血液透析聯合血液灌流不同進食時間對終末期腎病病人血糖、血壓及營養指標的影響

The effect of different meal times on blood glucose，"blood pressure，"and nutritional indicators in patients with end-stage renal disease undergoing hemodialysis combined with hemoperfusion

FAN Yanli，LIANG Can

Xuzhou Coal Mining Group General Hospital，Jiangsu 221000 China

Corresponding Author "LIANG Can，E-mail：306254140@qq.com

Keywords "hemodialysis；"hemoperfusion；"meal time；"hypoglycemia；"blood pressure；nursing

摘要""目的：探討血液透析聯合血液灌流病人不同進食時間對病人血糖、血壓及營養指標的影響。方法：選取徐州礦務集團總醫院透析中心2022年1月—12月收治的64例血液透析聯合血液灌流的病人，采用拋硬幣方法隨機分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組于治療1.5 h后進食，對照組于治療2.5 h后進食，比較兩組治療期間的血糖、血壓情況及營養指標狀況。結果：兩組不同時間血糖比較經重復測量方差分析，組間、時間、交互比較均有統計學意義（Plt;0.001）；兩組治療2 h低血糖發生率比較差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組治療1個月后血清清蛋白、前清蛋白比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：血液透析聯合血液灌流病人治療1.5 h后進食有助于減少低血糖的發生，改善病人的營養指標，且不會增加低血壓的風險。

關鍵詞""血液透析；血液灌流；進食時間；低血糖；血壓；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.035

血液透析聯合血液灌流對促進尿毒癥病人腎功能恢復，改善炎癥狀態，提升免疫功能有重要作用。研究顯示，血液透析聯合血液灌流能夠進一步調節終末期腎病病人的糖脂代謝，降低病人治療后的血糖水平^［1］。病人治療過程中低血糖的風險高于單純血液透析的病人。低血糖不僅是影響透析質量的重要因素，還增加了醫護人員的工作量^［2］。透析過程中進食是降低低血糖、低血壓發生的重要環節，85%的血液透析中心允許病人治療中進食^［3］，但進食時機尚未明確。有研究建議在透析早期進食^［4］，但其會引起腸道血液重新分布，增加低血壓發生的風險。探討血液透析聯合血液灌流病人合理進食時機十分重要。本研究選取2022年1月—12月在徐州礦務集團總醫院透析中心治療的64例血液透析聯合血液灌流的病人為研究對象，探討合理進食時間。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—12月本院收治的64例血液透析聯合血液灌流的病人。納入標準：1）符合尿毒癥的診斷標準^［5］；2）年齡20～75歲；3）均知情同意；4）腎小球濾過率lt;5 mL/（min·1.73 m²）；5）臨床資料完整。排除標準：1）有腎臟移植史；2）不耐受治療方案者；3）合并惡性腫瘤；4）心力衰竭者；5）合并急性感染性疾?。?）近1個月內發生過癥狀性低血壓；7）每周發生2次以上低血糖者；8）活動性出血者；9）嚴重貧血者；10）預計生存期不足6個月；11）語言障礙、意識障礙者。采用拋硬幣方法隨機分為觀察組和對照組。對照組32例，其中男15例，女17例；年齡（53.45±10.23）歲；透析時間（1.45±0.32）年；體質指數（21.83±1.75）kg/m²；原發性疾?。耗I小球腎病9例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病12例，其他4例。觀察組32例，其中男18例，女14例；年齡（54.21±11.13）歲；透析時間（1.56±0.41）年；體質指數（21.94±1.85）kg/m²；原發性疾?。耗I小球腎病8例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病12例，其他3例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。該研究方案已通過醫院倫理委員會審核，審批號：〔2021〕112301。

1.2 方法

兩組病人的血液透析聯合血液灌流治療方案基本一致，首先聯合治療2 h，然后將灌流器取下后常規透析4 h，每周治療2次，連續治療8周。

1.2.1 進食時間

所有病人均于進食后1～2 h開始治療。上午治療的病人，進食時間為06：30～07：00，治療開始時間為08：00～08：30；下午治療的病人，進食時間為12：00～12：30，治療開始時間為13：00～13：30；透析過程中由專人發放食物，病人進食。兩組治療8周，共治療16次。有研究表明，對于血液透析病人而言，低血糖多發生于透析開始后的1～2 h，隨著時間的延長，低血糖的風險逐漸增加^［6］。對照組于治療后2.5 h進食。觀察組于治療1.5 h后進食。治療過程中，醫護人員加強巡視，關注病人病情變化，及時處理異常狀況。若病人出現反復低血壓，則應禁食。

1.2.2 進食熱量

治療前，由專人對病人進行健康教育，講解治療過程中出現低血糖的風險、原因、危害及預防、處理措施。告知病人治療過程中進食的重要性、進食的時間、進食種類（高蛋白膳食為主，減少高碳水化合物）、進食體位（盡量采取臥位）等，取得病人的配合。病人在治療過程中由專人發放食物，食物的熱量由營養師根據病人的體質指數分配。對于體質指數在≥24 kg/m²的病人，給予低熱量（約75 kJ）的食物，包括3個圣女果、1個煮雞蛋（除蛋黃），1個小紫薯；對于體質指數18～lt;24 kg/m²的病人，給予中熱量（約105 kJ）的食物，包括3個圣女果、1個煮雞蛋（除蛋黃），1個饅頭；對于體質指數lt;18 kg/m²的病人，給予高熱量（約135 kJ）的食物，包括3個圣女果、1個煮雞蛋（除蛋黃），1個小肉包。鼓勵病人按要求將分發的食物吃完（如一次性未吃完者，可于規定的開始進食時間后分次將食物吃完），提高進食的依從性。

1.3 評價指標

1.3.1 血糖狀況

記錄病人每次治療前、治療1 h、2 h、3 h及治療結束后的血糖狀況，采用血糖檢測儀取指尖血檢測。當血糖水平≤3.9 mmol/L時為低血糖，口服20 g碳水化合物，待15 min后若血糖水平不能得以改善，則需要經靜脈補充葡萄糖。當出現心悸、大汗、饑餓感、震顫等癥狀則為癥狀性低血糖^［7］，若病人血糖gt;3.9 mmol/L，則口服食物或干果。

1.3.2 血壓狀況

記錄病人每次治療前、治療1 h、2 h、3 h及治療結束后的血壓狀況，采用歐姆龍電子血壓計檢測。當平均動脈壓降低幅度≥20 mmHg或者收縮壓降低≥30 mmHg則為低血壓^［8］，遵醫囑采用升血壓治療。當病人出現意識改變、胸悶、惡心嘔吐、面色蒼白等則為癥狀性低血壓，給予補液治療。本研究統一比較收縮壓的情況。

1.3.3 營養指標

于血液透析聯合血液灌流前、治療2個月后的相同的時間點抽取病人的外周靜脈血，用于營養指標的檢測，本研究中主要納入血清清蛋白和血清前清蛋白兩項指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；多個時間點數據采用重復測量方差分析。定性資料以例數、百分比（%）描述，采用χ²檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人治療不同時間血糖情況（見表1）

2.2 兩組病人治療不同時間低血糖發生情況（見表2）

2.3 兩組病人透析期間收縮壓比較（見表3）

2.4 兩組治療過程中低血壓發生情況比較（見表4）

2.5 兩組病人治療前后營養指標比較（見表5）

3 討論

3.1 治療1.5 h進食能減少血液透析聯合血液灌流病人的低血糖發生

血液透析聯合血液灌流能有效改善尿毒癥病人的微炎性狀態^［9］，治療過程中，病人血液中毒素減少，胰島素敏感性逐漸增加，血糖水平降低，病人易出現饑餓感和低血糖^［10］。適當進食，能夠緩解病人治療過程中的饑餓、口渴等不適。但目前尚無血液透析聯合血液灌流病人進食時機的最佳證據總結。本研究對血液透析聯合血液灌流病人的進食時機進行探索，結果發現，觀察組低血糖的發生率低于對照組，提示治療后1.5 h進食能減少血液透析聯合血液灌流病人低血糖的發生（Plt;0.05）。觀察組病人在治療2 h時血糖水平較治療1 h時有所上升。而對照組病人，在治療2 h的血糖較治療1 h時有所下降。馬遜等^［11?12］研究表明，對于單純采用血液透析的病人，在透析后1.5 h內進食的效果要好于透析后2.5 h。李華等^［10］研究指出，血液透析聯合血液灌流的病人治療前2 h內毒素清除率最高，葡萄糖彌散，血糖濃度下降。當機體內儲備的肝糖原無法及時代償分解為血糖時，則會出現低血糖。因此，適當縮短血液透析聯合血液灌流病人治療后的進食時間，即病人在治療1.5 h時及時進食，食物被吸收后在消化道內會分解成葡萄糖，升高血糖水平，避免低血糖發生。本研究也證實了這一點。

3.2 治療1.5 h進食不會增加血液透析聯合血液灌流病人的低血壓發生風險

血液透析聯合血液灌流治療會減少病人的血流量，易引發低血壓。本研究結果顯示，兩組病人在治療過程中的血壓、低血壓情況差異均無統計學意義（Pgt;0.05），提示治療后1.5 h進食不會增加血液透析聯合血液灌流病人的低血壓發生風險。毛婕妤等^［13］有關透析期間進食對病人低血糖、低血壓影響的Meta分析顯示，應該對病人采取個體化飲食管理，并做好血糖、血壓的監控。本研究根據病人的體質指數，制定個體化的進食量，相當于20～30 g的葡萄糖，不會增加病人消化道的負擔。因此，并未明顯增加低血壓的發生。同時，病人低血壓的出現雖然受進食的影響，但運動因素、體位變換等也不可忽視。顧勤等^［14］循證證據表明，透析期間采用臥位（床頭抬高15°～30°）能有效減少低血壓的發生。本研究在病人進食時也使用該體位。但值得注意的是，對于有低血壓傾向的病人、經常有胃腸道癥狀的病人、易發生窒息或誤吸的病人以及自主神經衰弱的病人，治療期間不宜進食。

3.3 治療1.5 h進食有利于改善血液透析聯合血液灌流病人的營養指標

本研究結果顯示，觀察組病人治療結束后的血清清蛋白、血清前清蛋白均高于對照組（Plt;0.05），提示治療后1.5 h進食有利于改善血液透析聯合血液灌流病人的營養指標。這與黃海燕等^［15］的研究結果一致，其研究認為，病人在治療1.5 h進食能夠降低低血糖發生的風險，維持血糖的穩定性，還能改善病人的營養不良。營養不良會在一定程度上增加病人的死亡風險。尿毒癥病人本身的微炎癥狀態、胰島素抵抗、低蛋白飲食、內分泌激素失調等均可導致血清清蛋白、血清前清蛋白水平下降。觀察組距離透析前進食時間相對縮短，一定程度上能夠避免機體為代償性維持血糖穩定而消耗的部分營養物質，更有利于維持營養素的均衡，符合機體所需蛋白質及熱量生理曲線。但也有研究者建議在透析后1 h、2 h內進食^［16?17］，這還需要有更多的臨床研究進行佐證。

綜上所述，相較于治療2.5 h后進食血液透析聯合血液灌流病人于治療1.5 h后進食能有效減少低血糖的發生，有利于改善病人的營養指標，且不會增加低血壓的發生風險。

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（收稿日期：2024-01-11；修回日期：2024-10-28）

（本文編輯"張建華）