慢性心力衰竭病人出院準備度研究進展

Research progress on the readiness for hospital discharge of patients with chronic heart failure

JIANG Xiaochen LYU Qiaoxia TANG Miaoyan

1.School of Medicine，Shaoxing University，Zhejiang 312000 China；2.Shaoxing People's Hospital

Corresponding Author "LYU Qiaoxia，E-mail：13567558073@163.com

Keywords "chronic heart failure; readiness for hospital discharge; influencing factors; intervention strategies; nursing; review

摘要""綜述出院準備度概念、研究現狀、評估工具、影響因素及慢性心力衰竭病人出院準備度干預措施，旨在引起臨床醫護人員的重視，為慢性心力衰竭病人出院準備度研究提供參考。

關鍵詞""慢性心力衰竭；出院準備度；影響因素；干預策略；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.012

慢性心力衰竭病程長、病死率高、醫療開支大，是21世紀心血管領域面臨的嚴重挑戰之一。目前，全球心力衰竭病人約6 400萬人^［1］。美國心臟學會報告指出，預計到2030年心力衰竭患病率增加約46%，醫療經濟負擔增加約127%^［2］。《中國心血管健康與疾病報告2023》推算心血管疾病現患人數3.3億人，其中心力衰竭病人890萬人^［3］，呈逐年增長趨勢。慢性心力衰竭是各類心血管疾病終末階段，隨著疾病發展，常出現致命性心律失常、心源性死亡等負性結局，嚴重威脅病人的生命安全。病人因心力衰竭反復發作，常出現再入院情況。研究顯示，慢性心力衰竭病人出院30 d內再入院率為18.2%，90 d內再入院率為31.2%^［4］，多次入院給家庭及社會醫療帶來沉重負擔。出院準備度是預測出院結局的指標，其水平高低與健康結局密切相關^［5］，國家衛生健康委辦公廳關于進一步加強公共場所衛生監管工作的通知^［6］中指出，要改善護理服務，針對多次入院病人要做好延續護理工作。出院準備服務作為延續護理的重要組成部分，對改善病人生活質量、提高家庭幸福指數以及節省醫療資源具有重大意義。因此，對慢性心力衰竭病人開展出院準備度評估很有必要。本研究通過回顧國內外文獻，對出院準備度在慢性心力衰竭病人中的研究現狀進行綜述。

1 出院準備度概述

1.1 出院準備度概念

出院準備度這一概念每個學者都有其獨特的見解。1979年英國學者Fenwick^［7］首次將出院準備度定義為：出院前醫護人員對病人生理指標、心理狀態和社會健康適應情況進行綜合評估，判斷病人是否具有重返家庭或社區醫院進行后續康復的能力，也代表了病人對自身是否做好出院準備的自我感知。Steele等^［8］認為，出院準備度是一個多方面的概念，通過評估病人的出院準備度情況來判斷其離開醫療機構的能力。Weiss等^［9］將出院準備度定義為：對病人當前狀態下的判斷或居家自我護理需求的感知。Galvin等^［10］認為，出院準備既是一種狀態，又是一個過程。目前，關于出院準備度的定義尚未統一，但總體而言指的是病人是否做好出院準備、對出院的感知以及有無出院能力，評估出院準備度有助于病人順利回歸家庭并進行后續康復。

1.2 慢性心力衰竭病人出院準備度評估的必要性

《“十四五”國民健康規劃》^［11］指出，要以人民健康為中心，為公眾提供全方位、全周期的健康服務。隨著社會的發展、人們生活壓力的增大及不良生活習慣的形成，心血管疾病的發病率逐漸年輕化，慢性心力衰竭防治管理工作任重道遠。心力衰竭疾病的復雜性使其需要綜合管理，醫療結構為提高病人收治率與床位周轉率，縮短了病人的平均住院時間^［12］。病人病情穩定后就面臨出院情況，面對煩瑣的服藥方案、復雜的運動計劃及難以理解的出院指導，病人常畏懼出院，導致出院準備度水平較低，增加再入院風險。研究證實，出院準備度越高的病人，其再入院風險越低，出院后對抗健康挑戰的能力越強^［13］。出院準備度評估是出院準備服務的關鍵步驟，評估結果可反映病人真實治療目的與院外護理需求，辨識出院服務不足之處，針對薄弱環節重點干預，可為病人平穩度過過渡期提供保障。

2 出院準備度國內外研究現狀

國外研究顯示，出院準備在護理學領域中研究最多，涉及小兒、產婦以及癌癥等人群，美國、加拿大和澳大利亞在出院準備研究中處于領先地位^［14］，出院準備情況評估已被納入國外衛生醫療體系中，并作為醫療質量的評價手段之一。Meleis的中間過渡理論^［15］為國外出院準備度研究提供了理論支撐，研究者開展了描述性研究、臨床干預研究和相關機制研究等，拓展了機器學習、共享心智模型、過渡出院模型等應用研究，探索了過渡期護理、電子出院準備工具、標準化出院流程的可行性，研究內容較為豐富。我國對出院準備度的研究仍借鑒此理論，缺乏本土化的理論支撐，制約了我國出院準備的發展。另外，評估工具也較為多樣化，包括出院準備度量表、出院準備感知量表、出院準備清單和出院計劃問卷等，評估視角包括病人、醫生、護士和社會機構，工具多樣性和多視角評估能夠真實反映病人的出院準備情況，分析各個角度評估差異，有助于病人順利出院。雖然出院準備服務已有專家和指南提供了指導，但也存在出院準備標準未統一、追蹤時間較短、長期效果評價缺失等問題。Anderson^［16］對134例心力衰竭病人再入院情況進行調查發現，呼吸困難、濕啰音體征和日常生活能力是心力衰竭病人再入院的預測因子。另外，心力衰竭病人負面情緒的存在以及面對疾病不確定性削弱了其決策能力，病人認為醫院是安全的康復場所"^［17］，從而影響了病人的出院，導致出院水平較低。以上研究對心力衰竭病人再入院的預測因子與出院準備度的影響因素進行了分析，但存在研究種類和數量不足等情況，對慢性心力衰竭病人出院準備度評估還需要進一步深入。目前，我國已著手開展出院準備度現狀及影響因素研究、漢化量表及問卷的開發、出院準備度相關性分析和臨床干預研究等。程婧等^［18］對316例慢性心力衰竭病人的調查發現，慢性心力衰竭病人出院準備度處于低水平，首次住院、高齡、自我護理指數以及出院指導質量等是出院準備水平的阻礙因素。李婉玲等^［19］研究發現，基于家庭護理評估工具的出院服務有助于提高老年心力衰竭病人的出院準備度和出院指導質量，降低了出院后非計劃再入院率。另有研究顯示，出院準備服務需求程度是心力衰竭病人住院時間延長的獨立危險因素，同時具有良好的預測價值^［20］。目前，國內關于出院準備服務的質性訪談較少，缺乏機制研究，樣本量不足、研究較淺等問題較為突出，出院準備度評估工具存在重開發、輕應用情況，缺少符合我國文化背景的心力衰竭病人特異性出院準備度評估工具。此外，與國外相比，我國的轉診制度、家庭醫生服務、專科護士上門服務還需進一步提高。未來可開展質性訪談與大樣本、多中心縱向研究，應用特異性出院準備評估工具，充分了解慢性心力衰竭病人院前和院后階段的身體、心理、社會功能需求變化軌跡，完善居家診療服務，縮短病人就醫路徑，為疾病康復保駕護航。

3 評估工具

3.1 普適性量表

出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）由Weiss等^［5］編制，包括個人狀態、出院后應對能力、疾病知識和預期得到的社會支持4個維度，共21個條目，每個條目計0～10分，量表的Cronbach's α系數為0.90，信效度良好，是目前可應用在不同疾病人群中的普適性量表。已在成年內科及外科、住院兒童父母和產后父母中應用。Zhao等^［21］在原英文版量表的基礎上將疾病知識和出院后應對能力2個維度合并為1個維度，其余維度保持不變，修訂后中文量表的Cronbach's α系數為0.97，在喉切除術后人群中得到了應用。2014年臺灣學者Lin等^［22］翻譯的中文版本包括個人狀態、適應能力、預期性支持3個維度，共12個條目，每個條目計0～10分，總分為0～120分，量表Cronbach's α系數為0.89。中文版量表經過翻譯和修訂，內容清晰易懂，已在癌癥病人、骨折病人、慢性阻塞性肺疾病人群中得到使用。

3.2 特異性量表

目前，針對慢性心力衰竭病人相關出院準備評估工具正在開發和研究中，尚未成熟。

3.2.1 心力衰竭病人護理轉換量表（Care Transitions Scale for Patients with Heart Failure，CTS?HF）

該量表是由日本學者Yoshimura等^［23］研制，包括居家健康管理、家庭護理或支持系統的適應、醫院過渡至家庭的藥物管理、病人的擔憂和問題、醫院過渡至家庭的疾病管理和家庭支持6個維度，共21個條目，總分為0～100分，得分越高，表示出院準備水平越高。量表Cronbach's α系數為0.930，折半信度系數為0.865，各維度Cronbach's α系數為0.759～0.874，具有良好的信效度，可以幫助護士評估心力衰竭病人出院準備情況。

3.2.2 心肌梗死病人出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge after Myocardial Infarction Scale，RHD?MIS）

該量表由Buszko等^［24］編制，包括病人對疾病和治療知識的主觀評估、客觀評估及病人的期望3個維度，共23個條目，每個條目以0～3分評分，總分lt;44分為出院準備低水平，44～57分為出院準備中等水平，gt;57分為出院準備高水平，量表Cronbach's α系數為0.789，具有良好的信度。

4 慢性心力衰竭病人出院準備度的影響因素

4.1 病人因素

4.1.1 年齡

研究顯示，高齡是慢性心力衰竭病人出院準備度的不利因素^［18］，老年人對出院的感知不足，導致出院準備度較低。分析原因可能與身體活動能力不足、社會隔離及記憶力下降等有關，導致慢性病管理更加復雜，影響出院準備度。醫護人員可通過功能鍛煉、社交互動及正向反饋等途徑，降低因衰老引起的諸多不利因素，以提高病人出院準備度。

4.1.2 文化程度

研究發現，文化程度是影響慢性心力衰竭病人出院準備的影響因素^［25］。Kaya等^［26］研究顯示，文化程度高的病人出院準備得分較高。分析原因：文化程度影響病人對醫護人員出院指導的理解與吸收能力，文化程度高的病人更容易將接受到的出院指導付諸日常實踐。針對不同文化程度的慢性心力衰竭病人，可以采用分層方式對病人及其家屬進行針對性的評估及護理指導，提高病人出院準備度。

4.1.3 經濟條件

家庭月收入影響心力衰竭病人的出院準備度，收入越高，病人的出院準備度越高^［25］。另外，有社會福利保障的病人出院準備度水平更高^［27］。分析原因：我國是人口大國，各地區經濟發展不均衡，導致不同地區的心力衰竭病人經濟收入不同，經濟水平較好且有福利保障的心力衰竭病人，出院后能夠專注于疾病的康復。

4.2 社會支持

社會支持是指個體從家庭、朋友、社區或其他資源獲得的幫助。社會支持已被證實為出院準備度的影響因素，社會支持得分與出院準備度水平呈正相關^［28］。良好的社會支持能夠拓寬病人醫療信息來源，減輕自卑感，滿足社交需求，調節精神負擔，對提高病人出院準備度至關重要。研究表明，家庭照顧者是否能夠提供后續的家庭護理工作是病人出院準備度的影響因素^［29］，家庭照顧者的出院準備度水平影響病人出院準備水平。為提高慢性心力衰竭病人的出院準備度，病人和家庭照顧者兩方面應共同努力，積極擴大社會支持來源，增加病人的心理彈性，重視家庭功能，避免消極應對方式，提高慢性心力衰竭病人出院準備度。

4.3 出院指導質量

研究發現，慢性心力衰竭病人出院準備度水平和出院指導質量相關，出院指導質量得分越高，病人出院準備度越高^［25］。張丹丹等^［30］研究發現，乳腺癌病人出院指導得分較高，但在指導內容方面與病人實際需求存在差異。護理人員應該重點關注病人的真實需求，避免指導內容模板化，針對出院準備度較低的病人組建多學科團隊，制訂個性化指導方案，滿足病人出院后的需求，提升出院指導質量。此外，還應注重護士素質的培養，加強心血管方向護理人員出院指導培訓工作，改善病人出院準備度。

5 提高慢性心力衰竭病人出院準備度干預策略

5.1 以理論為指導的干預

以理論為指導的干預模式在出院準備中得到了應用，可以提高病人的出院準備度，對疾病康復起到積極作用。牛晉艷等^［31］對干預組36例慢性心力衰竭病人實施基于Meleis轉變理論的出院準備干預措施，結果顯示，干預組慢性心力衰竭病人出院準備度得分高于對照組得分，差異有統計學意義（Plt;0.05）。賈闖等^［32］研究顯示，基于互動達標理論的護理干預對病人出院準備度、出院指導質量以及護理滿意度等產生了積極影響。黃秀霞等^［33］研究發現，適時干預出院準備服務能夠提高心力衰竭病人自我管理水平及治療依從性，有助于疾病的康復。以理論為指導的干預模式對提高病人出院準備度起到積極作用，完善了出院準備手段，更具系統性和有效性，對指導臨床工作意義重大。因此，后續可將基于理論指導的干預模式融入臨床護理實踐中，加強醫護人員對基于理論出院準備干預模式的學習與應用，提升護理服務質量，提高病人出院準備度。

5.2 基于循證構建的出院準備服務

循證實踐是指基于研究證據做出最佳決策的過程，目前已在醫學領域得到廣泛應用。循證實踐從循證醫學發展而來，提供了一個審查、轉化和實施研究的過程，目的是改善病人的護理、治療和疾病結局^［34］。胡慧秀等^［35］基于循證構建了慢性心力衰竭病人出院準備服務，表明由病人入院24 h評估需求、基于最佳證據制定計劃、實施計劃以及出院后的追蹤隨訪構建的流程，可以提高護士對出院準備度的認識、病人的出院準備度及自我管理能力。出院準備服務是住院治療和院外康復的中間橋梁，能夠有效連接醫院?家庭?社區服務，降低轉接過程中不良事件發生率，提高病人滿意度。循證醫學旨在從臨床實踐中發現并提出問題，通過文獻檢索尋找證據，從而解決臨床實際問題。基于大量的研究證據構建的出院準備服務，有助于提高方案的準確性和安全性。但檢索國內文獻發現，以循證醫學為基礎的出院準備服務研究尚不足且相對薄弱，研究集中于方案的構建，但實證研究不足，今后可進行臨床實證研究，優化出院服務流程，滿足病人出院準備需求。

5.3 推進數字化健康干預

數字時代的到來，推進了數字化醫療的發展，實現了從門診、住院治療再到出院的全服務流程。研究表明，基于智能手機的護理模式能夠提升病人的遠程監控效果，增加心力衰竭病人服藥依從性與心臟康復完成率^［36］。宋薇等^［37］研究表明，“互聯網+出院準備服務”模式能夠提高慢性心力衰竭病人的自我護理能力，降低再入院率。Jó?wik等^［38］報道，在虛擬現實環境中進行心臟康復能夠緩解心血管病人的焦慮、抑郁癥狀，通過虛擬現實技術能夠隔離現實世界，讓病人從患病的痛苦中解脫，轉移病人的注意力，增加病人對出院的感知。互聯網的發展為病人疾病康復帶來了便利，數字化干預模式可為院外病人提供信息支持和智能化隨訪工作，能夠實時了解院外病人的照護需要，解答病人疾病管理方面的困惑，減少面對面問診次數，有助于增加居家自我護理水平，降低心力衰竭并發癥的發生率，從而減少病人再入院。另外，數字化發展帶來信息安全問題，干預過程中應防止病人信息泄露，避免給病人帶來心理負擔，削弱疾病康復信心。

5.4 建立完備的出院計劃

出院計劃在降低延遲出院、協調出院后服務、降低再入院風險及不良結局發生等方面具有重要作用^［39］。研究發現，以護士為主導的出院計劃能夠有效降低病人再入院時間，減少住院費用，提高病人的滿意度和整體生活質量^［40］。護士作為病人住院期間的主要照護者，更加了解病人的生活習慣和行為方式，以護士為主導的出院計劃有助于提高病人出院準備度。一項伊朗研究顯示，采用經病人賦權、電話隨訪和家訪優化后的出院計劃模式，能夠減少心力衰竭病人住院次數，改善其自我護理行為^［41］。易銀萍^［42］研究聚焦解決模式下的出院計劃在慢性心力衰竭病人中的應用效果，發現該出院計劃對病人康復產生積極效果，能夠降低病人的再入院率。出院計劃覆蓋了住院和出院后兩個階段，由內容評估、計劃、實施與評價4部分組成^［39］，出院計劃的每個階段都離不開團隊的支持與協作，從多角度評估病人的出院需求，協調實施出院計劃，落實追蹤效果評價，形成個性化出院計劃，有助于提高病人的出院準備度。目前，我國出院計劃尚未形成制度，內容和措施仍不完善，缺乏有效的評價方式。后續可對出院計劃細節進行優化，開發出院計劃表格、醫院?社區轉接交接單、出院工具包等工具，形成系統化出院計劃流程。

6 小結

國內外對慢性心力衰竭病人出院準備度研究仍處于起步階段。近年來，醫療單位越來越重視出院準備度評估，幫助病人順利回歸家庭與社會。良好的出院準備度有助于抵抗出院過渡期風險，減少病人急診再就診和再入院率，提高病人適應能力與護理滿意度。目前，針對慢性心力衰竭病人出院準備度的影響因素、評價工具以及干預措施研究還不夠深入，特異性評估工具研究與應用尚未成熟，導致無法準確了解慢性心力衰竭病人的出院服務需求，后續研究可著手研究適合我國國情的特異性出院準備度量表，準確評估慢性心力衰竭病人出院準備情況，在理論支持、循證實踐、數字化干預以及出院計劃的支撐下構建一套完整的出院服務體系，提高病人生活質量。

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（收稿日期：2024-08-01；修回日期：2025-02-10）

（本文編輯"張建華）