全國名老中醫袁長津從“虛毒”論治慢性乙型病毒性肝炎的經驗

〔摘要〕 慢性乙型病毒性肝炎作為一種普遍存在的感染類疾病，具有患者基數大、傳染性高、治愈率低及癌變風險高等特點，目前治療以抗病毒為主，但治療周期漫長、療效欠佳，常出現耐藥以及毒副作用。袁長津教授從“虛毒”立論，認為本病病機為正氣虛損，病毒侵襲，濕熱疫毒蘊結，久則血瘀水聚，形質惡變，病位在肝，與脾腎密切相關，病理產物多有瘀、濕、水相互搏結。治療上基于“虛毒”的病機提出了“清利肝膽，祛濕解毒”“疏肝健脾，補虛扶正”“利水散瘀，丸藥緩攻”等基本治法，根據不同證型及其階段性變化，有所側重和兼顧，臨床療效顯著。

〔關鍵詞〕 慢性乙型病毒性肝炎；虛毒；清利肝膽；疏肝健脾；名醫經驗；袁長津

〔中圖分類號〕R249.2" " " " 〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０25.03.022

Experience of National Renowned TCM Physician YUAN Changjin in treating chronic hepatitis B from the perspective of \"deficiency-toxin\"

WANG Shizhong1， ZHENG Runxiu1， YUAN Yuqing2， SUN Kewei2*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Chronic hepatitis B， as a prevalent infectious disease， is characterized by a large patient base， high infectivity， low cure rate， and high risk of cancerization. Current treatment primarily focuses on antiviral therapy， but it involves a lengthy treatment period， suboptimal efficacy， and frequent occurrences of drug resistance and side effects. Professor YUAN Changjin has posited the theory of \"deficiency and toxin\"， believing that the pathogenesis of this disease includes deficiency of healthy qi， invasion of the virus， accumulation of damp-heat and epidemic toxins， leading to blood stasis and fluid accumulation over time， and eventually malignant transformation of the tissues. The disease is located in the liver and closely related to the spleen and kidneys， with pathological products often involving the interplay of blood stasis， dampness， and fluid accumulation. Based on the pathogenesis of \"deficiency and toxin\"， Professor YUAN has proposed basic treatment methods， including \"clearing and soothing the liver and promoting bile flow， eliminating dampness and removing toxins\"， \"soothing the liver and strengthening the spleen， tonifying deficiency and supporting the healthy qi\"， and \"inducing urination and transforming stasis， using pills for gradual treatment\". These methods emphasize and balance different aspects according to various patterns and their staged changes， achieving remarkable clinical efficacy.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 chronic hepatitis B; deficiency-toxin; clearing and soothing the liver and promoting bile flow; soothing the liver and strengthening the spleen; experience of renowned TCM physician; YUAN Changjin

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）感染是全球性的公共衛生問題，其中由HBV持續感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病稱作慢性乙型病毒性肝炎（以下簡稱“慢乙肝”）。我國是乙肝大國，根據2023年《中國疾病預防控制工作進展報告》顯示：我國現存乙肝病毒攜帶者約7 900萬人，乙肝患者數量仍然龐大，診斷和治療率均較低，因此，我國的乙肝防治工作仍道阻且艱。臨床上，乙肝以抗病毒為主要治療方法，但目前的抗病毒藥物只能抑制病毒復制，無法清除病毒[1]。部分患者對抗病毒藥物應答較差，或出現耐藥甚至不良反應，長期服用藥物患者依從性不佳亦影響臨床療效。中醫古籍中并無“慢乙肝”的病名記載，根據其不同的疾病階段可歸屬于中醫學“脅痛”“黃疸”“膨脹”“積聚”等范疇。中醫藥在改善患者臨床癥狀、抑制病毒復制、抗纖維化、保肝抗炎、減輕患者經濟負擔等方面具有一定的優勢[2]。

袁長津教授，全國名中醫，從事中醫藥臨床科研與診療實踐工作五十余載，對中醫疾病預防與治療的理念、方法與原則獨樹一幟，精于內科疑難雜病的診治，尤其在慢乙肝的防治上。袁長津教授認為，慢乙肝雖發病機制復雜，但與中醫理論中的“虛毒”理論密切相關。基于這一認識，袁長津教授提出了從“虛毒”論治慢乙肝的獨特思路，為中醫藥治療慢乙肝提供了新的視角和方法。

1 病因病機認識

隨著中醫藥的傳承與發展，“虛毒”理論在中醫研究中受到越來越多的關注。其核心內涵是：由于內外因素作用，導致人體正氣虧虛與邪毒蘊結并存，形成正虛毒滯的證候群。正虛與毒邪之間相互轉化、累積，進一步推動疾病的進展或惡化[3]。“虛毒”在慢性疾病“炎癌轉化”的病機闡釋中發揮了重要作用。同樣，在慢乙肝的發病機制中，“虛毒”亦具有獨特的理論價值與臨床指導作用。

1.1" 正氣虛損-免疫失調

《痘診精詳·五臟見癥治法》云：“脾胃若敗，則五臟立虛，毒氣須臾伏陷。”袁長津教授認為，正氣虛損是慢乙肝感染及其發生發展的內在基礎。其一，慢乙肝“毒因虛入，毒因虛留”，母嬰傳播是我國HBV的重要傳播途徑，有40%～50%的感染者因母嬰傳播感染，圍產期和嬰兒時期感染HBV的慢性化率約為90%[4]。嬰幼兒正氣未全，易感毒邪，且正虛邪無可祛，故乙肝多為幼年感染，轉為慢性，邪毒長留。其二，慢乙肝“毒因虛作”。《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”感染者常因情志失調、飲食失節、勞倦過度等因素導致正氣虛損，免疫失調，病毒復制增加，病情發作、進展。其三，慢乙肝“毒因虛祛”，成人新感染HBV后，約90%以上的可自愈，只有5%～10%的可能發展為慢性。《溫疫論·原病》曰：“本氣充實，邪不能入。”成人正氣盛，可驅邪外出，且部分幼年感染的患者隨著機體成長，正氣漸盛，能實現乙肝病毒e抗原的血清學轉化，是故正氣充盛可使病情穩定，傳染降低，提高免疫，減少慢乙肝“炎癌轉化”的風險[5]。

1.2" 濕熱疫毒蘊結-病毒侵擾

《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治第三》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”袁長津教授認為，乙肝病毒侵擾，其性質為濕熱疫毒，有蘊結不解之特性。章虛谷在《濕熱病篇注釋》言：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也。”諸癥皆由濕熱起，濕熱尤易侵擾脾胃，致運化失常，臨床常見納差、厭油、腹脹、便溏諸癥[6]。濕熱侵擾肝膽，氣機受阻，膽汁不循常道，反溢于肌膚，遂成黃疸，膽汁上逆，亦生口苦。《丹臺玉案·黃疸門》云：“濕氣不能發泄，則郁蒸而生熱；熱氣不能宣暢，則固結而生濕。濕得熱而益深，熱因濕而愈熾，二者相助而成，久而愈甚者也。”濕熱交織，猶如油入面中，難分難解，膠著搏結，深入臟腑，故慢乙肝病勢纏綿。

1.3" 血瘀水聚-形質惡變

《靈樞·百病始生》云：“壯人無積，虛人有之。”而《周慎齋遺書·外科雜證》言：“氣血凝滯，毒之所由發也。”葉天士在《臨證指南醫案》中反復提及濕熱病邪致病病機：“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡。”袁長津教授認為，濕熱疫毒纏綿，正虛與毒侵疊加轉化，肝之血絡瘀滯而硬變，結為癥瘕。久病及腎，腎陽虛憊，水津失布，加之血不利可化為水，出現胸腹水停，血瘀水聚。周仲瑛言：“病始于無形之氣，繼成為有形之質。”[7]疾病后期，肝、脾、腎三臟同病，瘀、濕、水互結，羈留難去，形質惡變，炎終成癌。

2 慢乙肝的治法方藥

在慢乙肝的治療中，應基于“虛毒”病機，針對疾病的不同階段，根據機體“虛毒”的偏盛分別采取不同的治法。袁長津教授針對濕熱疫毒提出清利肝膽、祛濕解毒的治療大法。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”袁長津教授在補虛扶正上提出需以疏肝健脾為核心，且強調在治療的全過程中均需緊抓住正氣虛損的內在病機。而疾病后期，在注重消除瘀、濕、水等病理產物的同時，尤記固護正氣，以求消不傷正。

2.1" 清利肝膽，祛濕解毒

慢乙肝活動期，濕熱疫毒熾盛，當以清利肝膽、祛濕解毒為治療大法。《長沙藥解》卷二言黃芩能“除少陽之痞熱，退厥陰之郁蒸”，卷一言梔子能“瀉心火除郁煩，瀉脾土祛濕熱”。袁長津教授常用二藥清利肝膽、祛濕解毒，使濕熱并祛。“上工治未病”，袁長津教授基于慢乙肝虛損瘀結之病機，巧用蒲公英、郁金、虎杖等藥，旨在清解肝膽、行氣活血，散瘀之未成。李中梓在《雷公炮制藥性解·草部》中認為蒲公英能“化熱毒，散滯氣”，袁長津教授常重用20～30 g。現代藥理學研究顯示，蒲公英有抗炎、抗氧化、抗凋亡、抗肝纖維化、保護肝細胞的作用[8-10]。王冰注《素問·六元正紀大論》時言：“治濕之病，不下小便，非其治也。”白花蛇舌草配伍虎杖，二藥均可清熱解毒，亦可利濕通淋，袁長津教授常重用18～30 g。現代藥理學研究發現，白花蛇舌草、虎杖具有保護肝細胞、抗肝纖維化、改善肝細胞脂肪變性及抗肝癌等作用[11-12]。黃疸甚者，選加茵陳、田基黃增祛濕退黃之效；大便秘結者，選加大黃、厚樸、枳實等；小便短黃而澀者，選加滑石、海金沙等。袁長津教授用藥各有側重，但始終圍繞去除肝經濕熱疫毒這一核心，他常稱蒲公英、虎杖、白花蛇舌草為肝病專藥，臨床實踐中療效顯著。

2.2" 疏肝健脾，補虛扶正

太陰脾虛是導致正氣不足、正邪不爭的重要原因[13]。如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》所言：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣……脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”袁長津教授認為，補虛扶正需以疏肝健脾為核心，常用《傷寒論》之小柴胡湯、當歸芍藥散為底方。研究表明，小柴胡湯與當歸芍藥散能降低慢乙肝患者的轉氨酶，抑制HBV DNA病毒復制，有效提高乙肝e抗原及HBV DNA轉陰率，降低肝纖維化[14-16]。慢乙肝虛實夾雜，祛邪傷正，扶正礙邪。袁長津教授常因慢乙肝濕熱為病，用藥去溫性的姜棗，參類改用甘而微苦的太子參或西洋參，以避溫燥之虞，組方細致，臨床方得顯功。若乏力、嗜睡、脾氣虛甚者，選加黃芪、白術、升麻等；脅腹脹痛者，選加枳殼、芍藥、八月札等；納差厭食者，選加炒雞內金、山藥、神曲、山楂、炒麥芽等；血虛者，選加生地黃、雞血藤等；陰虛者，選加熟地黃、麥冬、沙參、女貞子等；陽虛者，加用附子理中丸。

應對慢乙肝早中期肝功能異常見脅腹脹痛、嘔惡、厭食、困乏等癥的患者，袁長津教授認為，雖需清利肝膽、祛濕解毒，但不能遺忘疏肝健脾、補虛扶正的基本治法，以小柴胡湯為底方創立清肝健脾解毒湯（柴胡15 g、黃芩15 g、法半夏10 g、郁金10 g、梔子10 g、蒲公英30 g、虎杖18 g、太子參15 g、甘草6 g），在臨床上屢獲顯效。

2.3" 利水散瘀，丸藥緩攻

邪伏日久，瘀、濕、水互結，形成病巢。許多慢乙肝患者因長期未受系統性治療，發現時已有代償期或失代償期肝硬化[17]，在中醫學屬于“積聚”“臌脹”之范疇。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》云：“其腹脹如水狀……腹滿者難治。”疾病后期，瘀血、水飲、積聚兼夾，氣血亦難再生，惡性循環，日復益深，正氣益損，無力抗邪，治療難度大，臨床可見患者腹大繃急、腹壁青筋、脈絡暴露。《景岳全書·腫脹》曰：“故凡治腫者，必先治水。治水者，必先治氣。”袁長津教授常以四逆散合桃紅四物湯為基本方，透邪解郁，疏肝理氣，活血化瘀；利水消腫則根據患者陰陽虛損之不同選用五苓散、豬苓湯，配伍大劑量葶藶子（15～30 g）。袁長津教授認為，葶藶子雖瀉水之力峻猛，但不同于大戟、甘遂等有傷正氣，可重用無虞[18]。若積聚血瘀為甚者，常用破氣消積之青皮、莪術，化瘀通經搜絡之丹參、土鱉蟲、穿山甲等；疾病后期，患者血絡脆弱易傷，如有胃腸道出血者，常選加灶心土、三七、藕節炭、仙鶴草等。袁長津教授認為，肝硬化是久病頑癥，難以速痊，故喜用丸藥緩功，自創具有培補元氣、破氣散瘀、化痰消癥功效的“肝郁清丸”[肝郁清丸以朱良春之復肝丸（紫河車、紅參、土鱉蟲、炮穿山甲、三七、姜黃、郁金）和陸觀虎之小金瓜散（青皮、雞內金、全瓜蔞）合方加減而成]，小劑久服，緩以為功。

3 驗案舉隅

患者，男，48歲。2015年8月19日初診。主訴：發現乙肝小三陽伴肝功能異常1年左右。初診時已服拉米夫定抗病毒治療4個月余，未見明顯好轉而來就診。刻下癥見：患者疲乏無力，食欲極差，右側脅腹隱痛不適，二便尚可，面色黧黑，體態中等，舌質略紫暗，苔淡黃，脈細弦。8月5日查肝功能：谷丙轉氨酶114.4 IU/L，谷草轉氨酶89.6 IU/L，球蛋白43.2 g/L，HBV DNA：6.58E+05 IU/mL。西醫診斷：慢乙肝。中醫診斷：肝著·濕熱郁毒、肝脾虛損證。治以清熱化濕解毒，疏肝健脾扶正，予清肝健脾解毒湯加減。處方：柴胡12 g，黃芩15 g，法半夏10 g，梔子12 g，郁金12 g，蒲公英30 g，虎杖20 g，瓜蔞皮15 g，太子參20 g，黃芪30 g，當歸15 g，紅花6 g，丹參15 g，山茱萸12 g，白芍15 g，甘草6 g，白花蛇舌草30 g。20劑。日1劑，水煎，分早晚溫服。

2015年9月23日二診。患者自覺疲乏、納差諸癥有所改善；刻下夜寐欠佳，尿少，面暗，右側脅腹脹痛，舌淡紫，苔淡黃微膩，脈細；復查肝功能：谷丙轉氨酶54 IU/L，谷草轉氨酶37 IU/L；HBV DNA：3.56E+03 IU/mL。繼予原方去當歸、山茱萸、白芍，加赤芍15 g、青皮10 g、八月札18 g、雞內金20 g。20劑，煎服法同前。

2015年12月26日三診。患者服上方后自覺癥狀明顯改善，先后又在當地照原處方撿服數次。刻下精神、食欲、睡眠等均有改善，黧黑面容逐漸淡化為黃褐色，且稍有光澤，自覺右脅下氣脹不適，小便不暢，舌淡紫，苔淡黃，脈細。2015年12月3日復查肝功能：谷丙轉氨酶37 IU/L，谷草轉氨酶32 IU/L；HBV DNA：低于檢測下限。繼予8月19日方去丹參、白芍、山茱萸，加八月札18 g。20劑，煎服法同前。

按：本例患者病癥主要表現在兩個方面，一是面色黧黑、脅腹久痛、疲倦乏力、食欲極差，二是肝功能及病毒指標長期居高不降。上述病癥可知其病因病機為濕熱疫毒久稽、肝血瘀損、脾氣虧虛、正氣虛損，故用黃芩、法半夏、梔子、郁金、蒲公英、虎杖、白花蛇舌草以清熱祛濕解毒，加紅花、丹參以增加活血化瘀之功，用太子參、柴胡、黃芪、山茱萸、當歸、白芍以疏肝健脾、益氣養血、補虛扶正。二診時患者雖有好轉，但脅腹脹痛、氣滯不通，去一診方中補益滋膩之當歸、山茱萸，白芍改赤芍不失柔肝加以活血，配伍青皮、八月札行氣破氣，聯合雞內金消積導滯。三診時患者言自行加服多劑二診方，已得顯效，神形轉常，仍留有些許氣滯脅肋，一診方去丹參、白芍、山茱萸等活血補血之品，加八月札疏肝行氣。此方加減先后治療3個多月，諸癥顯著改善，肝功能等檢測指標恢復正常。本病案謹抓慢乙肝之“虛毒”，病證結合，用藥貫徹病機，精準契合臨床實際，患者方得顯效。

4 結語

袁長津教授認為，“虛毒”理論深刻詮釋了慢乙肝“正虛邪戀”的本質：正虛是根基，先天稟賦不足或后天失養導致免疫功能紊亂，使濕熱疫毒易于侵襲并長期滯留；毒邪是關鍵，濕熱疫毒蘊結肝膽，逐步發展為血瘀、水聚，甚至“炎癌轉化”，形成“虛-毒-瘀-水”惡性循環。疾病動態轉化，早期以濕熱疫毒為主，中期虛實夾雜，晚期以血瘀水聚、正氣衰竭為特征。臨床實踐中需中西醫結合，扶正與驅邪兼顧，針對患者癥候特點辨證施治，協同增效。

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