神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助血腫清除術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后神經(jīng)功能的影響

【摘要】 目的 探究神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助血腫清除術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后神經(jīng)功能的影響。方法 選取2021年3月—2023年9月湖州市湖州學(xué)院附屬醫(yī)院南太湖醫(yī)院神經(jīng)外科收治的140例高血壓性基底節(jié)腦出血患者，根據(jù)治療方式分為機(jī)器人組（n=77）和引流組（n=63）。引流組采用鉆孔引流術(shù)治療，機(jī)器人組采用手術(shù)機(jī)器人輔助血腫清除術(shù)治療。比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、腦血腫和腦水腫情況、皮質(zhì)脊髓束（CST）的各向異性分值（FA）、生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)支持天數(shù)、住院時(shí)間均短于引流組，尿激酶使用次數(shù)、定位誤差，術(shù)中失血量少于引流組（P＜0.05）。機(jī)器人組術(shù)后殘余血腫體積和術(shù)后水腫峰值體積均低于引流組，血腫清除率高于引流組（P＜0.05）。術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月，兩組健側(cè)和患側(cè)CST的FA值均升高，且機(jī)器人組高于引流組（P＜0.05）。術(shù)后，兩組格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）和巴氏量表（BI）評(píng)分均升高，且機(jī)器人組高于引流組（P＜0.05）。機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于引流組（χ2=3.916，P=0.048）。結(jié)論 神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，有助于提高血腫清除率，改善神經(jīng)功能，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；血腫清除術(shù)；神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人；腦水腫

【中圖分類號(hào)】 R651" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 B" 【文章編號(hào)】 1672-7770（2025）01-0094-05

Impact of neurosurgical robot assisted hematoma removal surgery on postoperative neurological function in hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage patients

Abstract： Objective To investigate the impact of neurosurgical robot assisted hematoma removal surgery on postoperative neurological function in hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage. Methods A total of 140 patients with hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage admitted to the Department of Neurosurgery， South Taihu Hospital Affiliated to Huzhou College from March 2021 to September 2023， were divided into a robot group（n=77） and a drainage group（n=63） according to treatment method. The drainage group was treated with burr hole drainage， while the robot group was treated with surgical robot assisted hematoma removal surgery. The perioperative related indicators， cerebral hematoma and edema， fractional anisotropy（FA） of corticospinal tract（CST）， quality of life related scores， and postoperative complications were compared between the two groups. Results The duration of surgery and ventilator support， and hospital stay in the robot group were shorter than those in the drainage group， and the urokinase uses， location errorand intraoperative blood loss was less than that in the drainage group（Plt;0.05）. The residual hematoma volume and peak edema volume after surgery in the robot group were lower than those in the drainage group， and the hematoma clearance rate was higher than that in the drainage group（Plt;0.05）. At 2 weeks and 3 months after surgery， the FA values of CST on the healthy and affected sides of both groups increased， and the robot group were higher than the drainage group（Plt;0.05）. After surgery， the Glasgow Outcome Scale（GOS） and Barthel Index（BI） scores of both groups increased， and the robot group were higher than the drainage group（Plt;0.05）. The incidence of postoperative complications in the robot group was lower than that in the drainage group（χ2=3.916， P=0.048）. Conclusions Neurosurgical robot assisted hematoma removal surgery for hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage can improve hematoma removal rate， enhance neurological function， and is safe and reliable.

Key words： hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage; hematoma removal surgery; neurosurgical robot; cerebral edema

腦出血是一種重要的急性疾病，死亡率和殘疾率很高，占所有卒中亞型的10%～15%，高達(dá)70%的病例與高血壓相關(guān)［1］。高血壓引起的腦血管破裂后，血液穿透腦實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致血腫形成。目前所采取的預(yù)防血腫擴(kuò)大的措施并沒(méi)有取得非常顯著的臨床效益，而腦水腫作為腦出血后重要并發(fā)癥對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響［2］。由于腦出血的體積與死亡率和不良的功能預(yù)后密切相關(guān)，長(zhǎng)期以來(lái)一直提倡對(duì)腦出血進(jìn)行手術(shù)清除。傳統(tǒng)開顱手術(shù)清除血腫存在創(chuàng)傷大、失血量多、腦組織暴露時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)給患者功能恢復(fù)帶來(lái)影響［3］。隨著科技發(fā)展，手術(shù)機(jī)器人逐漸用于輔助神經(jīng)外科手術(shù)，根據(jù)患者情況制定個(gè)性化手術(shù)，與傳統(tǒng)術(shù)后相比，輔助手術(shù)具有較高的準(zhǔn)確度，可降低對(duì)患者腦部損傷，降低手術(shù)時(shí)間，提高血腫清除率［4］。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助穿刺引流手術(shù)治療丘腦出血患者，可降低死亡率和并發(fā)癥，改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量［5］。目前，機(jī)器人輔助血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效報(bào)道尚未有進(jìn)展，本研究回顧性分析2021年3月—2023年9月湖州市湖州學(xué)院附屬醫(yī)院南太湖醫(yī)院神經(jīng)外科收治的140例高血壓性基底節(jié)腦出血患者，旨在探究神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助血腫清除術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后神經(jīng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)樣本量公式n=Z2α/2（1-P）Pδ2，Zα/2（即Z0.05/2）查表得1.960，δ（容許誤差）取0.03，P取50%，考慮到樣本量10%的脫落率，至少需要納入140例，因此經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn)，共納入140例高血壓性基底節(jié)腦出血患者，根據(jù)治療方式分為機(jī)器人組（n=77）和引流組（n=63）。見(jiàn)表1。本研究高血壓性基底節(jié)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）35～75歲；（2）有高血壓病史；（3）排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、海綿狀動(dòng)脈瘤、腦腫瘤出血；（4）為首次發(fā)病，發(fā)病至入院時(shí)間0～24 h；（5）腦出血≥30 mL；（6）患者家屬知情并簽署知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓腦出血并發(fā)腦疝晚期（雙側(cè)瞳孔散大超過(guò)2 h）；（2）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙者；（3）凝血功能障礙；（4）生命體征不平穩(wěn)；（5）腦死亡；（6）小腦出血、腦干出血以及腦干功能衰竭；（7）顱內(nèi)感染或者全身感染，或存在其他手術(shù)禁忌證。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后生命體征穩(wěn)定而放棄治療者；（2）治療30 d內(nèi)失訪；（3）實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)記錄不完整。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表示具有可比性。本研究獲得湖州市湖州學(xué)院附屬醫(yī)院南太湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)［2025倫審研（0101）號(hào)］。

1.2 方法

1.2.1 引流組 根據(jù)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）三維影像人工確定血腫最大層面的中心點(diǎn)為靶點(diǎn)，在體表頭皮投影上用定位尺確定靶點(diǎn)。切開穿刺點(diǎn)皮膚1 cm，進(jìn)行顱骨鉆孔。拔除顱鉆后清理骨屑，放置鎖孔器固定。然后沿著鎖孔器方向用硬膜穿刺針行血腫穿刺，血清血腫腔后擴(kuò)張硬膜，沿穿刺方向?qū)⒁鞴芫徛萌胙[腔內(nèi)，皮下移動(dòng)引流管2 cm，固定引流管，用吸壓器負(fù)壓吸引血腫凝塊，并用吸收性明膠海綿止血，生理鹽水反復(fù)沖洗確定無(wú)血液滲出，頭皮各層縫合。

1.2.2 機(jī)器人組 術(shù)前：（1）機(jī)器人準(zhǔn)備：接好電源，開機(jī)，將備份好的原始數(shù)據(jù)，傳輸入手術(shù)機(jī)器人，進(jìn)入操作界面，選取數(shù)據(jù)，對(duì)腦內(nèi)血腫進(jìn)行智能運(yùn)算，確定好手術(shù)靶點(diǎn)（也可采取多靶點(diǎn)、多路徑），根據(jù)血腫形態(tài)設(shè)計(jì)手術(shù)路徑，確立手術(shù)方案；（2）體位準(zhǔn)備：仰臥位。術(shù)中：（1）全麻后，患者頭部用頭架固定，貼敷四個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，預(yù)估手術(shù)切口，將機(jī)器人固定好位置；（2）機(jī)器人開機(jī)，調(diào)取術(shù)前確立好手術(shù)方案，機(jī)器人機(jī)械臂進(jìn)行調(diào)準(zhǔn)、注冊(cè)，使用由中國(guó)天津華志醫(yī)療提供的CAS-R-2型神經(jīng)外科手術(shù)立體定向機(jī)器人，注冊(cè)方式為將顱腦CT三維+計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）導(dǎo)入機(jī)器人IGSS系統(tǒng)，注冊(cè)精度誤差不超過(guò)0.05 mm；機(jī)械臂自動(dòng)移動(dòng)至驗(yàn)證靶點(diǎn)位置，觀察定位精度誤差不超過(guò)1.5 mm，通過(guò)數(shù)字機(jī)械臂對(duì)在患者頭部固定的標(biāo)志點(diǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，進(jìn)行CT掃描，進(jìn)行準(zhǔn)確定位血腫；（3）消毒鋪巾，切開頭皮約1 cm，顱鉆開顱骨，機(jī)械臂定位好入顱點(diǎn)，通過(guò)機(jī)器人導(dǎo)向器將10號(hào)導(dǎo)管置入血腫腔靶點(diǎn)位置，將引流管緩慢置入血腫腔內(nèi)，皮下移動(dòng)引流管2 cm，固定引流管，頭皮各層縫合（圖1）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間（第一刀切開皮膚至最后一針縫合完成）、術(shù)中失血量（失血量=血紗布重量-干紗布重量+吸收瓶中血量）、尿激酶使用次數(shù)、定位誤差（Camera Measure測(cè)量）、呼吸機(jī)支持天數(shù)、住院時(shí)間；（2）腦血腫和腦水腫情況：術(shù)前及術(shù)后即行頭顱三維掃描（取相同參數(shù)），機(jī)器人系統(tǒng)根據(jù)血腫形態(tài)及相關(guān)參數(shù)智能化運(yùn)算出血腫量，計(jì)算血腫清除率，血腫清除率=（術(shù)前血腫量－術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。根據(jù)術(shù)后影像資料由軟件計(jì)算出術(shù)后實(shí)際水腫體積，在水腫體積中選擇數(shù)值最大者作為水腫峰值體積。實(shí)際水腫體積=腫脹部位測(cè)量體積-正常部位測(cè)量體積；（3）皮質(zhì)脊髓束（corticospinal tract，CST）［7］：分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月行磁共振彌散張量成像技術(shù)（diffusion tensor imaging，DTI）及磁共振彌散張量纖維示蹤技術(shù)（diffusion tensor tractography，DTT）檢查，計(jì)算CST的各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）。FA范圍為0～1分，分值越高說(shuō)明纖維束受損程度越低；（4）生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)分［8］：分別" 于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）和巴氏量表（Barthel index，BI）評(píng)分對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估；（5）術(shù)后并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、腦積水、腦梗死、癲癇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 25.0軟件分析本研究數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位距）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)支持天數(shù)、住院時(shí)間均短于引流組，尿激酶使用次數(shù)、定位誤差、術(shù)中失血量均少于引流組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后血腫和水腫情況比較 機(jī)器人組術(shù)后殘余血腫體積和術(shù)后水腫峰值體積均低于引流組，血腫清除率高于引流組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者CST的FA值比較 術(shù)前兩組患者健側(cè)和患側(cè)CST的FA值比較差異不顯著（P＞0.05）；術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月，兩組患者健側(cè)和患側(cè)CST的FA值均升高，且機(jī)器人組高于引流組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者GOS評(píng)分、BI評(píng)分比較差異不顯著（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者GOS評(píng)分、BI評(píng)分均升高，且機(jī)器人組高于引流組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后都沒(méi)有再出血并發(fā)癥。機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于引流組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.916，P=0.048）。見(jiàn)表6。

3 討 論

血腫占據(jù)并壓迫周圍的健康腦組織，造成腦損傷；血腫的形成和回縮，以及血漿蛋白的外滲，可引起血腫周圍的腦水腫，從而導(dǎo)致血腫間隙周圍的靜水壓降低，這些因素之間的相互作用可引起顱內(nèi)壓的病理性升高，最終導(dǎo)致周圍水腫［910］。基底神經(jīng)節(jié)是高血壓腦出血的常見(jiàn)部位，高血壓基底節(jié)區(qū)出血在腦出血中占55%～70%，可損傷內(nèi)囊并壓迫神經(jīng)，通常表現(xiàn)為偏癱和出血灶對(duì)側(cè)偏盲［11］。因此，改善腦出血預(yù)后可能需要快速清除血腫，抑制水腫形成，同時(shí)限制手術(shù)干預(yù)造成的進(jìn)一步神經(jīng)元損傷。

常規(guī)手術(shù)方式主要采用鉆孔引流，總體穿刺的精確度不高，引流管只能憑感覺(jué)向各個(gè)方向放置和沖洗，可能導(dǎo)致血腫清除率不高及引流不完全［12］；在腦出血體積大的情況下常發(fā)生引流導(dǎo)管阻塞，需要反復(fù)拔出和插入導(dǎo)管，從而增加出血、感染和腦積水的風(fēng)險(xiǎn)［13］。同時(shí)，大多數(shù)穿刺路徑都經(jīng)過(guò)顳外側(cè)入路，外側(cè)穿刺需要穿過(guò)外側(cè)裂，這可能導(dǎo)致外側(cè)裂血管損傷和再出血，加重病情［14］。神經(jīng)外科是最復(fù)雜和最精細(xì)的外科專業(yè)之一，現(xiàn)代微創(chuàng)方法的小手術(shù)區(qū)域決定了有限的可操作性，需要高精度標(biāo)準(zhǔn)才能在不損害中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能的情況下獲得最大的治療效果［15］。機(jī)器人技術(shù)在神經(jīng)外科中帶來(lái)諸多好處，其中包括更小的切口、提高干預(yù)期間的準(zhǔn)確性、縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而降低總體相關(guān)手術(shù)成本［16］。與常規(guī)手術(shù)相比，神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人由計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)、定位儀和機(jī)械臂組成，醫(yī)生可通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)三維重建患者頭部影響，可多角度、多路徑規(guī)劃最佳穿刺路徑，定位儀可保證定位精準(zhǔn)度，實(shí)時(shí)跟蹤并確保機(jī)械臂沿著規(guī)劃路徑移動(dòng)，在完成一系列的規(guī)劃和校準(zhǔn)驗(yàn)證后，機(jī)械臂可準(zhǔn)確定位醫(yī)生規(guī)劃的手術(shù)穿刺方向、深度、位置等。本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)支持天數(shù)、住院時(shí)間均短于引流組，表明手術(shù)機(jī)器人輔助血腫清除術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，加快患者的恢復(fù)。但機(jī)器人組定位誤差、尿激酶使用次數(shù)低于引流組，這是由于傳統(tǒng)鉆孔穿刺精確度較低，導(dǎo)致置管位置不佳，從而導(dǎo)致引流效果不佳，需術(shù)后多次使用尿激酶引流殘余血腫。機(jī)器人組術(shù)后殘余血腫體積和術(shù)后水腫峰值體積均低于引流組，血腫清除率高于引流組。分析原因可能為機(jī)器人輔助穿刺可以為患者規(guī)劃個(gè)體化的穿刺路徑，避免損傷重要功能區(qū)域和可見(jiàn)血管，采用微創(chuàng)鉆孔入顱，利用機(jī)器人動(dòng)力機(jī)械臂的精密傳感器，能精準(zhǔn)清除病灶，提高了血腫清除手術(shù)的準(zhǔn)確率和清除率，進(jìn)而減少腦水腫體積［17］。

CST是內(nèi)囊后肢的主要降纖維束，可樞紐維持運(yùn)動(dòng)功能。CST有因卒中和神經(jīng)外科手術(shù)期間血管損傷而受傷的風(fēng)險(xiǎn)［18］。血腫直接壓迫和血液毒性物質(zhì)引起的繼發(fā)性損傷導(dǎo)致的CST損傷可能是預(yù)后不良的原因之一，提示血腫與CST之間的關(guān)系是清除血腫時(shí)需要考慮的重要因素［19］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法往往選擇最短的血腫路徑，如使用顳葉或額葉皮質(zhì)外側(cè)瘺，因此手術(shù)本身可能造成繼發(fā)性纖維束損傷。一些研究表明，微創(chuàng)手術(shù)清除血腫可以減少對(duì)CST的損害［20］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月，機(jī)器人組患者健側(cè)和患側(cè)CST的FA值均高于引流組，提示神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助血腫清除有助于保護(hù)纖維束，避免醫(yī)源性損傷?？赡苁怯捎谛g(shù)前DTI明確了纖維束的方向以及血腫與纖維的關(guān)系，有利于保護(hù)受壓或殘留的CST；其次，術(shù)中導(dǎo)航引導(dǎo)最合適的路徑，這有助于與CST平行進(jìn)入血腫的疏散通道。研究結(jié)果顯示，機(jī)器人組術(shù)中失血量低于引流組，術(shù)后機(jī)器人組GOS評(píng)分、BI評(píng)分均高于引流組，表明機(jī)器人組定位精確，術(shù)中患者失血量較少，術(shù)后生活質(zhì)量得到提高。推測(cè)術(shù)后行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，清除血腫后避免留置引流管，同時(shí)不注入尿激酶、阿替普酶等藥物，有助于改善高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后，提高患者日常生活能力。對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥，機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于引流組，表明神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助血腫清除術(shù)可改善高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后癥狀，降低術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，分析原因可能為機(jī)器人輔助手術(shù)可精確定位，降低腦部損傷，快速清除血腫，減少手術(shù)時(shí)間，從而降低了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，有助于提高血腫清除率，降低腦水腫，安全可靠。但本研究受納、排標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間等因素，致入組樣本量有限，且為單中心樣本研究，后續(xù)將增加樣本量，進(jìn)一步進(jìn)行多中心探究，以確定該方法的有效性和安全性。

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