靜脈注射對乙酰氨基酚聯合神經阻滯在老年髖部骨折術前鎮痛中的應用價值

[摘要]"目的"評價靜脈注射對乙酰氨基酚聯合神經阻滯在老年髖部骨折患者術前鎮痛中的安全性和有效性。方法"選取2023年12月至2024年8月廊坊市第四人民醫院收治的老年髖部骨折患者80例，根據隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組40例。兩組患者均采用髖關節囊周圍神經（pericapsular"nerve"group，PENG）阻滯，在此基礎上，研究組給予靜脈注射對乙酰氨基酚，對照組給予口服對乙酰氨基酚。比較兩組患者的鎮痛效果、不良反應和圍手術期指標。""""結果"研究組患者的疼痛緩解時間顯著短于對照組（Plt;0.05）。研究組患者的補救鎮痛次數、24h內嗎啡使用量均顯著少于對照組（Plt;0.05）。兩組患者的不良反應發生情況、術前等待時間、住院時間和好轉出院患者比例差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論"靜脈注射對乙酰氨基酚聯合神經阻滯可安全有效地用于老年髖部骨折患者的術前鎮痛。

[關鍵詞]"對乙酰氨基酚；髖部骨折；術前鎮痛；神經阻滯；老年

[中圖分類號]"R683；R614.4""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.07.008

Application"value"of"intravenous"paracetamol"combined"with"nerve"block"in"preoperative"analgesia"of"elderly"patients"with"hip"fracture

ZUO"Yanyan1，"LI"Yunwei"2

1.Department"of"Anesthesiology，"Fourth"People’s"Hospital"of"Langfang，"Langfang"065700，"Hebei，"China;"2.Department"of"Emergency"Medicine，"Fourth"People’s"Hospital"of"Langfang，"Langfang"065700，"Hebei，"China

[Abstract]"Objective"To"evaluate"the"safety"and"efficacy"of"intravenous"paracetamol"combined"with"nerve"block"in"preoperative"analgesia"in"elderly"patients"with"hip"fracture."Methods"A"total"of"80"elderly"patients"with"hip"fracture"admitted"to"Fourth"People’s"Hospital"of"Langfang"from"December"2023"to"August"2024"were"selected."According"to"random"number"table"method，nbsp;the"patients"were"divided"into"study"group"and"control"group，"40"cases"in"each"group."Both"groups"were"blocked"by"pericapsular"nerve"group"（PENG）."Based"on"this，"the"study"group"was"given"intravenous"paracetamol"and"the"control"group"was"given"oral"paracetamol."The"analgesic"effect，"adverse"reactions"and"perioperative"period"indexes"were"compared"between"two"groups."Results"The"duration"of"pain"relief"in"study"group"was"significantly"shorter"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."The"number"of"analgesia"and"the"amount"of"morphine"used"within"24h"in"study"group"were"significantly"lower"than"those"in"control"group"（Plt;0.05）."There"were"no"significant"differences"in"the"occurrence"of"adverse"reactions，"preoperative"waiting"time，"hospital"stay"and"proportion"of"patients"discharged"with"improvement"between"two"groups"（Pgt;0.05）."Conclusion"Intravenous"paracetamol"combined"with"nerve"block"can"be"used"safely"and"effectively"for"preoperative"analgesia"in"elderly"patients"with"hip"fracture.

[Key"words]"Paracetamol;"Hip"fracture;"Preoperative"analgesia;"Nerve"block;"Elderly

90%以上的髖部骨折發生于65歲以上的老年患者[1]。髖部骨折多伴有明顯疼痛，阿片類藥物的使用可產生惡心、嘔吐、便秘、譫妄、呼吸抑制等不良反應[2]。老年髖部骨折患者疼痛診療中為減少阿片類藥物使用，目前推薦神經阻滯為主的多模式鎮痛方案。非甾體抗炎藥潛在的消化道出血和腎毒性等不良反應限制其在老年人群中的使用，多個臨床指南建議將對乙酰氨基酚作為老年髖部骨折患者預防性鎮痛和多模式鎮痛的優先選擇[3]。對乙酰氨基酚可通過口服、直腸或靜脈給藥。口服對乙酰氨基酚因肝臟的首過效應，血藥濃度可降低40%[4]；藥代動力學研究結果提示靜脈應用對乙酰氨基酚的最大觀察濃度和曲線下面積均顯著高于口服給藥[5-8]。與口服給藥相比，靜脈注射對乙酰氨基酚可能是圍手術期急性疼痛治療的首選途徑，因為靜脈給藥起效更快，生物利用度高，血漿藥物濃度更穩定[9]。理論上，靜脈注射對乙酰氨基酚可具有更好的鎮痛效果，但臨床研究結果并非如此，在脊柱手術[10]、雙側膝關節置換手術[11]、鼻竇手術[12]、婦科腫瘤開腹手術[13]等研究結果中顯示靜脈注射對乙酰氨基酚在圍手術期的鎮痛效果、阿片類藥物節省等方面并不優于口服給藥。本研究旨在評價靜脈注射或口服對乙酰氨基酚聯合神經阻滯在老年髖部骨折術前鎮痛中的安全性和有效性。

1""資料與方法

1.1""研究對象

選取2023年12月至2024年8月廊坊市第四人民醫院收治的老年髖部骨折患者80例。納入標準：①年齡≥65歲；②明確診斷為髖部骨折；③中重度疼痛，視覺模擬評分法（visual"analogue"scale，VAS）評分≥4分；④美國麻醉醫師協會（American"Society"of"Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤能理解研究流程與VAS量表使用，能與研究人員有效溝通者。排除標準：①已知對研究藥物或藥物成分過敏者；②病理性髖部骨折、假體周圍骨折或合并其他部位骨折者；③住院時間不足24h者；④有精神疾病或認知功能障礙者；⑤阿片類藥物依賴或濫用史；⑥嚴重腦、肝、腎、心、肺功能異常者；⑦有消化道疾患無法口服者；⑧穿刺部位有感染、嚴重凝血功能障礙或解剖異常等不適合神經阻滯者。本研究經廊坊市第四人民醫院醫學倫理委員會審核批準[倫理審批號：（廊坊市第四人民醫院）科研倫審第（202337）號]。所有患者或其家屬在研究前均簽署知情同意書。

1.2""研究方法

根據隨機數字表法將納入患者分為研究組和對照組，每組40例。兩組患者均采用髖關節囊周圍神經（pericapsular"nerve"group，PENG）阻滯為基礎（0.25%羅哌卡因20ml）。研究組患者入組后即刻至24h內靜脈滴注對乙酰氨基酚（批準文號：國藥準字H20223028，生產單位：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：50ml∶500mg），每6h給藥1次，共4次，每次500mg，每次給藥時間不少于15min。對照組患者入組后即刻至24h內口服對乙酰氨基酚（批準文號：國藥準字H44021051，生產單位：國藥集團汕頭金石制藥有限公司，規格：0.5g），每6h給藥1次，共4次，每次500mg。

阿片類藥物補救措施：若VAS評分4～6分，靜脈注射布托啡諾0.5mg，VAS評分7～10分，靜脈注射布托啡諾1mg，按需補救。若患者對布托啡諾或其成分過敏，改為舒芬太尼2.5μg或5.0μg補救鎮痛。

1.3""觀察指標

①24h內疼痛VAS評分，每4h評估1次；②24h內補救鎮痛次數；③24h內阿片類藥物的需求量，并以嗎啡毫克當量（MME）表示（1μg舒芬太尼相當于1mg嗎啡，1mg布托啡諾相當于5mg嗎啡[14]）；"""④不良反應：記錄惡心、嘔吐、頭痛、失眠等發生情況；⑤臨床圍手術期指標：術前等待時間（入院后至進入手術室的時間）、住院時間、轉歸（好轉出院比例）。

1.4""統計學方法

采用SPSS"22.0軟件統計分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（"）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、ASA分級、體質量指數、合并癥、骨折類型等方面比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）

2.2""兩組患者不同時點的VAS評分和疼痛緩解時間比較

兩組患者鎮痛實施前VAS評分比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。研究組患者的疼痛緩解時間顯著短于對照組（Plt;0.05）。對乙酰氨基酚給藥24h內，兩組患者不同時點的VAS評分比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3""兩組患者的補救鎮痛、不良反應及臨床圍手術期指標比較

研究組患者的補救鎮痛次數、24h內嗎啡使用量均顯著少于對照組（Plt;0.05）。兩組患者的不良反應發生情況、術前等待時間、住院時間和好轉出院患者比例差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3""討論

隨著人口老齡化的加劇，老年髖部骨折已成為全球性的公共衛生問題，預計到2050年老年髖部骨折病例數可高達730萬～2130萬[1]。髖部骨折發生后常伴有明顯疼痛，改變體位、轉運或配合檢查等過程中劇烈的疼痛刺激可在一定程度上加重基礎疾病。老年髖部骨折術前鎮痛非常重要，圍手術期良好的疼痛管理，對老年患者的快速康復意義重大。阿片類藥物的不良反應限制其在老年患者中的應用，多模式鎮痛策略提出將對乙酰氨基酚作為老年髖部骨折標準化疼痛管理方案的組成部分，為老年髖部骨折患者術前鎮痛提供新的思路。

靜脈注射和口服對乙酰氨基酚均可用于骨科患者多模式鎮痛中，但關于不同給藥途徑產生的鎮痛效果研究結果并不一致[15]。Westrich等[16]研究提示與口服制劑相比，靜脈注射對乙酰氨基酚在減輕疼痛和降低阿片類藥物消耗方面并無益處。一項系統綜述納入9項臨床研究，結果提示靜脈注射對乙酰氨基酚相比口服給藥疼痛評分降低0.5分，術后阿片類藥物需求也有小幅減少[17]。亦有研究提示靜脈注射或口服對乙酰氨基酚在療效上差異明顯，老年患者靜脈注射對乙酰氨基酚是安全、有效的，可有效緩解骨折手術后的疼痛[18]；與安慰劑相比，在重大骨科手術后靜脈注射對乙酰氨基酚可有效鎮痛，并減少33%的嗎啡使用量[19]。

本研究結果顯示，研究組患者的疼痛緩解時間明顯縮短。分析原因：靜脈注射對乙酰氨基酚起效迅速（約5min），用藥15min后可達最高血藥濃度，而口服起效約30min，達峰時間較靜脈注射明顯延長，且因首過效應，達峰濃度較靜脈注射顯著降低；PENG阻滯起效時間較長，0.375%的羅哌卡因20ml起效時間gt;20min，阻滯完善時間≥30min[20]。因此，靜脈注射對乙酰氨基酚聯合PENG阻滯在快速緩解疼痛方面具有明顯優勢。

本研究結果提示，靜脈注射對乙酰氨基酚能快速緩解老年髖部骨折患者術前疼痛，減少補救鎮痛次數和阿片類藥物使用，與既往研究結果類似[21]。本研究中，兩組患者的住院時間和出院轉歸并無差異，與Cho等[22]研究結果并不一致，其原因可能是老年髖部骨折患者基礎病多，髖部骨折帶來的病理生理紊亂更為復雜，短期預后的影響因素眾多，僅24h內良好的術前鎮痛管理不足以對預后產生明顯影響。兩組患者在術前疼痛評分方面，除了疼痛緩解時間研究組明顯縮短外，其余各時點的VAS評分并無顯著差異，與既往研究結果類似[16-17，23-24]。

綜上所述，靜脈注射對乙酰氨基酚聯合神經阻滯可快速緩解老年髖部骨折患者的疼痛，減少補救鎮痛次數和阿片類藥物使用，但對住院時間和出院轉歸無明顯影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–06）

（修回日期：2025–02–10）