視頻喉鏡在神經(jīng)重癥難置鼻腸管病人中的應(yīng)用

Application of video laryngoscope in patients with severe neurological disease who are in trouble to place a nasogastric tube

HUA Meifang，LIN Ruiduan^*，CHEN Li，ZHANG Chunzhen，LIN Yanping，WANG Lun，ZHENG Xue，LIU Zhong

Zhongshan Hospital Xiamen University，F(xiàn)ujian 361004 China

Corresponding Author "LIN Ruiduan，E-mail：2650855029@qq.com

Keywords "nervous system; critically ill patients; video laryngoscope; nasogastric tube; blind insertion; tube placement; nursing

摘要""目的：探討視頻喉鏡在神經(jīng)重癥難置鼻腸管病人置管中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年4月—2023年9月廈門(mén)市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室需行鼻腸管置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的難置管病人116例為研究對(duì)象，按置管時(shí)間將入選病人分為對(duì)照組（2020年4月—2021年12月）和試驗(yàn)組（2022年1月—2023年9月）各58例。試驗(yàn)組在視頻喉鏡下進(jìn)行鼻腸管置管，對(duì)照組采用傳統(tǒng)盲插法進(jìn)行鼻腸管置管，比較兩組病人一次置管成功率、置管次數(shù)、置管時(shí)間、置管并發(fā)癥。結(jié)果：兩組一次置管成功率、置管次數(shù)、置管時(shí)間、置管并發(fā)癥比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：視頻喉鏡在神經(jīng)重癥病人鼻腸管置管中的應(yīng)用，有助于提高難置鼻腸管病人的置管成功率，減少置管次數(shù)，縮短置管時(shí)間，降低鼻腸管置管并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞""神經(jīng)系統(tǒng)；重癥病人；視頻喉鏡；鼻腸管；盲插；置管；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.034

神經(jīng)重癥病人意識(shí)障礙、吞咽困難，為減少反流誤吸的發(fā)生，保證營(yíng)養(yǎng)供給，臨床多采用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)^［1?3］。鼻腸管置管方法包括注氣盲插法、磁導(dǎo)航引導(dǎo)、B超輔助置管等，由于注氣盲插法經(jīng)濟(jì)、安全、單人即可操作，臨床應(yīng)用廣泛^［4?6］。鼻腸管材質(zhì)柔軟，因部分神經(jīng)重癥病人吞咽反射消失、氣管插管等因素導(dǎo)致會(huì)厭紅腫，鼻腸管無(wú)法順利通過(guò)咽喉部達(dá)到食管，造成置管困難、反復(fù)送管導(dǎo)致鼻咽部損傷等臨床問(wèn)題^［7?8］。因此，對(duì)于神經(jīng)重癥難置管病人如何順利置管，是臨床護(hù)理迫切需要解決的問(wèn)題。本研究將視頻喉鏡用于神經(jīng)重癥難置鼻腸管病人中，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年4月—2023年9月廈門(mén)市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室116例需要行床旁注氣盲插鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的難置管病人為研究對(duì)象。難置管是指置管超過(guò)3次仍不成功的情況^［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）^［10］≤8分；3）符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證；4）誤吸評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)^［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）急腹癥者；2）食管靜脈曲張或消化道出血；3）腸道吸收障礙；4）消化道梗阻；5）有消化道手術(shù)病史者。本研究共納入116例病人，2020年4月—2021年12月入選的58例病人為對(duì)照組，2022年1月—2023年9月入選的58例病人為試驗(yàn)組。兩組病人年齡、性別、疾病類型、GCS評(píng)分、是否手術(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2021?085），病人家屬在鼻腸管置管前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 置管方法

所有病人均由經(jīng)過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)護(hù)理學(xué)組培訓(xùn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管護(hù)士進(jìn)行鼻腸管置管。鼻腸管統(tǒng)一使用荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的CH10型復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管。按床旁注氣盲插鼻腸管操作標(biāo)準(zhǔn)^［11?12］進(jìn)行操作。1）首先評(píng)估病人置管的適應(yīng)證和禁忌證；2）病人準(zhǔn)備：病人至少禁食6 h以上，置管前30 min肌內(nèi)注射鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg（廠家：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H41020322、規(guī)格每支10 mg）；3）用物準(zhǔn)備：包括鼻腸管、無(wú)菌巾、pH試紙、聽(tīng)診器、滅菌注射用水500 mL、無(wú)菌手套、注射器等，并用滅菌注射用水浸泡濕潤(rùn)鼻腸管；4）測(cè)量鼻腸管置管長(zhǎng)度：前額發(fā)跡至胸骨劍突的距離加50 cm；5）置管。

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)盲插法進(jìn)行鼻腸管置管。按床旁注氣盲插鼻腸管操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鼻腸管咽喉部置管。將鼻腸管沿鼻腔的生理彎曲緩慢置入咽喉部，在咽喉部遇到阻力時(shí)適當(dāng)抬高病人頭部，并等待病人做吞咽動(dòng)作時(shí)將鼻腸管置入食管。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用視頻喉鏡進(jìn)行鼻腸管置管。視頻喉鏡由江蘇科創(chuàng)醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為KC?ZCJP?I。使用前檢查喉鏡的性能為完好狀態(tài)，在喉鏡外套一次性使用喉鏡片。置管前清理病人口鼻腔及呼吸道分泌物，病人取去枕平臥位，頭處于正中位。在鼻腸管外涂一層鹽酸奧步卡因凝膠，置管護(hù)士右手持鼻腸管由鼻腔插入至咽喉部。醫(yī)生左手固定病人頭頸部，右手持視頻喉鏡置入口腔，一邊觀察喉鏡視頻，一邊沿舌向內(nèi)推進(jìn)喉鏡片，直至舌及會(huì)厭根部，挑起會(huì)厭，充分顯露聲門(mén)結(jié)構(gòu)^［13］。雙方共同觀察喉鏡屏幕，置管護(hù)士待病人聲門(mén)關(guān)閉時(shí)插入食管，醫(yī)護(hù)雙方確認(rèn)插管成功后，退出喉鏡，完成操作；若置管失敗，則退出鼻腸管少許調(diào)整方向重新置管^［14］。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 鼻腸管置管情況^［15］

包括一次置管成功率（指鼻腸管由鼻腔置入咽喉部再置入食管一次成功情況）、置管次數(shù)（指鼻腸管由鼻腔置入咽喉部再置入食管的送管次數(shù)）、置管時(shí)間（指從鼻腸管接觸鼻腔開(kāi)始計(jì)時(shí)，至判斷鼻腸管成功置入食管為止，以min為單位，不足1 min以1 min計(jì)算）。

1.3.2 鼻腸管置管并發(fā)癥^［16］

包括誤入氣道（是指鼻腸管管道置入氣道的情況，通過(guò)視頻喉鏡觀察或運(yùn)用判斷胃管誤入氣道的方法）、鼻咽部黏膜出血（指肉眼可見(jiàn)的出血或?qū)Ч軒в醒E的情況）、嗆咳（指病人出現(xiàn)嗆咳反射的表現(xiàn)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ²檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻腸管置管情況比較（見(jiàn)表2）

2.2 兩組鼻腸管置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見(jiàn)表3）

3 討論

3.1 神經(jīng)重癥病人鼻腸管置管難的原因分析

神經(jīng)重癥病人鼻腸管置管難的原因主要有三方面。第一，神經(jīng)重癥病人由于意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱或消失，常常需要建立人工氣道。氣管是由Ｃ形軟骨環(huán)支撐，后方缺如，病人在仰臥位或稍前傾狀態(tài)下，氣管會(huì)隨頸項(xiàng)弧度有一凸向后的彎曲，恰好在氣管起始與喉連接部，也是食管起始部。氣管插管的管形會(huì)隨人體解剖特點(diǎn)自然彎曲為弧形，會(huì)在彎曲處對(duì)氣管后壁產(chǎn)生推壓作用，使沒(méi)有軟骨支撐的后壁軟組織向后方突起，間接壓迫食管壁，造成食管管腔、食管入口狹小，鼻腸管無(wú)法順利置入食管口，導(dǎo)致置管失敗^［17］。第二，人工氣道的建立常導(dǎo)致咽喉部水腫，鼻腸管置入咽喉部時(shí)，常被水腫的會(huì)厭抵擋無(wú)法順利通過(guò)咽部，最終導(dǎo)致在咽喉部盤(pán)繞或反折至口腔中^［18］。第三，食管作為一個(gè)肌性管道，無(wú)吞咽動(dòng)作時(shí)處于塌陷關(guān)閉狀態(tài)。有氣管插管或氣管切開(kāi)的神經(jīng)重癥昏迷病人，由于存在不同程度意識(shí)障礙、吞咽反射遲鈍或消失，且存在躁動(dòng)、不配合的情況，這些因素都會(huì)導(dǎo)致鼻腸管置入難度加大。

3.2 視頻喉鏡提高了鼻腸管一次置管成功率，縮短了置管時(shí)間

視頻喉鏡利用現(xiàn)代信息化手段能夠直觀地顯示喉鏡前端影像，通過(guò)顯示屏可清晰地觀察到懸雍垂、會(huì)厭，在會(huì)厭根部上提喉鏡可充分暴露聲門(mén)，在聲門(mén)關(guān)閉時(shí)，準(zhǔn)確將鼻腸管插入食管口^［19］。視頻喉鏡輔助鼻腸管置入法具有視野開(kāi)闊、便于定位、利于護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)，有效克服了傳統(tǒng)置入方法的盲目性^［5］。視頻喉鏡可以清楚觀察到咽喉部食管開(kāi)口位置，避免鼻腸管的盤(pán)曲打折，從而使一次置管成功率提高，同時(shí)避免鼻腸管誤入氣道，防止呼吸道感染的發(fā)生^［20］。本研究結(jié)果顯示，視頻喉鏡的應(yīng)用，使鼻腸管一次置管成功率由10.3%提高到了91.4%，但仍有8.6%病人無(wú)法一次置管成功。分析原因：視頻喉鏡下，雖然置管護(hù)士能夠清晰地看到食管的開(kāi)口，但由于鼻腸管受鼻咽部彎曲的解剖位置限制，有時(shí)置管護(hù)士不能準(zhǔn)確地將鼻腸管對(duì)準(zhǔn)食管入口，需要在置管當(dāng)中調(diào)整位置^［21］。對(duì)于難置管病人，置管護(hù)士在置管過(guò)程中往往需要不斷嘗試各種方法，如抬高病人頭部，使病人下頜靠近胸骨柄，或是通過(guò)按摩病人的咽喉部、關(guān)閉病人下頜、等待病人的吞咽動(dòng)作等多種措施來(lái)尋找置管的時(shí)機(jī)，將鼻腸管置入食管。操作者不斷嘗試，次數(shù)增多，置管時(shí)間亦長(zhǎng)。視頻喉鏡下置管護(hù)士能夠清楚地看到食管入口，縮短了置管時(shí)間，降低了置管的時(shí)間成本。本研究結(jié)果與許靖曼等^［9］的研究結(jié)果一致。

3.3 視頻喉鏡的應(yīng)用降低了鼻腸管咽喉部置管的并發(fā)癥

對(duì)于難置鼻腸管病人，傳統(tǒng)置管法需不斷反復(fù)嘗試置管，不僅會(huì)給病人帶來(lái)不適、加重疼痛，還會(huì)導(dǎo)致不良后果，如鼻咽部黏膜出血、咽喉部損傷、導(dǎo)管誤入氣道、嗆咳、窒息等，神經(jīng)重癥病人還可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，誘發(fā)再次腦出血或形成腦疝^［22］。視頻喉鏡的應(yīng)用，可以定位氣管和食管的開(kāi)口，置管護(hù)士在病人聲門(mén)關(guān)閉時(shí)送管，有效避免了導(dǎo)管誤入氣道。對(duì)于氣管插管的病人，反復(fù)進(jìn)行置管操作容易增加口腔中分泌物，流入氣管造成誤吸，進(jìn)而引起肺部感染、窒息等^［23］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組誤入氣道發(fā)生率為0，與對(duì)照組比較明顯降低了導(dǎo)管誤入氣道的概率。試驗(yàn)組因置管次數(shù)明顯減少，從而減少了導(dǎo)管和鼻咽部黏膜的反復(fù)摩擦刺激，進(jìn)而減少了病人嗆咳及鼻咽部黏膜出血的發(fā)生。對(duì)照組置管方法為盲插，操作者往往通過(guò)手感、手法、調(diào)整病人體位等方法進(jìn)行不斷嘗試，反復(fù)置管，鼻咽部黏膜出血率高達(dá)44.8%。視頻喉鏡的應(yīng)用，減少了鼻咽部黏膜的出血和置管給病人帶來(lái)的危害。

4 小結(jié)

視頻喉鏡的應(yīng)用，使護(hù)士在鼻腸管置管時(shí)能夠更準(zhǔn)確地捕捉到聲門(mén)開(kāi)合狀況，準(zhǔn)確地將鼻腸管置入食管口，有效提高了一次置管成功率，減少了置管次數(shù)，縮短了置管時(shí)間，降低了導(dǎo)管誤入氣道的發(fā)生率，減少對(duì)咽喉部的直接刺激，降低了鼻咽部黏膜出血及嗆咳的發(fā)生。

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（收稿日期：2024-09-19；修回日期：2025-02-11）

（本文編輯"張建華）