腹膜透析病人體力活動研究進展

Research progress on physical activity of peritoneal dialysis patients

LUO Wei LI Hongyan LANG Chunyan LIU Suya

1.Jiangxi Provincial People's Hospital/The First Affiliated Hospital of Nanchang Medical College，Jiangxi 330066 China；2.School of Nursing，Nanchang University

Corresponding Author "LI Hongyan，E-mail：627681600@qq.com

Keywords "peritoneal dialysis;end-stage renal disease;physical activity;evaluation tools;COM-B model;influencing factors;intervention strategies;review

摘要""對腹膜透析病人體力活動研究現狀、測評工具、影響因素、干預策略進行全面、系統的整理和綜述，旨在為臨床醫護工作者提供一定的理論參考，為腹膜透析病人體力活動管理提供新方向、新思路。

關鍵詞""腹膜透析；終末期腎病；體力活動；評價工具；COM?B模型；影響因素；干預策略；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.010

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是指利用人體腹膜作為天然半透膜，通過彌散、對流原理，規律、定時地向腹腔內灌入透析液，保留一定時間后排出體外，以清除體內代謝廢物和多余水分，維持水、電解質及酸堿平衡^［1］。相較于血液透析，腹膜透析具有諸多優勢，如居家治療操作簡便、更好地保護殘余腎功能、傳染病感染風險低、較高的生存質量及較低的治療費用等，現已成為應對終末期腎臟病這一重大公共衛生問題的有效策略^［2］。研究顯示，腹膜透析治療病人數量年增長率約為8%^［3］，近10年，我國登記在冊的腹膜透析病人數量增加了近3倍，截至2021年底已超過12萬人^［4］。研究顯示，適當的體力活動不僅可以改善腹膜透析病人的機體功能、肌肉強度，還能減輕炎癥反應，延緩腎病進展，對改善病人生活質量、降低死亡率均有重要作用^［5?6］。但研究發現，絕大多數腹膜透析病人處于久坐狀態，體力活動普遍不足、身體功能較差^［7］，平均年齡50歲的腹膜透析病人活動水平與70歲非透析人群相當^［8］。現對腹膜透析病人體力活動情況進行綜述，以期為臨床評估腹膜透析病人體力活動、掌握體力活動現狀、分析影響體力活動的因素，提高腹膜透析病人體力活動水平提供參考。

1 體力活動概念

體力活動概念較廣，且容易混淆，當前普遍接受的是Caspersen等^［9］的定義：“指任何一種由于骨骼肌收縮而引起和導致機體能量消耗的身體性運動”。簡言之，體力活動就是任何形式的身體活動^［10］。世界衛生組織將其分為職業性體力活動、交通行程性體力活動、閑暇時間體力活動及家務性體力活動4個方面^［11］，如有計劃地運動鍛煉、家庭照護、交通出行、休息娛樂、職業勞動等^［12］，其中，閑暇時間體力活動（包括運動、鍛煉）是調控個人體力活動的主要因素。

2 腹膜透析病人體力活動研究現狀

2.1 國內研究現狀

國內研究多采用國際體力活動問卷（International Physical Activity Questionnaire，"Short Form，"Chinese version，IPAQ?S?C）評估腹膜透析病人體力活動水平^［13?18］，龐冬等^［13］、張卨等^［14］于2010年分別對北京116例、117例腹膜透析病人體力活動水平的測量結果顯示，中、低水平體力活動占比分別為50.0%、29.3%，48.7%、31.6%，以步行、靜坐為主。張月等^［15］于2018年對上海112例腹膜透析病人體力活動水平的測量結果顯示，中、低水平體力活動占比分別為40.18%、54.46%，以步行為主。杜理平^［16］于2019年對鄭州230例腹膜透析病人體力活動水平的測量結果顯示，中低水平體力活動占86.1%，低水平高達71.3%。席海玲等^［17］2021年對南京144例腹膜透析病人的測評結果顯示，41.7%為中水平體力活動，40.3%為低水平體力活動，且體力活動不規律，以靜坐為主。馬虹等^［18］2022年對天津133例腹膜透析病人的測評結果顯示，高、中、低體力活動水平占比分別為9.77%、13.5%、76.69%。上述研究顯示，腹膜透析病人體力活動水平均以中、低水平為主，且隨著時間的推移，低體力活動水平呈上升趨勢。腹膜透析病人體力活動多以步行和靜坐為主，形式單一。李璐等^［19］采用體力Karnofsky評分標準評估146例隨訪3個月以上的持續不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）病人體力活動狀態，體力不良組占54.79%。劉霞等^［20］采用Bouchard 3日活動記錄法對93例行CAPD病人體力活動狀況調查，根據美國醫學會公式計算身體活動水平（physical activity level，PAL），顯示久坐不動54例（58.1%），活動較少23例（24.7%），活動充分16例（17.2%），活動活躍0例。

2.2 國外研究現狀

美國著名運動流行病學專家Blair^［21］指出：體力活動不足是21世紀最大的公共衛生問題，而這個問題在腹膜透析病人中更加不容樂觀。Oishi等^［22］用計步器連續測量了38例腹膜透析病人［年齡（63.9±10.8）歲；男22例，女16例］每天平均步數，共測量了1個月，發現只有11例達到健康個體每天的步數。Cobo等^［23］通過計步器測量64例腹膜透析病人［年齡（62±14）歲；男性占70%］每天步數為（4 839±3 313）步，久坐不動者占63%。Wakamiya等^［24］采用加速傳感器對44例腹膜透析病人（平均年齡64歲；男28例）進行7 d測量，發現病人每日步數lt;5 000步，63%的病人存在久坐行為。Cupisti等^［25］采用快速評估體力活動問卷（RAPA）評估71例腹膜透析病人［年齡（72±7）歲；男40例］，顯示65.3%病人存在久坐/活動不足。Painter等^［8］采用老年人社區健康活動問卷對45例腹膜透析病人［年齡（48.6±16.2）歲；男性占48%］測量，發現37.8%病人1周內從未運動，35.6%病人每周規律運動1～2 d，僅26.7%病人每周規律運動3 d或以上。Kim等^［26］采用國際體力活動問卷短卷對韓國364例腹膜透析病人［年齡（54.1±11.9）歲，男195例］評估，發現低、中、高體力活動水平分別為44.2%、37.1%、18.7%。

上述研究顯示，國內低體力活動腹膜透析病人占29.30%～76.69%，國外63.0%～65.3%存在久坐行為，體力活動多以步行和靜坐為主，體力活動水平普遍偏低，與國際腹膜透析協會和全球腎臟運動網絡的實踐建議^［27］仍有較大差距。

3 腹膜透析病人體力活動評價測量工具

體力活動水平的測量與評價常用的有主觀法和客觀法。主觀法多采用自我匯報的量表、問卷進行評估，優點在于簡便、成本低，但受認知和語言能力限制，記憶有誤，有回憶偏倚。客觀法主要通過運動傳感器、間接熱量測量法和雙標水法等獲取，優點在于精準、數據較可靠，但易受價格、時間、儀器使用方法等影響。

3.1 主觀法

3.1.1 國際體力活動量表（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ）

IPAQ分為短卷和長卷2個版本。長卷調查過去7 d內與工作、交通出行、家務園藝和休閑相關的體力活動；短卷問題結構與長卷相同，保留活動強度部分，調查不同強度活動頻率和每天累計時間，是目前公認有效并廣泛使用，最簡便、最快速的成年人體力活動水平測量問卷之一^［28］。本量表尤其是短卷多用于健康人群的大樣本調查，但低體力活動方面信息不全，對腹膜透析病人而言，缺乏一定針對性。

3.1.2 體力Karnofsky評分標準（Karnofsky Performance Status，KPS）

KPS是國際通用、較為簡便地評估病人體力活動狀態的有效方法，評估從有能力進行正常活動、無特殊需求到不能工作、需要他人協助再到無法自理、需要照顧甚至重病臥床及死亡，對應分值100～0分，共11個條目。被廣泛用于慢性腎衰竭病人體力活動狀態的評估，認為是可以預測維持性腹膜透析病人死亡率的指標^［29］，但此表條目描述籠統，沒有細化具體活動水平，且需要經過系統培訓的人員進行評估^［30］，病人幾乎無法自評。

3.1.3 快速評估體力活動問卷（The Rapid Assessment of Physical Activity，RAPA）

RAPA共9個條目，涵蓋了從久坐到劇烈運動的身體活動水平以及力量訓練和柔韌性，用于評估50歲以上成年人的習慣性身體活動，主要在腎臟門診就診前評估^［25］，此表針對性較強，50歲以下病人使用受限制。

3.1.4 人類活動概況量表（The Human Activity Profile，HAP）

HAP為低水平活動評估，分為活動類型子量表及肌群使用子量表，前者包括自理、個人/家務、娛樂/社交、獨立鍛煉4個維度；后者包括手部使用、腿部使用強度、背部使用強度、輪椅使用有效性4個維度，共94個條目，涵蓋范圍廣，但沒有限定時間范圍，也不能量化體力活動量或強度，如能量消耗或中等活動時間，不能很好地轉化為臨床醫生和病人可以使用的基準^［31］。

3.1.5 中文版低體力活動問卷（Low Physical Activity Questionnaire，LoPAQ）

LoPAQ專門為腹膜透析病人設計，側重低水平體力活動的評估^［32］，共11個條目，調查過去7 d超過10 min以上的步行、低中高強度活動、肌肉力量和拉伸活動以及久坐、小睡、臥床情況，通過賦值計算每種程度體力活動的總千卡數，用于臨床評估和監測身體活動的參與情況。優點是條目短、不耗時、易操作，但當前使用較少，仍需進一步的研究來證實其實用性。

3.2 客觀法

3.2.1 運動傳感器法

運動傳感器法分為計步器和加速度計，計步器利用人體步行時產生的垂直加速度使其內部的杠桿發生偏轉，每次偏轉記錄1次并逐漸累加^［33］。主要用于測量以步行為主的體力活動，可以計算每天的運動距離。優點是體積小、價格便宜，但不能分析運動類型和運動間歇。加速度計可以反應運動時肌肉用力的大小，計算能量消耗^［34］，能進一步測量靜態/輕強度、中等強度和高強度體力活動所花費的時間，按照加速計感應軸數的多少分類，加速度計一般可分為單軸、雙軸、三軸甚至多軸。最先進的運動傳感器是Tritrac?R3D是三軸加速度傳感器，它可以測量垂直、水平及橫向加速度。加速度計的優點是便攜、可預測能量消耗。但價格較昂貴，需要較長時間佩戴，不適合大規模人群，非全身性運動使用受限^［35］。

3.2.2 間接熱量測試法

受試者佩戴呼吸面罩，通過氣體代謝裝置分析儀記錄測試體力活動過程中的耗氧量及二氧化碳產生量，用公式間接推算出能量消耗^［10］。優點是靜態、動態都可以測量，適合短時測量，可以精確分析每次呼吸的氣體交換情況，多用于評定其他測試方法（如計步器法、加速度計法和主觀方法）的效度和可靠性^［36］。但設備價格昂貴，只適合小樣本研究，不適合一般性日常活動或每周活動的研究^［11］。

3.2.3 雙標水法

雙標水法是間接量熱法的創新變體，通過體內同位素稀釋法測量人體總水分，評估人體能量消耗情況，具體形式包括光密度法、身體阻抗、全身電導率、雙能X射線吸收法和磁共振成像等測量方式^［37］。優點是范圍廣，可靠有效，無毒副作用，不影響受試者活動，但其測試成本高，過程長，不適合大規模人群，也難以了解體力活動強度、頻率^［11］。

上述研究顯示，腹膜透析病人體力活動評價測量方法較多，從目前研究情況看，每種測量方法各有其優缺點，沒有一種方法可以獨立完成準確的測試^［38］，國內研究多采用主觀法進行大樣本調研評價，國外研究多采用客觀法進行小樣本測量，單一的測量方法難以達到評價測量的全部要求。

4 腹膜透析病人體力活動影響因素

透析病人有較強的意愿參與體力活動，但日常生活中卻很少付諸行動，可能與其參與相關活動的能力、機會有關。Michie等^［39］提出的針對慢性病病人的COM?B模型行為改變理論，是個體行為診斷的有效工具。能力定義為個人從事有關活動的心理和身體能力，包括擁有必要的知識和技能；機會定義為存在于個人之外，使行為成為可能或促使行為發生的所有因素；動機定義為激勵和指導行為的所有大腦過程，不僅僅是目標和有意識的決策，包括習慣過程、情緒反應以及分析性決策；能力與機會既可以直接影響行為，又可以通過動機對行為形成間接影響^［40］。本綜述通過建立理論域框架進行腹膜透析病人體力活動影響因素分析（見表1），為改變行為的干預措施提供理論和實踐基礎。

4.1 能力方面

4.1.1 身體因素

Panaye等^［41］在2015年發現了低體力活動病人的特定表型，如炎癥、心血管疾病、蛋白質能量消耗、肥胖和糖尿病。多項研究發現，年齡是腹膜透析病人體力活動的主要影響因素之一^{［13?14，19，23］}，合并癥指數為獨立影響因素^［19］，營養不良?炎癥是老年腹膜透析病人體力活動差主要決定因素^［25］，腹膜透析病人體力活動量與年齡、內臟脂肪水平、血清C?反應蛋白（C?reactive protein，CRP）濃度^［22?23］、體質指數（BMI）^［14］、合并癥指數^［19］、空腹血糖水平^［42］呈負相關，與血鉀水平^［14］、高血清清蛋白水平^［43］、容量管理行為^［18］、精力^［17］、共病和癥狀^［44］、營養指標［如主觀全面評定法（Subjective Global Assessment，SGA）］^［24］呈正相關。Moorman等^［45］調查發現，腹膜透析病人運動障礙前3位分別是疲勞、虛弱和呼吸急促。Lightfoot等^［44］的研究發現，腹膜透析病人運動障礙前3位分別是疲勞、肌肉疲勞、身體疼痛。疲勞在Kim等^［26］的研究中也排在第2位。疲勞是導致癥狀負擔的最普遍和最痛苦的癥狀之一，是身體活動減少的獨立預測因子，但它經常被臨床醫生忽視，并被病人低估^［46］。

4.1.2 心理因素

隨著年齡的增長，病人記憶力減退，聽力下降，動作變緩，模仿力降低^［47］，對知識的記憶和實踐能力較差，對體力活動的認知和參與均有影響。杜理平^［16］研究結果顯示，文化程度是腹膜透析病人體力活動水平的影響因素，文化程度越高，體力活動水平越高。馬虹等^［18］認為，腹膜透析病人錯誤地認為體力活動會加重病情、影響透析導管固定、不利于疾病而導致體力活動水平低下。席海玲等^［17］通過訪談發現，3%的病人認為運動是非必要的，步行即為主要的運動方式。此外，腹膜透析病人也會因為害怕受傷、患有抑郁癥狀等因素增加了久坐行為，導致疾病惡性循環^［48］。

4.2 機會方面

4.2.1 社會支持

Bennett等^［49］研究顯示，需在資金、服務提供、法律法規、指南、環境和社會支持等方面制定政策，支持腎病病人進行身體活動。也有研究顯示，婚姻狀況、醫保狀況與體力活動水平呈正相關^［50］。腹膜透析病人對運動重要性的認識多源于醫務人員、家庭、社交和大眾媒體^［26］，醫務人員、家庭成員的鼓勵和支持能改變健康行為、調節心理平衡，提高病人對運動的依從性及生活質量^［51］。相反，腹膜透析病人在透析初期因社會支持力度不足，沒有得到醫護人員相關的健康教育，導致對運動相關知識缺乏正確的認知，擔憂自己身體狀況而不敢活動^［16］。同時，因腹膜透析病人多在家完成治療，相較于血液透析病人，腹膜透析病人因更少機會接觸醫務人員而缺乏專業指導^［52］。

4.2.2 物理環境

Almutary等^［46］研究發現，81%的腹膜透析病人在家中運動，其次是在社區，社區的環境條件、氣候情況和交通工具影響病人活動^［49］，病人也會因為時間限制，沒有將運動列入日常生活^［49］。出于安全考慮，病人在運動時也可能更喜歡有同伴，尤其是戶外活動^［44］。席海玲等^［17］發現，27%的病人由于獨居、缺乏同伴等原因，不愿外出或無法堅持運動。因醫務人員缺乏身體活動/運動處方、干預措施的培訓、知識、配套資金和激勵措施，以及忙于日常診療而沒有足夠時間實施運動計劃等因素，導致病人運動計劃和干預沒有納入日常診療和護理常規^［49］。

4.3 動機方面

4.3.1 運動自我效能

運動自我效能是指個人在制定和實現運動目標時的信念，對運動動機至關重要^［53］，運動自我效能越高，規律運動的可能性就越大^［54］，兩者相互影響、相互促進。王麗娜等^［55］采用運動自我效能量表測評顯示，低運動自我效能組腹膜透析病人運動信心不足，并未進行持續、規律的居家運動。劉媛等^［56］對病人實施運動療法聯合自我效能訓練干預后，發現病人體力活動水平和自我效能有效提升，主要原因是腹膜透析病人在逐步實現有計劃的運動小目標時，獲得了運動益處體驗和內心滿足，建立了實現目標的信念，從而更有信心將運動堅持下去。

4.3.2 自發性動機

研究顯示，腹膜透析病人熱衷于參加體育活動和鍛煉項目^［57］。Zeng等^［58］調查發現，大多數受訪者對運動持積極態度，84.6%的受訪者表示運動可以防止肌肉萎縮，71.8%的受試者認為運動可以延緩身體機能的衰退，69.2%的受試者認為鍛煉可以提高總體幸福感。Clarke等^［59］的質性研究發現，病人對運動的積極態度反映了其自主動機，包括為了健康而運動、娛樂以及增加社會交往，認為改變病人運動行為第一階段應是提高病人的自主性和運動自我效能，并建立支持網絡。

5 腹膜透析病人體力活動的干預策略

5.1 制定個性化的運動處方

運動管理是腹膜透析病人非藥物治療的重要組成部分。近年來，國內外專家學者越來越關注腹膜透析病人的運動。2019年，我國發布了《我國成人慢性腎臟病患者運動康復的專家共識》^［60］。2021年，全球腎臟運動網與國際腹膜透析協會制定了第1部腹膜透析病人體力活動/運動的指南——《腹膜透析病人的體力活動/運動指南》^［27］，對運動形式、運動強度、運動時間和頻率、運動干預時機及心血管疾病、衰弱、肥胖等常見癥狀均提出了運動建議，并明確提出了要結合病人生理功能的測定及日常活動能力來制定個性化的運動處方。專家共識和指南為臨床和病人進行體力活動管理提供了良好的指導和方向。Uchiyama等^［61］對運動組24例腹膜透析病人連續12周進行每周3次有氧運動、2次阻力訓練后病人增量穿梭步行試驗距離和生活質量高于常規組。Watanabe等^［62］對26例腹膜透析病人進行為期6個月的阻力運動、伸展運動和步行等有氧運動后也發現病人30 s椅子站立測試、6 min步行測試和身體活動結果明顯改善。Palanova等^［63］采用神經肌肉電刺激對14例連續非臥床腹膜透析病人進行家庭訓練20周，每天2次，每次30 min，病人心肺耐力、6 min步行距離增加，改善了腎臟疾病負擔、社交互動質量、睡眠、身體機能、疼痛、角色?情緒和能量等生活質量。目前，運動干預研究側重于運動形式、運動強度、運動時間和運動頻率，對個體化運動實踐較少，且納入研究的樣本量也較少。

5.2 多學科協作“運動+X”干預模式

楊長沅等^［7］認為，腹膜透析病人的運動管理需要來自多學科的協作指導。國內多數學者采用“運動+X”，即運動+其他方式的聯合干預方法來改善現狀。尚向娜等^［64］成立干預團隊對35例腹膜透析病人采用健康信念聯合焦點式賦權模式的運動干預后病人的健康運動行為完成度、運動依從性和生活質量均有提高。劉媛等^［56］組建多學科團隊對25例腹膜透析病人運用運動療法聯合自我效能訓練方法干預，干預后3個月、6個月病人代謝當量、自我效能水平、生活質量均高于對照組（Plt;0.05）。陳惠萍等^［65］的運動營養團隊對41例腹膜透析病人采用八段錦運動結合中醫食療進行干預，有效控制了容量狀態，改善了營養和疲憊狀況，獲得了較高的滿意度。黃賽男^［66］對20例腹膜透析病人采用互聯網醫療模式下運動療法聯合常規治療能夠調節病人血壓、心率，改善腎功能狀態、疲勞狀態以及炎癥反應，減輕焦慮、抑郁等消極情緒，提高依從性。綜上所述，多學科的“運動+X”干預模式從運動處方入手，改善病人運動依從性，減少干擾運動效果的因素，使病人運動結局提質增效，但納入研究的樣本量仍然較少。

6 小結

腹膜透析病人每日以靜坐為主，國內外研究者通過不同的測評工具發現病人體力活動水平普遍較低，主要影響因素為身體和心理狀況、社會支持和物理環境、運動自我效能和自發性動機等。低體力活動直接導致身體功能下降、生活質量差等不良結局。研究證實，規律的體力活動和鍛煉能為病人帶來包括生理、心理和社會等方面的益處^［67］。目前，對腹膜透析病人體力活動的研究仍然有一定局限性，雖然體力活動測量工具種類眾多，但每種工具的缺陷和不足導致當前仍缺乏一種公認有效、客觀真實的測評工具。在影響因素和干預策略方面，專家學者提出的多學科運動處方，大多數只關注身體因素，較少從病人角度出發，未充分考慮病人個人心理、動機和社會支持等方面，導致體力活動改善并不理想。故未來研究應綜合病人能力、機會、動機等因素，采用精準、有效的測量工具，在客觀、準確的指標基礎上，全面了解和掌握體力活動水平不足對不良結局的影響，并采取更有針對性、個性化的干預措施，改善腹膜透析病人體力活動狀況。同時，需要更多的社會支持、更好的物理環境和病人的積極參與^［57］，不斷提高體力活動和鍛煉計劃在腹膜透析治療中的地位，改善病人的結局。

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（收稿日期：2024-09-09；修回日期：2025-02-10）

（本文編輯"張建華）