減重代謝手術病人圍術期營養管理的證據總結

Evidence summary of perioperative nutritional management for patients undergoing metabolic and bariatric surgery

WANG Zhi WANG Fang FAN Bingxin LIN Lunwei HU Feifei WANG Yongni HUNAG Shini MING Yao

1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan 610032 China；2.Guang'an Traditional Chinese Medicine Hospital

Corresponding Author "WANG Fang，E-mail：1697070757@qq.com

Abstract Objective：To summarize the relevant evidence of perioperative nutritional management for patients undergoing metabolic and bariatric surgery and to provide an evidence-based basis for clinical application.Methods：All relevant evidence including guidelines，recommended practices，clinical decision-making，systematic reviews，evidence summaries，expert consensus，and randomized controlled trials（RCTs） were retrieved from UpToDate，BMJ Best Practices，Joanna Briggs Institute of Australia，International Federation of Obesity and Metabolic Diseases，PubMed，and CNKI.The search period was from April 19，2014，to April 19，2024.Multiple researchers independently evaluated the quality of the literature，extracted，and summarized the evidence of the included literature.Results：A total of 21 articles were included，including 3 guidelines，5 clinical decision-making，4 systematic reviews，1 RCT，and 8 expert consensuses.A total of 35 pieces of evidence were summarized from 7 aspects：preoperative dietary management，postoperative dietary management，nutritional monitoring，macronutrient management，micronutrient management，nutrition of complications，and nutritional follow-up after discharge.Conclusions：When the summarized relevant evidence of perioperative nutritional management of patients undergoing "metabolic and bariatric surgery is applied and transformed.Medical staff should consider the actual situation of the patients and formulate personalized treatment plans to help them to improve the clinical outcomes of patients undergoing bariatric metabolic surgery.

Keywords "metabolic and bariatric surgery; perioperative period; obesity; nutrition; evidence-based nursing; evidence summary

摘要""目的：總結減重代謝手術病人圍術期營養管理的相關證據，為臨床應用提供循證依據。方法：計算機檢索UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所、國際肥胖與代謝疾病聯合會、PubMed、中國知網等數據庫中所有相關證據，包括指南、推薦實踐、臨床決策、系統評價、證據總結、專家共識和隨機對照試驗，檢索時限為2014年4月19日—2024年4月19日。由多名研究者獨立對文獻進行質量評價，對納入文獻證據進行提取和匯總。結果：共納入21篇文獻，包括3篇指南、5篇臨床決策、4篇系統評價、1篇隨機對照試驗、8篇專家共識。從術前飲食管理、術后飲食管理、營養監測、宏量營養素管理、微量營養素管理、并發癥的營養、出院營養隨訪7個方面匯總了35條證據。結論：總結了減重代謝手術病人圍術期營養管理的相關證據，醫護人員對證據進行應用和轉化時要考慮病人的實際情況，制定個性化治療方案，幫助改善減重代謝手術病人的臨床結局。

關鍵詞""減重代謝手術；圍術期；肥胖；營養；循證護理；證據總結

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.003

肥胖作為一種慢性代謝性疾病，對人體健康構成了嚴峻的威脅^［1］。世界肥胖聯合會數據顯示，預測到2023年全球人口中近14%的男性和20%的女性將患有肥胖癥^［2］。中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）^［3］指出，與飲食、鍛煉和藥物等傳統減肥方法相比，減重代謝手術（metabolic and bariatric surgery，MBS）是治療肥胖癥最有效的方法。MBS既可以改善與肥胖相關的代謝性疾病，又可以確保病人的安全^［4］。但約25%的MBS術后病人減重效果不明顯，出現復重情況^［5］，可能原因為病人圍術期時進食習慣較差、飲食依從性差和缺乏健康飲食指導等^［6］。目前，國內外發布的MBS指南、專家共識對病人的圍術期飲食指導雖有提及與描述，但內容分散且不統一。因此，本研究旨在聚焦MBS病人的圍術期營養管理，基于循證方法對相關證據進行整合評價，為臨床護理實踐提供參考依據。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊（注冊號：ES20245062）。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題

本研究基于PIPOST模式^［7］確立循證問題。證據應用人群（population，"P）：減重代謝手術病人。干預措施（intervention，I）：MBS營養管理與健康教育。證據應用的專業人員（professionals，P）：醫護人員。結局指標（outcome，O）：肥胖病人MBS圍術期的飲食行為、宏量營養素狀況、微量營養素狀況、飲食依從性、生活質量。證據應用地點（setting，"S）：醫院、社區、家庭。證據類型（type of evidence，T）：指南、推薦實踐、臨床決策、系統評價、證據總結、專家共識、隨機對照試驗（RCT）。

1.2 檢索策略

按照“6S”證據金字塔模型^［8］。依次檢索UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亞循證衛生中心數據庫（Joanna Briggs Institute，JBI）、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭學院指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際肥胖與代謝疾病聯合會（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，ISFO）、美國代謝和減肥外科學會（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）、英國肥胖與代謝外科學會（British Obesity and Metabolic Surgery Society，BOMSS）、the Cochrane Library、CINAHL、PubMed、Web of Science、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫和維普數據庫。中文檢索詞為：“肥胖/肥胖癥/代謝綜合征”“減重代謝手術/減重手術/代謝手術/減肥手術/胃旁路術/胃切除術/胃束帶術/膽胰轉流十二指腸轉位術”“圍手術期/圍手術/術前/術后/手術”“營養/飲食”“指南/標準/共識/推薦/證據總結/系統評價/系統綜述/Meta分析/薈萃分析/最佳實踐/隨機對照試驗”。英文檢索詞為：“obesity/adiposity/obese”“bariatric surgery/gastric bypass/metabolic bariatric surgery/bariatric operation/weight loss surgery/weight loss operation/sleeve gastrectomy/laparoscopic sleeve gastrectomy/Roux?en?Y gastric bypass/gastric band/duodenal switch/SG/RYGB/AGB/BDP/DS”“perioperative period/perioperative/preoperative/postoperative/operation/operative/surgery”“nutritional sciences/diet/nutrition*/diets”“guideline/standard/consensus/recommendation/evidence summary/systematic review/meta analysis/best practice/randomized controlled trial/RCT”。檢索時限為2014年4月19日—2024年4月19日。以PubMed為例，檢索策略如下。

#1 "bariatric surgery［MeSH Terms］"OR gastric bypass［MeSH Terms］

#2 "metabolic bariatric surgery［Title/Abstract］"OR bariatric operation［Title/Abstract］"OR weight loss surgery［Title/Abstract］"OR weight loss operation［Title/Abstract］"OR sleeve gastrectomy［Title/Abstract］"OR laparoscopic sleeve gastrectomy［Title/Abstract］"OR Roux?en?Y gastric bypass［Title/Abstract］"OR gastric band［Title/Abstract］"OR duodenal switch［Title/Abstract］"OR SG［Title/Abstract］"OR RYGB［Title/Abstract］"OR AGB［Title/Abstract］"OR BDP/DS［Title/Abstract］

#3 "#1 OR #2

#4 "obesity［MeSH Terms］"OR adiposity［MeSH Terms］

#5 "obese［Title/Abstract］

#6 "#4 OR #5

#7 "perioperative period［MeSH Terms］

#8 "perioperative［Title/Abstract］"OR preoperative［Title/Abstract］"OR postoperative［Title/Abstract］"OR operation［Title/Abstract］"OR operative［Title/Abstract］"OR surgery［Title/Abstract］

#9 "#7 OR #8

#10 "nutritional sciences［MeSH Terms］"OR diet［MeSH Terms］

#11 "nutrition*［Title/Abstract］"OR diets［Title/Abstract］

#12 "#10 OR #11

#13 "guideline［Title/Abstract］"OR standard［Title/Abstract］"OR consensus［Title/Abstract］"OR recommendation［Title/Abstract］"OR evidence summary［Title/Abstract］"OR systematic review［Title/Abstract］"OR meta analysis［Title/Abstract］"OR best practice［Title/Abstract］"OR randomized controlled trial［Title/Abstract］"OR RCT［Title/Abstract］

#14 "#3 AND #6 AND #9 AND #12 AND #13

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究對象為實施MBS的病人；2）干預措施為MBS營養管理與健康教育；3）研究類型為指南、推薦實踐、臨床決策、系統評價、證據總結、專家共識、隨機對照試驗。排除標準：1）文獻質量評價低；2）重復發表的文獻；3）無法獲取全文的文獻；4）非中、英文文獻。

1.4 文獻質量評價標準

使用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）^［9］對指南進行評價。AGREEⅡ涉及6個領域，共23個主要條目及2個附加的總體評價條目，每個條目從“很不同意”至“很同意”分別計1～7分。每個領域需要對總分進行標準化處理，標準化得分公式為：［（實際得分-可能的最低分）/（最高可能得分-可能的最低得分）］×100%。根據各領域的標準化得分百分比將指南等級分為3級，當6個領域得分比均≥60%時，為A級（強推薦）；當有3個及以上領域得分≥30%，但部分領域lt;60%時，為B級（弱推薦）；當有3個及以上領域lt;30%時，為C級（不推薦）。使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心系統評價質量評價工具^［10］對系統評價進行評價。使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識質量評價工具^［10］對專家共識進行評價。臨床決策的證據屬于證據匯總類，因此使用Foster等^［11］開發的證據總結評價工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，"CASE）對臨床決策進行評價。使用Cochrane干預系統評價手冊質量評價標準^［12］對隨機對照試驗的質量進行評價。

1.5 文獻質量評價過程

按照AGREEⅡ指南評價標準，由4名研究人員獨立對指南進行評價。按照對應文獻質量評價工具，由2名研究人員獨立對系統評價、專家共識、臨床決策和隨機對照試驗進行評價，當意見不統一時，與第3名研究人員討論并達成共識。參與文獻質量評價的研究人員均已通過循證方法培訓，并完成了循證護理學等課程學習。

1.6 證據提取與整合

2名研究者獨立閱讀并提取證據，證據整合原則：當證據相同時，用簡潔易懂的語言合并；當證據互補時，按照邏輯關系進行合并；當證據存在分歧時，按照質量更高、時間更近的原則納入。證據整合后使用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）^［13］進行證據評價，證據分級為1～5級，1a為最高等級，5c為最低等級。推薦級別依據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性分為A級（強推薦）和B級（弱推薦）。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及納入文獻基本情況

初步檢索到相關文獻3 180篇，去除重復文獻863篇，閱讀標題和摘要后排除2 023篇，全文閱讀后排除273篇，最終納入21篇文獻^［14?34］，文獻篩選流程及結果見圖1。其中指南3篇^［14?16］，臨床決策5篇^［17?21］，系統評價4篇^［22?25］，RCT1篇^［26］，專家共識8篇^［27?34］。納入文獻的基本情況見表1。

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果

納入3篇指南^［14?16］，其各領域標準化得分百分比與評價結果見表2，整體質量較高，予以納入。

2.2.2 臨床決策質量評價結果

納入5篇臨床決策^［17?21］，其質量評價結果見表3，質量較高，均納入。

2.2.3 系統評價質量評價結果

納入系統評價4篇^［22?25］，其質量評價結果見表4，質量較高，準予納入。

2.2.4 RCT質量評價結果

納入RCT1篇^［26］，所有條目評價結果均為“是”，整體質量高，予以納入。

2.2.5 專家共識質量評價結果

納入專家共識8篇^［27?34］，其質量評價結果見表5，質量較高，準予納入。

2.3 證據匯總

從術前飲食管理、術后飲食管理、營養監測、宏量營養素管理、微量營養素管理、并發癥的營養、出院營養隨訪7個方面匯總了35條證據，見表6。

3 討論

3.1 MBS病人的術前飲食管理

MBS病人常伴有嚴重的糖尿病、高血壓、高血脂等代謝性疾病^［35］，通過術前飲食干預，可以將這些指標控制在安全范圍內，提高手術的成功率和安全性。Schouten等^［36］研究顯示，通過術前限制飲食進行減重能夠減輕手術風險，縮短手術時間。術前限制飲食的時間最長不超過3個月，因為長時間的飲食限制會讓病人感到疲憊和失去耐心，導致依從性降低^［37］。LCD和VLCD都是在滿足基礎營養素需求的基礎上，適量減少脂肪和碳水化合物的攝入，使每日能量攝入減少約50%的膳食模式。在MBS前進行LCD和VLCD能有效降低病人的體重和體脂，為手術提供更有利的條件，但VLCD會因為過度限制飲食導致營養不良和其他健康問題，LCD在縮小肝臟體積方面更有效，建議首選LCD，并以蛋白質奶昔飲食或高蛋白自制飲食為主^［24?25］。Omega?3飲食是通過在術前4周接受每天2粒的Omega?3脂肪酸膠囊，并攝入8 372 kJ的熱量，保障病人正常且健康的飲食，有效降低病人的體脂水平^［26］。Omega?3脂肪酸可以降低血液中的三酰甘油水平，并且通過增加脂肪酸的氧化，減少體脂的積累^［38］。減重代謝術前少量多次進食的原因在于幫助病人適應術后容量限制狀態下的進食方式，減少手術風險，維持營養狀態。有研究發現，術前口服等滲高碳水化合物液體可以減輕焦慮、降低胰島素抵抗、減少術后惡心嘔吐^［30］。等滲高碳水化合物液體通過刺激大腦產生鎮定和遲緩作用的神經介質，幫助病人放松心情，減輕對手術的恐懼和不安^［39］，并且通過降低胰島素抵抗，減輕病人術前的血糖波動，降低手術風險^［40］，減少術后惡心嘔吐則是因為刺激胃腸道激素的分泌，改善胃腸道的蠕動功能，減少胃腸道的不適感^［41］。術后加速康復外科學會對麻醉手術前2 h內禁止液體、6 h內禁止固體飲食的推薦等級為強推薦，這一推薦是建立在對不同食物在胃腸道內排空速度及其規律的研究中提出的^［42］。

3.2 MBS病人的術后飲食管理

減重手術通常會改變病人的胃腸道結構，導致食物消化和吸收方式發生變化^［43］，為了確保減重效果不佳的病人能夠獲得足夠的營養，需要調整膳食結構，使其更易于消化和吸收。術后少食多餐可以避免一次性攝入過多食物，減輕胃腸道負擔，同時保持血糖穩定，有助于控制食欲和減少復重的風險^［44］。Via等^［45］研究發現，術后進食高熱量食物會導致攝入的熱量超過病人身體所需，影響手術效果，甚至導致體重反彈，需要選擇小分量固體食物。此外，降低進食速度并選擇易于咀嚼的食物可以減少胃腸道不適和消化不良的風險。Greenwood?Van等^［46］研究發現，固體食物在胃中需要經過物理和化學消化的綜合作用，才能被進一步分解為小分子物質供小腸吸收，如果立即攝入大量液體，會稀釋胃液，影響消化效果。因此，需要間隔30 min再攝入液體食物。同時，保持充足的水分攝入也是日常飲食中的重要一環，當身體缺水時，腸道黏膜會變得干燥，導致消化功能下降，容易引發腸胃不適，不利于術后恢復，但攝入高濃度糖分液體、碳酸飲料和過量咖啡飲料會損傷胃黏膜，影響消化功能，增加復發風險等^［47?48］。徐仁應等^［49］的研究強調腸外營養作為一種有效的營養支持手段，其啟動時機對于病人的預后具有重要影響，過早或過晚啟動腸外營養都可能帶來不利影響。因此，強調不同時間段進行腸外支持能為病人提供足夠的能量和營養物質，滿足機體營養需求。術后飲食的攝入對病人的恢復至關重要，術后2周是病人的初期恢復階段，選擇清水、糖水、鹽水、米湯等清流質飲食可以減輕胃腸道負擔，避免對手術部位造成過多的刺激，同時確保病人能夠獲得基本的水分和電解質。葉寧等^［50］研究發現，清流質飲食階段MBS病人低血糖發生率較高。因此，需要關注病人的血糖變化情況，減少低血糖發生。在清流質飲食后，病人的胃腸道功能逐漸恢復，接下來的2周食用稀飯、面條、牛奶、豆漿等半流質或全流質飲食可以提供身體基礎能量需求^［51］。之后2個月進食軟爛的米飯、蔬菜、水果等軟質飲食并攝入gt;1.5 L的液體，既提供豐富的營養，又保持水分平衡，促進腸道蠕動，幫助食物的消化和吸收^［52］。蛋白質是身體修復和生長的重要營養素，食用瘦肉、魚類、豆類、奶制品等高蛋白飲食有助于維持肌肉量，增強飽腹感，控制飲食的攝入，促進減重代謝術后病人的全面恢復^［53］。限時飲食干預指在進食時間內不限制熱量攝入，而在其他時間段則嚴格控制飲食，通過運用進餐時間與晝夜節律之間的相互作用，調節與肥胖緊密相關的代謝穩態，促進脂肪分解和糖代謝的改善^［54］。

3.3 MBS病人的圍術期營養監測

MBS病人常伴有不同程度的營養不良或營養素缺乏問題^［55］，礦物質和微量營養素在人體內發揮著重要作用，病人缺少時會出現能量代謝異常和骨骼健康受損等問題，對手術效果和術后恢復產生不利影響。術后第1年，由于手術創傷、適應新飲食習慣以及存在的營養吸收障礙，病人的營養狀態變化較大，需要更密集的監測^［56］。隨著病人逐漸適應新的飲食習慣和營養干預措施，營養狀態趨于穩定，因此每年進行至少1次的監測可以確保營養狀態持續良好。孕期是胎兒生長發育的關鍵時期，對微量營養素的需求顯著增加。在懷孕前進行微量營養素缺乏篩查，可以確保女性在受孕前達到最佳的營養狀態，有助于預防孕期出現的貧血、胎兒神經管缺陷等問題，而在孕期發現并糾正營養缺乏情況，可以減少不良妊娠結局的風險。此外，產后和哺乳期女性同樣需要充足的營養支持，以恢復身體機能和滿足嬰兒的生長發育需求^［57］。因此，需要對MBS病人在圍術期進行全面的營養監測，及時發現并糾正營養缺乏的狀況。

3.4 MBS病人的宏量營養素管理

蛋白質作為構成組織和細胞的基本物質，對MBS病人至關重要。蛋白質不僅是傷口愈合和組織修復的基本原料，還參與調節免疫反應、維持肌肉量等生理過程，有利于病人的機體修復^［53］。對于BPD/DS病人來說，由于手術改變了胃腸道的解剖結構和生理功能，導致蛋白質的吸收和利用受到影響，故需要增加蛋白質的攝入量。碳水化合物作為人體獲取能量的主要來源，在MBS病人的飲食中也不可或缺。通過完整水果、蔬菜和全谷物等食物攝入，不僅能提供足夠的能量，還能確保病人獲得豐富的膳食纖維、維生素、礦物質等微量營養素，從50 g/d逐漸增加至130 g/d的復雜碳水化合物攝入量，體現了漸進式康復的理念，可以避免突然增加胃腸道負擔，減少不良反應的發生，碳水化合物供能比設為50%左右既保證了碳水化合物作為能量的主要來源，又兼顧了其他營養素的需求，有助于維持營養平衡^［58?59］。脂肪在MBS病人的飲食中同樣具有重要意義。Jung等^［60］的研究發現，MBS能夠激活促進減肥代謝的棕色脂肪，這種脂肪能夠分解消耗白色脂肪，加快新陳代謝，從而有助于降低體重和改善代謝狀況。攝入不飽和脂肪則是為了促進脂肪的代謝和利用，減少體內脂肪的堆積。

3.5 MBS病人的微量營養素管理

Gardner等^［61］對不同減重飲食研究發現，進行MBS的病人常伴有微量元素缺乏。這是由于手術導致的解剖結構改變，如腹腔鏡下RYGB手術，會改變上消化道的結構，使食物直接略過十二指腸及空腸上段，而這些部位是微量元素如鐵、B族維生素等吸收的主要場所。此外，病人在術后需要控制進食量，這可能導致從食物中獲取的微量營養素總量不足。微量營養素是維持人體正常生理功能所必需的^［62］，如鐵是血紅蛋白的重要組成部分，缺鐵會導致貧血；維生素B族參與能量代謝和神經系統的正常運作；鈣和維生素D對骨骼健康至關重要。因此，預防性補充微量營養素有助于促進病人術后傷口的愈合，增強機體免疫力，提高整體恢復速度，幫助縮短住院時間，提高生活質量。當MBS病人出現微量營養素缺乏時治療不僅可以彌補手術帶來的營養吸收障礙，預防術后并發癥和不良反應的發生，還可以滿足機體正常生理功能需求，提高病人的生活質量。

3.6 MBS病人出現并發癥時的營養管理

病人出現早期傾倒綜合征時服用含糖的食物會迅速被小腸吸收，引起血糖急劇升高，隨后又因胰島素的大量分泌而導致血糖迅速下降，這一過程伴隨著腸道液體的過度分泌，從而引發一系列臨床癥狀，如心悸、乏力、腹痛等^［63］。而混合攝入不同種類的營養素可以延緩胃排空速度，使食物在胃內停留時間延長，從而減少食物快速進入小腸引起的癥狀。MBS病人的胃腸道結構和功能會出現明顯的變化，影響小腸的吸收能力，而低乳糖或無乳糖牛奶是為了減少因乳糖不耐受引起的腹瀉和腹脹等腸道不適癥狀，這種調整有助于病人更好地管理術后癥狀，提高飲食的耐受性^［64］。此外，牛奶作為蛋白質來源，對術后恢復至關重要。注意減少脂肪攝入，高脂肪食物會減緩胃排空，引起腹脹，并且不易被小腸充分吸收，可能導致腹瀉。而豆類、洋蔥、西蘭花等食物在消化過程中會產生大量氣體，導致腹脹和不適。因此，需要避免產生氣體的食物。高云龍等^［65］的研究發現，增加液體攝入量可以潤滑腸道和促進腸道蠕動，減少糞便通過腸道時的阻力，從而促進排便。而膳食纖維具有吸水性，能吸收腸道內的水分并膨脹，從而增加糞便的體積，刺激腸壁產生排便反射，并能增加腸道內容物的黏度，使糞便變軟，易于排出。胃排空障礙是涉及胃大部切除或胃空腸吻合的手術后常見的并發癥^［66］。在MBS中，由于胃的容量減小或胃腸結構改變，病人可能出現胃動力紊亂，導致胃排空障礙。對于發生胃排空障礙或消化道瘺的病人，由于食物無法順利通過胃腸道或消化液大量丟失，病人往往處于營養不良狀態，而通過放置空腸營養管，可以直接將營養物質輸注到腸道遠端，繞過受損的胃或瘺口部位，確保病人獲得足夠的營養支持^［67］。而將營養管置于瘺口遠端60 cm以上，可以確保營養物質不會通過瘺口流出，避免逆行性感染。質子泵抑制劑是一類強效的抑酸藥物，可以用于治療消化性潰瘍等胃酸相關性疾病。而MBS病人由于手術創傷、禁食、應激反應等因素，可能出現應激性潰瘍的風險，預防性使用質子泵抑制劑可以有效降低這種風險，減少術后消化道出血等嚴重并發癥的發生^［68］。

3.7 MBS病人營養隨訪管理

術后隨訪是評估手術效果和病人恢復情況的重要手段。每個MBS病人的身體狀況、手術類型、術前體重及合并癥等都有所不同，需要個體化地制定術后營養需求和管理策略。張楠等^［69］的研究發現，MBS后的營養隨訪可以根據病人的具體情況量身定制，保障營養干預的有效性和安全性。此外，術后營養隨訪可以為病人提供持續關懷的平臺，通過定期的隨訪和健康教育，增強病人的健康意識，提高自我監測和管理營養的能力，幫助形成良好的生活習慣，保持手術效果，預防體重反彈。術后早期是病人身體適應新狀態的關鍵時期^［70］，RYGB和SG手術都會改變病人的胃腸道結構和功能，影響營養吸收，出院后2周和4周進行初期密集隨訪有助于醫生及時評估病人是否出現營養吸收障礙和疼痛等癥狀，并可以關注病人的并發癥情況，及時預防與治療。隨著時間的推移，病人的身體逐漸適應手術帶來的變化，開始進入功能恢復期。之后每3個月1次的中期隨訪主要目的是評估病人的功能恢復情況，包括體重減輕速度、體力活動能力和心理狀態等^［71］。對于接受減重手術的病人來說，長期控制體重和預防復胖是關鍵。每年1次的復診有助于評估病人的體重控制情況，還可以對病人的血壓、血糖和血脂等生化指標進行監測，及時發現并處理導致復胖的因素和肥胖相關的代謝性疾病^［72］。Caiazzo等^［73］的研究表明，可調節胃綁帶術（AGB）通過改變胃的容量和腸道的吸收功能來達到減重目的，術后康復過程相對復雜。由于病人的胃腸道結構和功能發生了變化，通常需要更長時間的適應和調整。術后1～2年是病人康復的關鍵時期，術后第1年，病人的體重通常會迅速下降，但也可能伴隨著多種身體和心理上的變化^［74］。因此，4～6周隨訪1次可以確保醫生及時了解病人的康復情況，并進行必要的干預。術后第2年，雖然病人的體重下降趨勢可能放緩，但仍會出現營養狀況不佳以及長期并發癥的風險。因此，繼續保持較高的隨訪頻率是有必要的。

4 小結

本研究匯總了MBS病人圍術期營養管理的35條證據，涉及術前飲食管理、術后飲食管理、營養監測、宏量營養素管理、微量營養素管理、并發癥的營養、出院營養隨訪7個方面，為臨床開展營養支持管理提供了循證依據。MBS圍術期營養管理至關重要，它不僅關乎手術的成功與否，還直接影響病人的術后恢復與長期健康。圍術期營養管理通過術前飲食控制、營養評估與補充以及術后的飲食指導、營養監測和隨訪，確保病人在手術前后處于最佳營養狀態，從而降低手術風險、減少并發癥、促進術后康復，實現長期體重管理和健康改善。但本研究只納入中、英文文獻，可能遺漏其他語種的高質量證據，且納入的文獻多為國外文獻，部分證據出處為專家共識，證據的實用性和準確性有待研究。因此，醫護人員在應用證據時應考慮病人的實際情況，選擇合適、可行的證據應用于臨床。

參考文獻：

［1］ 劉月姣.《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》發布[J].中國食物與營養，2020，26（12）：2.

［2］ RUZE R，LIU T T，ZOU X，et al.Obesity and type 2 diabetes mellitus：connections in epidemiology，pathogenesis，and treatments[J].Frontiers in Endocrinology，2023，14：1161521.

［3］ 中華醫學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組，中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會.中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）[J].中國實用外科雜志，2019，39（4）：301-306.

［4］ EISENBERG D，SHIKORA S A，AARTS E，et al.2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery（ASMBS） and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders（IFSO） indications for metabolic and bariatric surgery[J].Obesity Surgery，2023，33（1）：13-14.

［5］ 朱曬紅，湯海波，朱利勇.減重手術后復胖原因與治療對策[J].中華消化外科雜志，2021，20（9）：943-948.

［6］ SARWER D B，WADDEN T A，MOORE R H，et al.Preoperative eating behavior，postoperative dietary adherence，and weight loss after gastric bypass surgery[J].Surgery for Obesity and Related Diseases，2008，4（5）：640-646.

［7］ 朱政，胡雁，邢唯杰，等.不同類型循證問題的構成[J].護士進修雜志，2017，32（21）：1991-1994.

［8］ DICENSO A，BAYLEY L，BRIAN HAYNES R.Accessing pre-appraised evidence：fine-tuning the 5S model into a 6S model[J].Evidence-Based Nursing，2009，12（4）：99-101.

［9］ 周芬，郝玉芳，叢雪，等.指南研究與評價工具AGREEⅡ及各領域分值的補充解釋及思考[J].護理學報，2018，25（18）：56-58.

［10］ BUCCHERI R K，SHARIFI C.Critical appraisal tools and reporting guidelines for evidence-based practice[J].Worldviews on Evidence-Based Nursing，2017，14（6）：463-470.

［11］ FOSTER M J，SHURTZ S.Making the critical appraisal for summaries of evidence（CASE） for evidence-based medicine （EBM）： critical appraisal of summaries of evidence[J].J Med Libr Assoc，2013，101（3）：192-198.

［12］ HENDERSON L K，CRAIG J C，WILLIS N S，et al.How to write a cochrane systematic review[J].Nephrology （Carlton），2010，15（6）：617-624.

［13］ 王春青，胡雁.JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）[J].護士進修雜志，2015，30（11）：964-967.

［14］ 中國醫療保健國際交流促進會營養與代謝管理分會，中國營養學會臨床營養分會，中華醫學會糖尿病學分會，等.中國超重/肥胖醫學營養治療指南（2021）[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2021，13（11）：1-55.

［15］ MECHANICK J I，APOVIAN C，BRETHAUER S，et al.Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition，metabolic，and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures-2019 update：cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology，the Obesity Society，American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，Obesity Medicine Association，and American Society of Anesthesiologists[J].Obesity，2020，28（4）：1-58.

［16］ O'KANE M，PARRETTI H M，PINKNEY J，et al.British Obesity and Metabolic Surgery Society guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery-2020 update[J].Obesity Reviews，2020，21（11）：e13087.

［17］ GISELLE H.Bariatric surgery：postoperative and long-term management[EB/OL].（2023-06-23）[2024-06-21].https：//www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/bariatric-surgery-postoperative-and-long-term-management？search=Postoperative%20and%20long-term%20managementamp;source=search_resultamp;selected Title=1%7E150amp;usage_type=defaultamp;display_rank=1.

［18］ ROBERT F K，DANIEL M H，HOLLY H.Bariatric surgery：postoperative nutritional management[EB/OL].（2022-08-04）[2024-06-21].https：//www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/bariatric-surgery-postoperative-nutritional-management？search=postoperative%20nutritional%20managementamp;source=search_resultamp;selectedTitle= 1%7E150amp;usage_type=defaultamp;display_rank=1.

［19］ THOMAS H I.Surgical management of severe obesity in adolescents[EB/OL].（2023-08-08）[2024-06-21].https：//www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/surgical-management-of-severe-obesity-in-adolescents？search=Surgical%20management%20of% 20severe%20obesity%20in%20adolescentsamp;source=search_ resultamp;selectedTitle=1%7E150amp;usage_type=defaultamp;display_rank=1.

［20］ BUSETTO L，DICKER D，AZRAN C，et al.Practical recommendations of the obesity management task force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-bariatric Surgery Medical Management[J].Obesity Facts，2017，10（6）：597-632.

［21］ SHERF D S，GOLDENSHLUGER A，GLOBUS I，et al.Nutritional recommendations for adult bariatric surgery patients：clinical practice[J].Advances in Nutrition，2017，8（2）：382-394.

［22］ 祁子添，郝禎，陶泊羽，等.限時飲食干預對體質量及代謝影響的Meta分析[J].中國普通外科雜志，2022，31（10）：1324-1338.

［23］ DIX C F，BAUER J D，WRIGHT O R L.A systematic review：vitamin D status and sleeve gastrectomy[J].Obesity Surgery，2017，27（1）：215-225.

［24］ HOLDERBAUM M，CASAGRANDE D S，SUSSENBACH S，et al.Effects of very low calorie diets on liver size and weight loss in the preoperative period of bariatric surgery：a systematic review[J].Surgery for Obesity and Related Diseases，2018，14（2）：237-244.

［25］ ROMEIJN M M，KOLEN A M，HOLTHUIJSEN D D B，et al.Effectiveness of a low-calorie diet for liver volume reduction prior to bariatric surgery：a systematic review[J].Obesity Surgery，2021，31（1）：350-356.

［26］ BAKKER N，VAN DEN HELDER R S，GEENEN R W F，et al.Four weeks of preoperative omega-3 fatty acids reduce liver volume：a randomised controlled trial[J].Obesity Surgery，2019，29（7）：2037-2044.

［27］ 中華醫學會腸外腸內營養學分會營養與代謝協作組，北京協和醫院減重多學科協作組.減重手術的營養與多學科管理專家共識[J].中華外科雜志，2018，56（2）：81-90.

［28］ BHATTACHARYA S，KALRA S，KAPOOR N，et al.Expert opinion on the preoperative medical optimization of adults with diabetes undergoing metabolic surgery[J].World Journal of Diabetes，2021，12（10）：1587-1621.

［29］ DANG J T，SZETO V G，ELNAHAS A，et al.Canadian consensus statement：enhanced recovery after surgery in bariatric surgery[J].Surgical Endoscopy，2020，34（3）：1366-1375.

［30］ 中國研究型醫院學會糖尿病與肥胖外科專業委員會，朱江帆.減重與代謝外科加速康復外科原則中國專家共識（2021版）[J].中華肥胖與代謝病電子雜志，2021，7（3）：141-145.

［31］ MARTíNEZ-ORTEGA A J，OLVEIRA G，PEREIRA-CUNILL J L，et al.Recommendations based on evidence by the Andalusian Group for nutrition reflection and investigation（GARIN） for the pre-and postoperative management of patients undergoing obesity surgery[J].Nutrients，2020，12（7）：200.

［32］ QUILLIOT D，COUPAYE M，CIANGURA C，et al.Recommendations for nutritional care after bariatric surgery：Recommendations for best practice and SOFFCO-MM/AFERO/SFNCM/expert consensus[J].Journal of Visceral Surgery，2021，158（1）：51-61.

［33］ SHAWE J，CEULEMANS D，AKHTER Z，et al.Pregnancy after bariatric surgery：consensus recommendations for periconception，antenatal and postnatal care[J].Obesity Reviews，2019，20（11）：1507-1532.

［34］ VILALLONGA R，PEREIRA-CUNILL J L，MORALES-CONDE S，et al.A Spanish Society Joint SECO and SEEDO approach to the post-operative management of the patients undergoing surgery for obesity[J].Obesity Surgery，2019，29（12）：3842-3853.

［35］ 鄒曦，尹博輝，高瑞辰，等.減重代謝外科臨床研究熱點問題進展[J].中國實用外科雜志，2022，42（7）：826-829.

［36］ SCHOUTEN R，VAN DER KAADEN I，VAN'THOF G，et al.Comparison of preoperative diets before bariatric surgery：a randomized，single-blinded，non-inferiority trial[J].Obesity Surgery，2016，26（8）：1743-1749.

［37］ 林艷玲，黃志勇.護理干預對糖尿病患者飲食控制依從性的影響[J].中國醫藥導報，2008，5（15）：130-131.

［38］ CALDER P C.Functional roles of fatty acids and their effects on human health[J].JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2015，39（1 Suppl）：18S-32S.

［39］ MARQUINI G V，PINHEIRO F E S，VIEIRA A U C，et al.Effects of preoperative fasting abbreviation with carbohydrate and protein solution on postoperative symptoms of gynecological surgeries：double-blind randomized controlled clinical trial[J].Revista Do Colegio Brasileiro de Cirurgioes，2020，46（5）：e20192295.

［40］ AHLIN S，CEFALO C，BONDIA-PONS I，et al.Bile acid changes after metabolic surgery are linked to improvement in insulin sensitivity[J].British Journal of Surgery，2019，106（9）：1178-1186.

［41］ LAVIN J H，WITTERT G，SUN W M，et al.Appetite regulation by carbohydrate：role of blood glucose and gastrointestinal hormones[J].American Journal of Physiology，1996，271（2 Pt 1）：E209-E214.

［42］ STENBERG E，DOS REIS FALC?O L F，O'KANE M，et al.Guidelines for perioperative care in bariatric surgery：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS） Society recommendations：a 2021 update[J].World Journal of Surgery，2022，46（4）：729-751.

［43］ 易顯浩，朱曬紅，李偉正，等.減重手術改善代謝的機制[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2021，8（1）：93-98.

［44］ STANO S，ALAM F，WU L，et al.Effect of meal size and texture on gastric pouch emptying and glucagon-like peptide 1 after gastric bypass surgery[J].Surgery for Obesity and Related Diseases，2017，13（12）：1975-1980.

［45］ VIA M A，MECHANICK J I.Nutritional and micronutrient care of bariatric surgery patients：current evidence update[J].Current Obesity Reports，2017，6（3）：286-296.

［46］ GREENWOOD-VAN M B，JOHNSON A C，GRUNDY D.Gastrointestinal physiology and function[J].Handbook of Experimental Pharmacology，2017，239：1-16.

［47］ KIELA P R，GHISHAN F K.Physiology of intestinal absorption and secretion[J].Best Practice amp; Research Clinical Gastroenterology，2016，30（2）：145-159.

［48］ NIV Y，BANI? M.Gastric barrier function and toxic damage[J].Digestive Diseases，2014，32（3）：235-242.

［49］ 徐仁應，萬燕萍，高鍵，等.住院患者腸外營養支持時間的相關因素回顧性研究[J].上海交通大學學報（醫學版），2015，35（9）：1418-1421.

［50］ 葉寧，凡銀銀，鄧玲，等.減重代謝術后患者早期不同飲食階段血糖變化規律及清流質飲食階段發生低血糖的危險因素分析[J].護士進修雜志，2022，37（8）：754-758.

［51］ 邵娟.剖宮產術后早期半流質飲食促進產婦胃腸功能恢復[J].交通醫學，2018，32（4）：348-349.

［52］ 史慧荔，徐有青.急性胰腺炎患者的“階梯式飲食”[J].肝博士，2024（2）：24-25.

［53］ 李世陽，楊勤兵，金超，等.個體化膳食方案聯合運動指導對肥胖患者減重及脂代謝的影響[J].中國食物與營養，2020，26（11）：85-88.

［54］ ANTONI R，JOHNSTON K L，COLLINS A L，et al.Effects of intermittent fasting on glucose and lipid metabolism[J].Proceedings of the Nutrition Society，2017，76（3）：361-368.

［55］ FRIEDRICH A E，DAMMS-MACHADO A，MEILE T，et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy compared to a multidisciplinary weight loss program for obesity--effects on body composition and protein status[J].Obesity Surgery，2013，23（12）：1957-1965.

［56］ MAHIR OZMEN M，GUNDOGDU E，GULDOGAN C E，et al.The effect of bariatric surgery on exocrine pancreatic function[J].Obesity Surgery，2021，31（2）：580-587.

［57］ 徐小瓊，柏青，邵明琨，等.孕婦孕期膳食營養指導對孕婦營養補充及母嬰影響的研究[J].中國衛生標準管理，2024，15（8）：35-38.

［58］ WIECHERT M，HOLZAPFEL C.Nutrition concepts for the treatment of obesity in adults[J].Nutrients，2021，14（1）：169.

［59］ 曹亞景.中國成人宏量營養素供能比與超重/肥胖、高血壓發病及全死因死亡風險的關聯研究[D].石家莊：河北醫科大學，2019.

［60］ JUNG S M，SANCHEZ-GURMACHES J，GUERTIN D A.Brown adipose tissue development and metabolism[J].Handbook of Experimental Pharmacology，2019，251：3-36.

［61］ GARDNER C D，KIM S，BERSAMIN A，et al.Micronutrient quality of weight-loss diets that focus on macronutrients：results from the A to Z study[J].American Journal of Clinical Nutrition，2010，92（2）：304-331.

［62］ MüLLER O，KRAWINKEL M.Malnutrition and health in developing countries[J].CMAJ，2005，173（3）：279-286.

［63］ SCARPELLINI E，ARTS J，KARAMANOLIS G，et al.International consensus on the diagnosis and management of dumping syndrome[J].Nature Reviews Endocrinology，2020，16（8）：448-466.

［64］ 侯安存.乳糖不耐受的診治進展[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，16（2）：204-207.

［65］ 高云龍，張志剛.四黃水蜜外敷促進直腸癌術后腸道蠕動功能恢復效果觀察[J].實用中醫藥雜志，2017，33（7）：842-843.

［66］ 蘇拉.胃癌遠端胃大部切除術后胃排空障礙的危險因素初步分析[D].南京：東南大學，2017.

［67］ 貴艷玲.經鼻胃減壓空腸營養管在食管癌術后胸胃排空障礙患者的應用[J].中國實用醫藥，2009，4（19）：140-141.

［68］ 張娟，胡淼.外科手術患者圍術期使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍的合理性分析[J].中國社區醫師，2024，40（4）：13-15.

［69］ 張楠，周靦，程娟，等.全程個案管理模式在減重代謝患者中的應用療效探討[J].醫學理論與實踐，2024，37（12）：2136-2139.

［70］ WEIMANN A，BRAGA M，CARLI F，et al.ESPEN practical guideline：clinical nutrition in surgery[J].Clinical Nutrition，2021，40（7）：4745-4761.

［71］ ESPARHAM A，ROOHI S，AHMADYAR S，et al.The efficacy and safety of laparoscopic single-anastomosis duodeno-ileostomy with sleeve gastrectomy（SADI-S） in mid-and long-term follow-up：a systematic review[J].Obesity Surgery，2023，33（12）：4070-4079.

［72］ HIGA K，HO T，TERCERO F，et al.Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass：10-year follow-up[J].Surgery for Obesity and Related Diseases，2011，7（4）：516-525.

［73］ CAIAZZO R，PATTOU F.Adjustable gastric banding，sleeve gastrectomy or gastric bypass.Can evidence-based medicine help us to choose？[J].Journal of Visceral Surgery，2013，150（2）：85-95.

［74］ SILVEIRA F C，MARANGA G，MITCHELL F，et al.First-year weight loss following gastric band surgery predicts long-term outcomes[J].ANZ Journal of Surgery，2021，91（11）：2443-2446.

（收稿日期：2024-11-04；修回日期：2025-02-09）

（本文編輯"張建華）