基于流程再造理論的救護(hù)方案在阿替普酶早期溶栓治療急性腦梗死病人中的應(yīng)用

Application of rescue plan based on process reengineering theory in early thrombolysis with alteplase for acute cerebral infarction

GONG Honglan，SHAO Jun

Yangzhou Jiangdu People′s Hospital，Jiangsu 225200 China

Corresponding Author "GONG Honglan，E-mail：15371311124@163.com

Keywords "process reengineering theory；rescue plan；alteplase；early thrombolysis；acute cerebral infarction；nursing

摘要""目的：探討基于流程再造理論的救護(hù)方案在阿替普酶早期溶栓治療急性腦梗死中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年1月—8月在揚(yáng)州市某醫(yī)院行阿替普酶早期溶栓治療的60例急性腦梗死病人為對(duì)照組，行常規(guī)急救方案；選取2022年9月—2023年4月在揚(yáng)州市某醫(yī)院行阿替普酶早期溶栓治療的60例急性腦梗死病人為觀察組，實(shí)施基于流程再造理論的救護(hù)方案，比較兩組急救流程執(zhí)行時(shí)間、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、改良Rankin量表（mRS）評(píng)分、溶栓有效率、急診期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及治療滿意率。結(jié)果：觀察組急救流程執(zhí)行時(shí)間較對(duì)照組縮短（Plt;0.05）；觀察組溶栓治療24 h NIHSS評(píng)分及溶栓治療3個(gè)月后mRS評(píng)分均低于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組溶栓有效率及治療滿意率高于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組溶栓治療7 d內(nèi)復(fù)發(fā)性腦梗死及腦出血發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：基于流程再造理論的救護(hù)方案能有效縮短急性腦梗死病人救治執(zhí)行時(shí)間，促進(jìn)病人溶栓后神經(jīng)功能恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提升阿替普酶早期溶栓治療效果及病人滿意度。

關(guān)鍵詞""流程再造理論；救護(hù)方案；阿替普酶；早期溶栓；急性腦梗死；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.027

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科高發(fā)疾病，病人由于腦動(dòng)脈病變導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，殘疾率、復(fù)發(fā)率及死亡率較高^［1］。靜脈溶栓治療能讓閉塞的血管再次通暢，最大限度地恢復(fù)腦梗死病人的神經(jīng)功能^［2］，是目前急性腦梗死常用的治療方法。阿替普酶屬于新一代溶栓藥物，可激活纖溶酶原，降解纖維蛋白，達(dá)到有效溶栓的目的^［3］。溶栓治療具有明確的時(shí)間窗，腦梗死6 h內(nèi)行溶栓治療能有效提高溶栓治療效果。因此，優(yōu)化溶栓護(hù)理工作流程十分必要^［3］。目前，急性腦梗死病人靜脈溶栓治療受到人們的廣泛關(guān)注，但常忽視護(hù)理工作重要性，缺乏靜脈溶栓流程優(yōu)化方案^［4］。流程再造理論屬于科學(xué)、系統(tǒng)的管理方法，可有效調(diào)整及完善護(hù)理流程，通過流程再造能有效優(yōu)化護(hù)理流程，縮短病人治療等待時(shí)間^［5］。既往已有關(guān)于流程再造理論在急診病人中的應(yīng)用，并證實(shí)流程再造理論能有效縮短病人等待時(shí)間，提高急診病人就診滿意度^［6］。本研究為了能更好地優(yōu)化急性腦梗死的病人救治流程，提升病人救治效果，于2022年1月—2023年4月對(duì)急性腦梗死病人實(shí)施基于流程再造理論的救護(hù)方案，并取得理想的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2022年1月—8月在揚(yáng)州市某醫(yī)院行阿替普酶早期溶栓治療的60例急性腦梗死病人設(shè)為對(duì)照組，選取2022年9月—2023年4月在揚(yáng)州市某醫(yī)院行阿替普酶早期溶栓治療的60例急性腦梗死病人設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《急性缺血性腦梗死急診急救中國(guó)專家共識(shí)（2018版）》^［7］中腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）經(jīng)計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）診斷為腦梗死；3）符合溶栓治療指征；4）病人及其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在顱內(nèi)活動(dòng)性出血；2）合并臟器功能不全；3）1個(gè)月內(nèi)曾行大型顱內(nèi)手術(shù)；4）合并嚴(yán)重高血壓或顱內(nèi)惡性腫瘤；5）存在顱內(nèi)出血；6）合并全身性感染。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用常規(guī)救治方法，參考《中國(guó)急性缺血性腦梗死診治指南》治療，溶栓治療期間對(duì)病人進(jìn)行入院評(píng)估及宣教，遵醫(yī)囑使用抗凝及溶栓藥物，密切監(jiān)測(cè)病人顱內(nèi)壓、生命體征及意識(shí)，根據(jù)病人病情進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、樣本采集、用藥指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于流程再造理論的救護(hù)方案，具體如下。

1.2.2.1 成立腦梗死急救專職小組

小組成員包括主治醫(yī)師2名、護(hù)士長(zhǎng)1名、副主任護(hù)師2名、責(zé)任護(hù)士3名。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）超過5年的工作經(jīng)驗(yàn)，且已經(jīng)獲得了相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職稱；2）擁有較強(qiáng)的腦梗死護(hù)理技能，對(duì)相關(guān)理論有深入研究，經(jīng)考核后確認(rèn)合格；3）溝通能力與責(zé)任心比較突出。

1.2.2.2 完善院前腦梗死快速救治體系

調(diào)度中心利用計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)進(jìn)行初始評(píng)估，按照評(píng)估結(jié)果分級(jí)響應(yīng)。急診急救人員均接受相關(guān)培訓(xùn)，要求能夠現(xiàn)場(chǎng)辨別腦梗死，并采取正確措施對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，為了確保其實(shí)踐操作技能，定期開展情景演練。對(duì)于疑似腦梗死病人，醫(yī)生要在轉(zhuǎn)運(yùn)途中分析病人病情輕重，了解病人發(fā)病時(shí)間以及前期使用的藥物。護(hù)士則要與醫(yī)院進(jìn)行溝通，在短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制，開通綠色通道，確保一鍵式靜脈溶栓的執(zhí)行。

1.2.2.3 建立一體化流線型搶救流程

1）預(yù)判與處理：院內(nèi)設(shè)置急性腦梗死專線，疑似腦梗死病人到醫(yī)院后，醫(yī)護(hù)人員要在第一時(shí)間評(píng)估病人的情況，對(duì)其生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，急救中心開啟綠色通道，讓病人佩戴手環(huán)，確定病人的身份。聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，與急診醫(yī)生共同評(píng)估病人的情況，做出準(zhǔn)確診斷。2）進(jìn)行必要檢測(cè)，若初步判定病人為腦梗死，立即進(jìn)行血常規(guī)、肌鈣蛋白、凝血功能、顱腦CT、血糖等常規(guī)檢查，幫助病人建立靜脈通路，留置靜脈留置針。3）各項(xiàng)檢查結(jié)果確診為腦梗死后，立即將病人送到神經(jīng)內(nèi)科，由醫(yī)生告知家屬，讓家屬在溶栓治療同意單上簽字，護(hù)理人員遵醫(yī)囑為病人進(jìn)行微泵治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)病人的生命體征變化。護(hù)理人員要記錄準(zhǔn)確的溶栓時(shí)間，治療結(jié)束后，再次給病人進(jìn)行CT檢查，明確病人病灶改善情況。如果顱腦CT證實(shí)未發(fā)生顱內(nèi)出血，但腦血管計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography of the cerebrovascular system，CAT）檢查發(fā)現(xiàn)有血管閉塞，符合橋接治療的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則將病人運(yùn)轉(zhuǎn)至介入手術(shù)室，為病人做靜脈溶栓治療，若病人存在禁忌指標(biāo)，不能接受溶栓治療，則需要進(jìn)行血管內(nèi)治療，直接將血栓取出。

1.2.2.4 培訓(xùn)護(hù)理文書寫作以及評(píng)估工具的使用能力

護(hù)理文書涵蓋的內(nèi)容較多，包括護(hù)理記錄、溶栓治療記錄、病人隨訪等級(jí)、運(yùn)轉(zhuǎn)交接單、溶栓治療同意書等；腦梗死評(píng)估中常用的工具為辛辛那提院前腦梗死評(píng)分量表、面?臂?語(yǔ)言?時(shí)間評(píng)分量表以及急診腦梗死識(shí)別評(píng)分量表；綜合評(píng)估工具包括改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）、日常生活能力評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)、肌力分級(jí)、格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分等。

1.2.2.5 急診靜脈溶栓病人個(gè)性化健康促進(jìn)方案與延續(xù)性護(hù)理

對(duì)病人的生活習(xí)慣、治療配合度等進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)病人的病情變化、急性期特點(diǎn)等制定康復(fù)計(jì)劃，專職小組要與病人家屬協(xié)調(diào)溝通，確保康復(fù)計(jì)劃全面且合理。專職小組需對(duì)病人開展延續(xù)性護(hù)理，做到長(zhǎng)期跟蹤、定期隨訪，和基層醫(yī)院達(dá)成合作，開展護(hù)理會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診等工作，讓腦梗死病人能夠得到全程、專業(yè)、全周期的救治服務(wù)。豐富健康教育的形式，利用宣傳板報(bào)、制作短視頻、張貼圖片、印發(fā)教育手冊(cè)、微信平臺(tái)推送、電視播放等方式傳播健康知識(shí)，讓病人及其家屬能夠全面接受教育干預(yù)，使其從門診診斷到入院治療，到出院居家的全過程都能得到護(hù)理幫助。科室還應(yīng)該組織集體活動(dòng)，鼓勵(lì)病人參與座談會(huì)或者基層腦梗死宣傳活動(dòng)，這樣病人在院內(nèi)與院外都能夠接受相關(guān)知識(shí)教育，獲得關(guān)于腦梗死治療與康復(fù)的知識(shí)。

1.2.2.6 引導(dǎo)多學(xué)科合作開通綠色通道

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極組織多學(xué)科人才開展團(tuán)隊(duì)合作，讓醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、信息科以及相關(guān)科室等共同探討，采取措施建立院前急救圈，讓病人在黃金1 h內(nèi)得到救治。各科室要多溝通，信息科根據(jù)各科室的需求設(shè)置一鍵式入院權(quán)限，確保各部門工作可以有效銜接，保證病人在最短時(shí)間內(nèi)接受治療，可以先治療后繳費(fèi)。建立綠色通道要做到以下幾點(diǎn)：確保各部門明確救治目標(biāo)；確保腦梗死病人具有CT室的優(yōu)先使用權(quán)；提高醫(yī)護(hù)人員的救治意識(shí)；提高醫(yī)護(hù)人員的救治配合度；提高腦血管科醫(yī)生與急診科醫(yī)生的配合度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 急救流程執(zhí)行時(shí)間

記錄兩組派出救護(hù)車時(shí)間、出車時(shí)間、緊急醫(yī)療服務(wù)（emergency medical service，EMS）反應(yīng)時(shí)間、接診至送院時(shí)間、入院分診時(shí)間、入院檢查時(shí)間、入院至獲取報(bào)告時(shí)間、入院至溶栓時(shí)間。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損程度

兩組溶栓前及溶栓24 h內(nèi)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute Health Stroke Scale，NIHSS）^［8］進(jìn)行測(cè)評(píng)。量表由11個(gè)項(xiàng)目組成，包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視等，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)病人的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，總分為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能受損程度越嚴(yán)重。

1.3.3 神經(jīng)功能恢復(fù)狀況

兩組溶栓前及溶栓治療3個(gè)月后采用mRS^［9］進(jìn)行測(cè)評(píng)。評(píng)分方法如下。0分：無癥狀，無明顯殘疾。1分：盡管有癥狀，但無明顯殘疾，能完成所有日常活動(dòng)。2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助，能照顧自己的事務(wù)。3分：中度殘疾，需要一些幫助，但可以獨(dú)立行走，不需要持續(xù)幫助。4分：重度殘疾，不能獨(dú)立行走，需要幫助滿足自身需要。5分：嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁，需要持續(xù)護(hù)理和關(guān)注。6分：死亡。

1.3.4 溶栓有效率

參考相關(guān)文獻(xiàn)^［10］進(jìn)行評(píng)價(jià)，有效：病人臨床癥狀得到有效改善，梗死血管得到有效疏通，恢復(fù)血流灌注；無效：病人溶栓治療后病情無緩解或加重。溶栓有效率=溶栓有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 急診期死亡率

統(tǒng)計(jì)病人溶栓治療后72 h內(nèi)死亡情況，死亡率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.6 并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)兩組溶栓治療7 d內(nèi)腦出血或復(fù)發(fā)性腦梗死發(fā)生情況。

1.3.7 滿意度

應(yīng)用自擬的病人滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括急診救治時(shí)效、急診救治效果、急診救治流程3個(gè)部分，共10個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～4分，總分為10～40分，gt;30分說明病人對(duì)急診救治效果滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，行χ²檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救流程執(zhí)行時(shí)間比較（見表2）

2.2 兩組干預(yù)前后NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分比較（見表3）

2.3 兩組溶栓有效、治療滿意、死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表4）

3 討論

3.1 基于流程再造理論的救護(hù)方案可縮短急性腦梗死病人急救流程執(zhí)行時(shí)間

溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，腦梗死發(fā)生6 h內(nèi)行溶栓治療能有效提高病人的救治效果。因此，盡可能地縮短腦梗死病人救治時(shí)間，可為病人提供最佳時(shí)間窗^［11］。本研究對(duì)急性腦梗死病人實(shí)施基于流程再造理論的救護(hù)方案，結(jié)果顯示，觀察組執(zhí)行急救流程相關(guān)環(huán)節(jié)的時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，說明基于流程再造理論的救護(hù)方案可縮短急性腦梗死病人急救流程執(zhí)行時(shí)間。分析原因可能基于流程再造理論的救護(hù)方案能明確工作分配，實(shí)現(xiàn)了急救各環(huán)節(jié)無縫對(duì)接，從而有效縮短病人救治時(shí)間，節(jié)省病人人力成本^［12］。此外，通過對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高了護(hù)士工作能力，從而更好地開展救治工作，提高救治效率^［13］。另外，在病人救治過程中應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)共享信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，有助于臨床護(hù)士更好地評(píng)估病人病情，從而更好地開展救護(hù)工作，縮短救護(hù)時(shí)間^［14］。

3.2 基于流程再造理論的救護(hù)方案可改善急性腦梗死病人神經(jīng)功能

急性腦梗死病人大部分存在后遺神經(jīng)癥狀，NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分常用于評(píng)估病人神經(jīng)功能^［15］。本研究對(duì)急性腦梗死病人實(shí)施基于流程再造理論的救護(hù)方案，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)級(jí)較對(duì)照組明顯下降（Plt;0.05），說明基于流程再造理論的救護(hù)方案可改善急性腦梗死病人神經(jīng)功能。張世軍等^［16］研究指出，由急診專科護(hù)士對(duì)急性腦梗死病人實(shí)施基于流程再造理論的護(hù)理干預(yù)，能有效降低NIHSS評(píng)分，改善病人神經(jīng)癥狀，本研究結(jié)果與之相似。分析原因，基于流程再造理論的護(hù)理干預(yù)能有效縮短急性腦梗死病人溶栓治療時(shí)間，減少導(dǎo)致病人院前、院內(nèi)救治延誤的因素，從而有效提升病人溶栓治療效果，改善病人神經(jīng)癥狀^［17］。

3.3 基于流程再造理論的救護(hù)方案可提高急性腦梗死病人溶栓效果及滿意率

本研究結(jié)果顯示，基于流程再造理論的救護(hù)方案可提高急性腦梗死病人溶栓效果及滿意率，降低病人溶栓相關(guān)并發(fā)癥，研究結(jié)果與張鳳霞等^［18］對(duì)急性缺血性腦卒中病人實(shí)施優(yōu)化急診綠色通道救治流程獲得的結(jié)果一致。這是因?yàn)榛诹鞒淘僭炖碚摰木茸o(hù)方案將院前急救、接診、溶栓治療等相關(guān)流程進(jìn)行整合，通過建立病人救治綠色通道，為病人提供全面、連續(xù)、快速的救護(hù)流程，能有效縮短病人救治時(shí)間，為病人爭(zhēng)取最佳的溶栓治療時(shí)間窗^［19］。此外，通過溝通、協(xié)調(diào)等合理決策，能有效規(guī)范搶救流程及救護(hù)方案，提高急診救治質(zhì)量，從而改善病人預(yù)后，提升病人救治滿意率^［20］。

4 小結(jié)

基于流程再造理論的救護(hù)方案能有效縮短急性腦梗死病人救治執(zhí)行時(shí)間，促進(jìn)病人溶栓后神經(jīng)功能恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥，提升阿替普酶早期溶栓治療急性腦梗死的效果及病人滿意度。由于本研究醫(yī)療資源限制，出院后并沒有對(duì)病人進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，基于流程再造理論的救護(hù)方案對(duì)急性腦梗死病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2024-01-30；修回日期：2024-12-16）

（本文編輯"張建華）