基于“腎虛血瘀”論治視網膜色素變性經驗

[摘要]"視網膜色素變性（retinitis"pigmentosa，RP）是眼科臨床常見的遺傳性視網膜變性疾病，屬眼科疑難病癥之一，臨床上多表現為進行性夜盲、視野范圍日漸縮小且視力下降、眼底特征性改變、色覺異常等。喻京生基于“腎虛血瘀”理論，擅病證結合、中西結合、防治結合，認為肝、脾、腎三臟氣血陰陽虧虛，脈道瘀阻，致使陽氣不得彰顯于外，暮不能視是RP發病的核心病機。本文以“腎虛血瘀”理論為切入點，總結RP的病因病機、辨治思路，治療上從“虛”“瘀”著手，補腎為主，兼顧肝脾，標本兼顧，并附典型醫案以供臨床參考。

[關鍵詞]"視網膜色素變性；腎虛血瘀；明目地黃湯

[中圖分類號]"R774.1""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.05.024

視網膜色素變性（retinitis"pigmentosa，RP）是一組以視網膜光感受器和色素上皮功能受損為主要特征的進行性、遺傳性視網膜退行性病變，發病率呈上升趨勢，已成為目前威脅中青年人群的主要眼部疾病之一[1]。RP是世界范圍內常見的致盲性眼病，發病率約0.025%，全世界有超過200萬例患者受此疾病的困擾[2]。RP的主要臨床表現為進行性夜盲、向心性視野縮窄、雙眼特征性眼底改變等，晚期致盲率較高。眼底異常通常表現為蒼白三聯征，即骨細胞樣色素沉著、視網膜血管縮窄和視盤蠟樣[3]。早期RP無特異性的臨床癥狀，診斷困難且預后差，現代醫學至今尚無有效根治RP的方法。RP作為一種遺傳性疾病，具有典型的遺傳異質性，常累及后代。中醫治療RP歷史悠久，在改善RP患者癥狀、延緩病情進展等方面發揮重要作用[4]。古代醫家認為RP多因先天稟賦不足、命門火衰所致，陽虛陰盛陷于陰，目中神光難以發越，故見至晚不見，曉則復明之癥[5]。在此基礎上，喻京生認為肝、脾、腎三臟氣血陰陽虧虛，脈道瘀阻，致使陽氣不得彰顯于外，暮不能視是該病發病的核心病機，提出RP基于腎虛血瘀的機制，確立RP以補腎為主，兼顧肝脾，標本兼顧的病機，治療上從“虛”“瘀”著手治療，在臨床上取得一定的療效。筆者有幸跟師學習，現將其經驗整理如下并附案例一則，以饗同道。

1""“腎虛血瘀”與RP的關系

1.1""腎虛是RP的根本病因

喻京生認為RP的中醫病證核心是“虛”和“瘀”，腎虛、血瘀互為因果。RP發生和發展的病理生理基礎與肝腎關系密切。肝開竅于目，目為肝之外候，肝經上聯于目系，肝臟的功能與眼睛的健康存在密切聯系。肝主藏血，目之視物、辨形、察色均需依賴肝血之濡養，肝受血則目能視，眼睛明亮，視物清楚；肝主木、主升發條達、主疏泄調暢氣機，主全身氣血的運行及精微物質的輸布，肝氣通暢，則精血得以上達頭目，目得陽氣則復明也。在中醫理論中，肝臟被視為水的子臟，腎臟則被視為木的母臟[6]。肝開竅于目，而腎司目明。肝屬木，腎屬水，水木相生，子母相合，腎水充盈，肝木生長，氣機通暢，故肝腎之氣充，則精彩光明。肝腎之陰陽相互資生，精血互相轉化，藏泄互用，精血同源，肝腎同源。喻京生在臨床辨治的基礎上，結合肝腎同源理論，進一步認為RP的根本病因在腎虛。腎為先天之本，藏精，主全身之陰陽，先天不足，腎不藏精，精血虧虛，陰虛不能濟陽，腎陽虧虛，命門火衰不能抗陰，陽氣陷于陰，陽氣不能為其所用，故而神光遮蔽，目不能視，發為此病[7]。《審視瑤函·目為至寶論》記載“真血者，即肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經絡之血也”[8]。腎主水，為先天之本，藏精，精能生髓，髓聚而為腦，目系長于腦，腎精充足則目有所養，眼睛明亮，視力正常。《醫宗必讀》"“先天之本在于腎，后天之本在于脾”[9]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虧虛，氣血生化乏源，先天失養，目竅失榮，故而入暮不能視物。腎為先天之本，先后天相互資生，相互促進。

腎臟多虛，多為氣、精、陰、陽虧虛。腎氣虧損，精血不能上達目神，目絡精微不存，無力推動血液運行致瘀。《醫林改錯》記載“元氣既虛……血管無氣，必停留而瘀”[10]。腎陰虧虛，陰虛燥熱，煎熬目絡津液，津血同源，致目絡血液黏稠，久成血瘀；腎陽虧虛則血失溫煦，陽虛內寒，陽虛無以抗陰，目失溫養，血液流動不暢致目絡血瘀。彭清華結合臨床實際，認為RP患者除有“虛證”的表現外，還存在“血瘀”的病理現象[11]。陳達夫提出采用補腎活血法，對符合“腎虛血瘀”病機的老年眼病患者亦可論治[12]。

1.2""血瘀是RP加重的重要因素

《類經圖翼針灸諸則》記載“凡諸病之作，皆由血氣壅滯，不得宣通”[13]。故全身各處皆可血滯成瘀。喻京生認為“瘀”亦是RP致病關鍵病因之一。RP患者多表現為疾病日久，陽虛陰盛，陰盛易寒邪內生，寒凝絡閉，目竅失養，目絡阻滯，產生瘀血，瘀血不暢，精血津液輸布異常，則易滋生水濕之邪，臨床上多表現頭身困重等癥；陰盛進一步加重陽虛，陽氣通達受阻，氣機郁滯，陰寒內結，久生郁熱，氣機不暢，患者常表現夜寐欠佳等象。《景岳全書》記載“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者[14]。喻京生認為RP血液循環障礙與中醫學的“瘀”高度相似，“瘀”既是中醫學所述的病理性產物–瘀血，包括血液因運動失常停留在經脈、臟腑組織，或血液失于固攝，血溢脈外而形成的離經之血等，也可以是一種病理狀態–血瘀，包括痰濕、溫熱等有形之邪與血搏結，導致體內有形實邪留滯體內，氣機、血液運行不暢，血行受阻壅滯。血虛致瘀，脈道阻塞，目竅失榮；陽氣虧虛，血行推動無力致瘀，目竅失養；有形實邪與瘀血搏結，合而致病。在疾病治療之末，可酌情加入化痰祛濕、利水消腫、清熱瀉火、除煩安神之品，如白術、車前子、梔子。綜上，血瘀是RP加重的重要因素。

2""基于“腎虛血瘀”論治RP

2.1""補益肝腎，活血化瘀

喻京生從“腎虛血瘀”理論出發，方藥并舉治療RP并隨證加減，在明目地黃湯的基礎上常加用丹參，枸杞子。明目地黃湯由熟地黃，生地黃（酒洗）、山茱萸（去核，酒洗）、當歸身（酒洗）、牡丹皮（酒洗）、茯苓（乳蒸）、澤瀉、山藥、柴胡、五味子等10味藥組成，諸藥合用，共奏補益肝腎、活血明目之效。加之丹參味苦、微辣、性溫，歸心肝脾經，有活血化瘀之效。現代藥理學研究表明，丹參具有增加視網膜微血管的血流量、降低低氧流率的作用[15]。枸杞子味甘、性平，歸肝腎經，既滋補肝腎又養陰明目。枸杞子具有修復視網膜、微血管、視神經等功能[16]。綜觀喻京生明目地黃湯加減，丹參歸心肝脾經，枸杞、熟地、山茱萸入肝腎經，心主血脈，肝主藏血，腎主藏精，肝腎同源，精血同源。諸藥合用，活血與補腎同施，協同增效，瘀血去，新血生，共奏補益肝腎、活血化瘀之效。

2.2""辨證論治，用藥靈活

喻京生基于“腎虛血瘀”，腎虛為本，血瘀為標，臨床治療以治本為主，標本兼顧，重視患者的生理及病理變化，辨證論治。研究表明，丹參具有增加視網膜微血管的血流量、降低低氧流率的作用[15]。若患者表現為視網膜血管變細、眼底血管閉塞征象，可加用丹參、雞血藤等活血化瘀通絡藥；若兼見失眠多夢，可加酸棗仁養心安神；若體型偏胖，苔膩，可加豬苓加強利水之效；若血壓高，可加用石決明降壓明目；若血脂高，可加用山楂降血脂；若焦慮，可在方中適量加入柴胡等疏肝解郁之品。

2.3""中西結合，既病防變

喻京生在治療RP時主張中醫為主、中西醫結合，治療原則是能局部不整體，能點藥解決絕不口服，不輕易使用激素，除服用中藥之外，可使用抗氧化劑類眼藥水緩解患者眼部干澀，口服復合維生素B、甲鈷胺片營養神經。家族近親結婚攜帶隱性基因，后代基因突變發生RP，因此避免近親結婚是預防本病發生的關鍵，既要未病先防，又要既病防變，預防為主，防治結合，家族中若有近親結婚史，需定期檢查眼底，早發現、早診斷、早治療可有效幫助患者的疾病預后。RP患者平時要注重個人調護，外出戴有色眼鏡，避免光線刺激雙眼；日常少用眼，用眼規范，少接觸電子產品，少熬夜；飲食上可多食用富含葉黃素的食物，如藍莓、枸杞、胡蘿卜等，適食水果蔬菜，少食辛辣炙煿之物，戒煙限酒，也可用枸杞、菊花、決明子泡茶。

3""醫案舉隅

女性患者，32歲，因“雙眼自幼夜盲，視力下降10年余”于2023年5月4日初診。自幼雙眼夜盲，外院診斷為“視網膜色素變性（雙）”，否認家族遺傳病史，14歲開始佩戴近視眼鏡，有父母近親結婚史。刻下癥：雙眼視力下降，夜盲，視物范圍縮小，伴腰膝酸軟，口苦，乏力，納可，寐佳，小便黃，大便調。舌紅，少苔，脈細澀。查視力：右眼0.15，左眼0.2；眼壓：右眼14，左眼12。雙眼玻璃體渾濁，視盤正常，顏色蠟黃，杯盤比0.3，視網膜血管變細，動、靜脈管徑比1：2，視網膜呈青灰色，周邊部可見大量骨細胞樣色素沉著。眼部B超：雙眼玻璃體渾濁。西醫診斷：視網膜色素變性（雙）；玻璃體渾濁（雙）。辨病屬高風內障（雙），辨證屬肝腎陰虛證。治以滋補肝腎，活血明目，方以明目地黃湯加減。方藥：生地黃10g，熟地黃10g，當歸10g，柴胡10g，山藥15g，山茱萸5g，牡丹皮10g，丹參10g，枸杞子15g，澤瀉10g，茯苓10g，酸棗仁6g，7劑，每天1劑，早晚分服。西醫予七葉洋地黃雙苷滴眼液1支/d，滴雙眼；甲鈷胺0.5mg，3次/d，口服；磷膽堿鈉膠囊0.1g，3次/d，口服；復合維生素B片1～3片/次，3次/d，口服。

2023年5月10日二診、2023年5月25日三診。患者訴視力較前好轉，仍夜間視物不清，腰膝酸軟，口苦，納可，寐欠佳，小便可，大便2次/d，糞質稀溏。舌質紅，苔白稍膩，脈細。查視力：右眼0.3，左眼0.4；眼壓正常；雙眼晶狀體、玻璃體渾濁較前好轉。患者服用中藥后出現腹瀉，故在前方基礎上去掉熟地黃，喻京生認為澤瀉有腎毒性，長期服用損傷腎功能，故去豬苓。患者睡眠不佳，故茯苓易茯神，加白術10g，車前子10g，30劑，余治療不變。

2023年6月24日四診。患者訴雙眼視物較前明顯好轉，夜盲減輕，視野較前稍有擴大，無腰膝酸軟，無口苦，納可，寐佳，二便調。查視力：右眼0.5，左眼0.5；周邊部骨細胞樣色素沉著減少，余眼底情況同前。復查眼部B超：雙眼輕度玻璃體渾濁。治療上將中藥湯劑改為自制藥滋陰明目丸，每次9g，2次/d，連續服用2個月，余治療同前。隨訪患者至今病情穩定，未復發。

按語：喻京生根據患者的主訴、檢查結果及臨床表現，診斷為雙眼視網膜色素變性。患者眼底視網膜血管變細、動靜脈管徑比小于正常值，視物模糊，脈細澀均是血瘀的體現。結合舌脈及伴隨癥狀，肝腎陰虛，精血虧少，目失濡養，故見雙眼視力下降、夜盲；先天腎陰不足，致腎陰虧損，故見腰膝酸軟；腎陰虧虛，水不涵木，故見口苦虛熱；心主神志，肝血不足，血不養神，腎陰虛火旺，虛火擾神，心神失養，心神不寧，故見睡眠不佳；處方中用生、熟地黃和山茱萸、澤瀉滋養腎陰，滋陰則火自降，養腎則精自生；山藥補脾而境萬物之母；茯神、酸棗仁養神而生明照之精；柴胡升陽致神明之氣于睛；丹參、牡丹皮、當歸活血化瘀，枸杞滋補肝腎，共湊滋補肝腎、活血化瘀之功。RP為慢性疾病，須長期服藥，進入穩定期后，改為中成藥滋陰明目丸滋補肝腎，活血明目，鞏固療效。

視網膜色素變性作為一種遺傳性、進行性慢性致盲眼病，家族近親結婚者后代罹患該病的可能性增加，目前無特效方法治療。視網膜色素變性嚴重影響患者的身心健康，臨床上從腎虛血瘀出發，治療RP方藥并舉，隨證加減，常用明目地黃湯加丹參、枸杞活血化瘀、補腎明目為主，去蕪存菁，將病證結合、中西結合、防治結合貫穿診療始終。中醫中藥雖不能治愈視網膜色素變性，但能使大多數患者控制病情或改善癥狀，甚至擴大視野，提高視力，減少復發，減輕并發癥，臨床上很有借鑒意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 江志華."中醫綜合治療視網膜色素變性30例療效觀察[J]."中醫臨床研究，"2017，"9（2）："125–126.

[2] ZHU"T，"LI"H，"WEI"X，"et"al."Novel"homozygous"variant"in"ARL2BP"associated"with"retinitis"pigmentosa，"situs"inversus，"and"male"infertility"in"a"Chinese"patient[J]."Clin"Genet，"2023，"103（4）："472–477.

[3] 聞思敏，"邵毅，"周瓊."視網膜色素變性發病機制及治療進展[J]."眼科新進展，"2020，"40（3）："279–283.

[4] 巢元方."諸病源候論[M]."北京："人民衛生出版社，"2009.

[5] 李傳課."中醫眼科學[M]."2版."北京："人民衛生出版社，"2011.

[6] 劉涵睿，"喻京生."喻京生基于肝腎同源理論辨治原發性視網膜色素變性經驗[J]."光明中醫，"2024，"39（12）："2360–2363.

[7] 鄧文劍，"譚朝堅，"張志，"等."針藥結合治療視網膜色素變性Meta分析[J]."實用中醫內科雜志，"2021，"35（4）："132–134.

[8] 傅仁宇."審視瑤函[M]."北京："中版集團數字傳媒有限公司，"2021.

[9] 李中梓."醫宗必讀[M]."北京："人民衛生出版社，"2016.

[10] 王清任."醫林改錯[M]."北京："人民衛生出版社，"2011.

[11] 彭俊，"楊毅敬，"李波，"等."中醫綜合治療視網膜色素變性患者973例療效觀察[J]."遼寧中醫雜志，"2021，"48（5）："95–97.

[12] 王明杰."陳達夫眼科學術思想和經驗介紹[J]."中醫雜志，"1982（5）："11–14.

[13] 張介賓."類經圖翼[M]."北京："人民衛生出版社，"1965.

[14] 張介賓."景岳全書[M]."上海："上海古籍出版社，"1991.

[15] 羅丹."明目地黃湯加減治療視網膜色素變性肝腎陰虛型的臨床研究[J]."中外醫學研究，"2012，"10（5）："4–6.

[16] 魏雪松，"王海洋，"孫智軒，"等."寧夏枸杞化學成分及其藥理活性研究進展[J]."中成藥，"2018，"40（11）："2513–2520.

（收稿日期：2024–10–30）

（修回日期：2024–12–31）