboid fossa， superior medullary velum， superior cerebellar peduncles， and the cerebral aqueduct. The anatomy within the fourth ventricle can be visualized without opening the velum structure. By dissecting laterally and inferiorly from the attachment of the inferior medullary velum at the nodulus， cutting the inferior medullary velum and choroid plexus could expand the exposure of the lateral recesses. Bilateral opening of the choroid plexus and inferior medullary velum and lifting them superiorly could fully expose the rhomboid fossa， the top and lateral recesses of the fourth ventricle， while unilateral opening of the velum may limit the view of the contralateral lateral side to some extent. Conclusions The endoscopic suboccipital midline approach is a vital strategy for directly exposing the fourth ventricle and the dorsal aspect of the brainstem. Utilizing the deep illumination and broad-angle imaging provided by neuroendoscopic technology， this surgical route can clearly expose the fourth ventricle without the resecting the posterior arch of the atlas. Additionally， combining with the opening of the velum and medullary velum can further expand the surgical view of the lateral and superior aspects of the fourth ventricle.

Key words： endoscopic; suboccipital midline approach; fourth ventricle; anatomy

第四腦室是一個位于小腦、延髓和腦橋之間的帳篷狀結構，對于后顱窩、腦干以及第四腦室的病變手術，對其解剖細節的全面了解是必不可少的。第四腦室的底部位于其前部，其中上三分之二為橋腦，而下三分之一則為延髓。該結構的頂部包括上部和下部，上部由上髓帆和小腦上腳組成，下部由下髓帆、脈絡膜、蚓結節和蚓垂部組成。第四腦室的側隱窩是其擴展部分，側方延伸至橋小腦角區［1］。位于第四腦室的病變，因其可能波及腦干背側、相鄰的橋小腦角、小腦蚓部及其小腦腳以及顱頸交界區等關鍵結構，在神經外科領域中治療難度極高。在對該區域病變進行手術切除時，必須對病變與周圍結構的復雜關系有深入的了解，尤其是小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）和后組顱神經，它們通常與該區域的腫瘤關系密切，并可能被腫瘤包裹或移位。此外，腫瘤的生長或浸潤可能導致其黏附于構成第四腦室底部的背側腦干，特別是面丘、前庭區、舌下三角和迷走三角等區域，這些區域的手術操作尤為復雜和危險。因此，手術策略的選擇和執行需要極高的精確性和精湛的技術，以最大限度地減少對這些重要結構的損傷，確保手術的安全和有效性。枕下中線經小腦蚓部入路和經膜帆入路是目前手術切除累及第四腦室病變的兩種主要途徑，第四腦室周圍裂隙、小腦扁桃體以及延髓等是這些路徑的重要解剖標志［2］。前者通過切開小腦蚓部以獲得從后方進入第四腦室的通道，然而，這種方法會損傷中線小腦結構，可能會引起術后的平衡障礙及小腦性緘默［3］; 后者通過抬起小腦扁桃體并利用小腦延髓裂自然裂隙，解剖打開脈絡膜及下髓帆等結構可以提供直接通往第四腦室的廣泛通道，無需劈開蚓部［4］。在過去的三十年中，這項技術已被神經外科醫生廣泛應用并改進［57］，被證明是進入并處理第四腦室病變的可靠方法。

微創神經外科基于這樣一個原則，在盡可能少地解剖破壞正常組織的前提下獲得最大的視野。神經內鏡具有良好的深部照明及廣角度觀察的優勢，經顱神經內鏡處理如松果體區、腦室以及巖斜區等腦深部區域病變已被廣泛接受并推廣，較傳統顯微鏡在提高手術可視化方面有明顯優勢，能一定程度上補充傳統顯微手術的局限性，具有良好的應用前景。本研究通過解剖研究描述神經內鏡枕下中線入路對四腦室區域解剖結構的顯露，并附1例臨床病例，探討該術式對處理該區域病變的適用性和效果。

1 材料與方法

1.1 解剖材料

1.1.1 頭顱標本 9例經福爾馬林固定的國人成人完整頭顱標本，其中男5例，女4例。由復旦大學基礎醫學院人體解剖與組織胚胎學系提供。由頸內動脈灌注紅色乳膠，頸內靜脈灌注藍色乳膠。

1.1.2 實驗設備與器械 一體式高清影像攝錄系統（Karl-Storz，德國），鼻顱底手術器械（Karl-Storz，德國），0°直徑4 mm長度18 cm的Hopkins柱狀硬鏡（Karl-Storz，德國），內鏡支撐氣動臂（藝創，中國），長度14 cm動力手柄Signature電鉆（Stryker，美國）。

1.2 解剖方法 模擬內鏡下枕下中線入路頭部位置予以固定。設計枕下正中直切口，沿中間白線切開并向兩側牽開，暴露雙側枕骨鱗部，下方暴露至枕大孔、寰椎后弓（無需打開寰椎后弓）。剝離子分離枕骨大孔處硬腦膜，咬骨鉗擴大暴露枕大孔，銑刀制作雙側枕骨鱗部骨窗，骨窗上緣暴露至橫竇下緣。“Y”型剪開硬腦膜并懸吊固定，暴露顱頸交界區域，觀察每個標本中枕竇的發達情況。用剪刀片及顯微剪刀切開并分離覆蓋在小腦扁桃體上的蛛網膜，以促進小扁桃體和延髓-扁桃體間隙的雙側開放。向外雙側牽開小腦扁桃體，暴露四腦室正中孔、脈絡膜叢、脈絡膜、PICA、下髓帆等結構。打開下髓帆及脈絡膜，暴露第四腦室內，暴露菱形窩及四腦室頂部的關鍵解剖結構。向側方解剖分離脈絡膜并切開下髓帆暴露側隱窩周圍結構。

2 結 果

2.1 枕下中線入路暴露第四腦室 該入路通過枕下正中開顱（枕下正中直切口，下方至C2水平，上方至枕骨粗隆上方2 cm），行枕骨鱗部大小約4 cm×4cm枕骨骨窗，上方至橫竇下緣，下方擴大暴露枕骨大孔后緣。“Y”形打開硬膜并懸吊固定，顯露枕大池、雙側小腦半球及扁桃體，9例標本中有3例（33.3%）枕竇較為發達（圖1）。

解剖枕大池蛛網膜，顯露延髓、雙側小腦半球、小腦扁桃體、蚓垂體及PICA。解剖小腦延髓裂蛛網膜，向兩側牽拉小腦扁桃體，顯露第四腦室正中孔、脈絡膜、脈絡叢及四腦室下頂部等結構。通過四腦室正中孔引入內窺鏡即可顯露菱形窩、上髓帆、小腦上腳和中腳以及中腦導水管等，內鏡下單純的四腦室內的解剖可視化無需打開膜帆結構（圖2）。

從下髓帆在蚓結節的附著處沿下外側方向向外分離解剖，切開下髓帆及脈絡膜，可擴大顯露外側隱窩，雙側的脈絡膜、下髓帆的打開并向上方抬起可全程顯露四腦室底部、頂部及側方側隱窩的解剖結構，而單側的膜帆切開對四腦室內對側側方視角一定程度上受限（圖3）。

2.2 典型病例 患者男，51歲，因“左側面部麻木20 d”收治入復旦大學附屬中山醫院，術前影像學檢查考慮四腦室底部海綿狀血管瘤（圖4）。患者于神經外科行內鏡枕下中線入路海綿狀血管瘤切除術（圖5），術后患者恢復良好，眼球運動、面部肌肉運動正常，無新發神經功能障礙，復查核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可見腫瘤全切。

3 討 論

第四腦室深居顱內中線位置，進入該區域的手術通道狹窄，且周圍環繞著復雜的解剖結構，包括延髓、顱神經核、小腦腳以及小腦后下動脈及其分支等，這些因素共同構成了在該區域進行手術的重大障礙［8］。枕下中線經小腦蚓部入路是用于位于第四腦室及其鄰近區域的病變的傳統路徑，該方法通過切除小腦蚓部顯露四腦室內部及其周圍區域［3］。現代顱底外科手術的原則推薦利用顱內自然間隙平面接近并顯露腫瘤，減少不必要的切開或切除正常的腦組織。小腦延髓裂位于小腦和延髓之間，其下壁由延髓的后表面、下髓帆和脈絡膜形成，上壁由小腦蚓部的蚓垂和蚓結節以及外側的小腦扁桃體和二腹葉組成。小腦延髓裂通過正中孔與四腦室相通，在側隱窩下方和Luschka孔周圍與小腦橋腦裂相通，因而通過小腦延髓裂暴露并切除四腦室臨近區域病變逐漸受到歡迎［9］。近年來，小腦延髓裂開放手術的確立和完善極大地革新了對第四腦室及其鄰近腦干區域病變的手術策略［6］。這種創新的手術技術，在不損傷小腦蚓部的前提下，為第四腦室手術提供了更為廣闊的視野，逐步取代了傳統的經蚓部入路，成為新的標準手術方法。這種手術途徑不僅廣泛應用于腫瘤切除，也已擴展至血管和腦干病變的治療，極大地推動了這些領域外科治療技術的發展［5，6］。內窺鏡技術的創新和廣泛應用，進一步推動了小腦延髓裂開放手術的發展和完善。本研究通過尸頭解剖詳細描述了神經內鏡下枕下中線入路通過小腦延髓裂自然通道顯露四腦室及其周圍區域的解剖特征，整個過程中無需寰椎后弓的開放以及小腦蚓部的切除即可廣泛顯露四腦室內部結構，聯合脈絡膜及下髓帆的解剖分離可提供四腦室側隱窩的擴展視角。利用該手術策略，本研究成功切除了1例橋腦背側海綿狀血管瘤，手術過程中，采用枕下中線小骨窗開顱，通過小腦延髓裂自然間隙直接顯露第四腦室底部關鍵解剖結構，直接暴露病灶，操作自由度大，精確定位下切除病灶，對周圍結構牽拉、干擾小，術后患者未出現新的神經功能損害，凸顯了本方法在保護神經功能方面的有效性和安全性。

經膜髓帆入路，最初由Eissa等［10］描述并由Yang等［11］進一步論述，是目前第四腦室內及臨近區域病變最常用的策略，它利用了小腦延髓裂隙這個自然解剖裂隙，是一種非破壞性的替代經小腦蚓部入路的方法。四腦室下頂壁的脈絡膜在蚓結節處向下延伸，延續為下髓帆膜，由兩層無神經功能的神經組織構成，可以安全地進行切開。經膜髓帆入路通過向上方外側牽拉扁桃體，抬高蚓垂，并將脈絡膜從下髓帆上分離，可以在第四腦室下頂部的整個寬度上創建一條通道，其矢狀軌跡與經小腦蚓部入路相似，但無需損傷小腦蚓。因此，這種方法可為第四腦室側隱窩方向提供了更優的側面暴露［10］。越來越多的證據表明，該入路可作為大多數第四腦室病變的首選方法，包括那些延伸至小腦橋腦角的病變類型［1012］。神經內鏡具有良好的深部照明及多角度顯露優勢，在顱內深部區域的顯露較傳統顯微鏡更具優勢。本研究中，通過枕下中線開顱，內鏡下通過小腦延髓裂路徑顯露四腦室及周圍解剖結構，發現在大多數情況下，通過單獨打開脈絡膜即可獲得足夠的第四腦室底部的顯露，尤其是四腦室底的下半部分。通過聯合解剖脈絡膜及切開下髓帆，可獲得向Luschka孔方向橫向擴展解剖，并可暴露整個菱形窩結構，提供四腦室底面及上頂部的解剖暴露。然而，對于接近四腦室底面上方、中腦導水管下方區域，雖然內鏡下可獲得可視化顯露，但操作路徑長，操作自由度受限，本研究認為對于該區域的病變，該入路并不推薦，可選擇經上方視角打開上髓帆予以顯露，如經枕天幕或幕下小腦上經上髓帆入路。

小腦后下動脈是椎動脈的一個分支，在小腦延髓裂中穿行，為小腦后下部、延髓背外側和第四腦室頂壁提供血液供應。在進行膜髓帆入路時，手術路徑可能會非常接近這些血管，尤其扁桃體延髓段和膜帆扁桃體段，因而在手術過程中需要特別注意，以避免損傷導致的出血或供血區域的缺血發生。研究發現，扁桃體延髓段變異較大，一般在枕大池蛛網膜打開后常可早期暴露，而膜帆扁桃體段相對復雜，在環繞扁桃體時常可發出多個分支［13］。在進行膜帆入路手術時，對小腦后下動脈的血管段進行細致的分離是至關重要的。手術中，通過銳性剪開蛛網膜來增加血管的游離度，同時要謹慎操作以保護血管袢不受損害。在牽拉小腦扁桃體時，要將血管及其分支一同向外側移動，以減少對這些神經結構的潛在傷害，確保手術的安全性和有效性。

綜上所述，神經內鏡枕下中線入路可直接接近并暴露第四腦室，無需切開小腦蚓部，適用于切除第四腦室內及臨近部位的；聯合膜髓帆切開，可以進一步擴展對第四腦室側方及頂部的暴露視角。

［參 "考 ""文 ""獻］

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