彭清華從“一氣周流”辨治原發性開角型青光眼經驗

〔摘要〕 總結彭清華教授基于“一氣周流”理論辨治原發性開角型青光眼的經驗。認為人身之氣機是以脾土位居中軸，斡旋中氣為主，“火、水、木、金”四維之輪并驅的動態周流活動，闡述了人體氣機升降運動的基本模型。基于“一氣周流”理論，根據原發性開角型青光眼不同階段的病機變化，提出“虛-火-閉-衰四段病程”的中醫辨證體系。基于“一氣周流”理論論治原發性開角型青光眼，在治療上以利中氣升降協調為核心，把握心、腎、肝、肺四臟氣機的整體變化，提出補益脾土、斡旋中軸，暢發肝木、升調氣機，調木斂金、協調氣機，清心滋腎、水火互濟等治法，促使一身之氣循環周流，進而治愈本病。

〔關鍵詞〕 原發性開角型青光眼；一氣周流；氣機升降；名醫經驗；彭清華

〔中圖分類號〕R276.7" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０25.03.023

PENG Qinghua's clinical experience in pattern-differentiating and treating primary open-angle glaucoma under the theory of \"Qi Circulation\"

CUI Hongda1，2， LI Jiangwei1，2， PENG Jun1，2， PENG Qinghua1，2*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Clinical School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 This paper has summarized PENG Qinghua's clinical experience in the pattern identification and treatment of primary open-angle glaucoma （POAG） under the theory of \"Qi Circulation\". The theory， which describes the basic model of the ascending and descending movements of qi in the human body， holds that the qi movement of the human body is a dynamic circulation activity centered on the middle qi generated and controlled by the spleen-earth located in the central axis， with the fire （heart）， water （kidney）， wood （liver）， and metal （lung） driving qi flow around in tandem. Based on this theory， and according to the pathogenesis changes at different stages of POAG， a Chinese Medicine pattern identification system has been proposed， which consists of four stages of disease progression： \"deficiency-fire-obstruction-decline.\" As for the treatment， attention should be paid to regulating the ascending and descending movements of middle qi as the core principle， and to addressing the overall dynamic changes of qi movement in the heart， kidney， liver， and lung. The following therapeutic methods have been proposed： tonifying the spleen to regulate the ascending and descending movements of middle qi， promoting the free flow of liver qi to regulate qi movement， harmonizing the liver and lung to balance qi movements， and clearing the heart and nourishing the kidney to coordinate them. These approaches aim to promote the smooth circulation of qi throughout the body， thereby curing the disease.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 primary open-angle glaucoma; qi circulation; ascending and descending movements of qi; famous doctors' experience; PENG Qinghua

原發性開角型青光眼（primary open angle glaucoma， POAG）是一類致殘率較高，且不可逆的致盲性眼病，眼壓升高是其主要危險因素，房水對于眼壓波動起到決定性作用。POAG主要表現為視力減退、視野縮窄以及視神經損傷等癥狀[1]。根據病程進展，現代醫學將POAG分為早期、中期和晚期[2]，持續的高眼壓狀態被認為是進展為POAG以及導致其病情惡化的主要因素[3]。現代醫學認為，POAG眼壓增高的情況與小梁組織的變異、施萊姆管排液功能減退、血管靜脈壓增高等因素相關[4]。現代醫學多采取降眼壓藥和手術治療等方式以控制眼壓升高[5]，避免視野和視神經的進一步損害，但單一降眼壓的干預方式無法阻止視神經的進行性損傷，并且遠期療效有限。中醫學認為，POAG屬于“青風內障”等病，認為房水即神水。POAG是由于氣、火、水、瘀等因素從而引起目珠氣機不暢，郁閉玄府，神水積滯[6]。目前，多采取清肝瀉火、活血化瘀、行氣利水等治法，亦有從脾論治者[7]。中醫藥在保護視神經、延緩視神經萎縮等方面具有獨特優勢[8-9]。

彭清華，湖南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師、二級教授、博士研究生導師，第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥領軍人才“岐黃學者”。從事臨床工作30余年，擅長青光眼、眼表疾病、眼底疾病的中西醫診療，提出“益氣養陰、活血利水”法治療眼底疾病。一氣周流理論認為，人體以中氣為氣機樞紐。若中氣升降失常，影響全身氣機運動，氣血津液運行輸布障礙，則百病由生，這為POAG的發生發展提供先決條件。因此，彭清華教授認為，POAG的發生發展與脾和氣機升降失常密切相關，故提出POAG“虛-火-閉-衰四段病程”，治療上首先要注重補益脾土、斡旋中軸，其次還需兼顧肝木、肺金、腎水、心火四輪。本文收集彭清華教授的醫案醫話，將其從“一氣周流”辨治POAG的臨證經驗總結如下。

1 “一氣周流”理論內涵

氣化論是中醫基礎理論的核心，提出萬物的生長收藏皆依賴于氣的運動產生的變化[10]。黃元御獨創“一氣周流”理論，提出了“中焦土氣斡旋，左路木火升發，右路金水斂降”的理論模型。生命起源于元氣，元氣含抱陰陽，陰陽之間謂中氣。中氣的升降變化方可促進人體的生長發育和臟腑功能[11]。《四圣心源·天人解·陰陽變化》曰：“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉，降而化水。”中氣的升降浮沉是人體氣機循環周轉之根本，脾土居中化生中氣，中氣分陰陽，具升降之特性，以斡旋氣機。“水、火、木、金”有上下左右之分，居其方位，各司其職。脾氣左旋促進肝木升發，溫升至上化為心火；胃氣右轉引發肺金斂降，涼降至下化為腎水；腎水隨肝木左升上濟心火，心火隨肺金右降下暖腎水[12]。如此循環往復，一氣周流，則百病不生。若脾土虛弱、升降失常，中氣軸樞失司，氣機樞紐塞滯，是故腎水瀉于下，心火騰于上，肝木降于左，肺金逆于右，臟腑失和，百病由生。

2 病因病機

《秘傳眼科龍木論·青風內障》有云：“此眼初患之時，微有痛澀，頭旋腦痛……漸漸昏暗，或因勞倦，漸加昏重……皆因五臟虛勞所作。”可見POAG在發病時，患者多有頭目酸脹、視物疲勞、神昏身倦等證候，此即脾土不足、水飲上泛之表現。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“清陽出上竅。”故目珠維持其生理功能依賴于脾土的升清和溫煦功能。《靈樞·脈度》云：“五臟不和則七竅不通。”五臟虛弱則影響到目珠之功能，而脾土為后天之本，故“五臟不和”的關鍵在于脾土不足。《四圣心源·勞傷解》曰：“四維之病，悉因于中氣。中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸。”脾土主司水液的生成、代謝和轉輸，若脾土虛弱，中氣不足，則水飲橫逆，泛濫全身，并影響到其余四臟。

彭清華教授基于“一氣周流”理論認為：“中氣衰則升降窒……肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。”可見中氣不足，失于升降斡旋是疾病發病的根本，由此引發的氣、火、水、瘀是POAG發生發展的關鍵。基于“一氣周流”理論分析POAG的病因病機，認為“虛-火-閉-衰四段病程”體現了POAG的病理演變特點。“虛”指的是中氣虛弱，升降失常為POAG發病的根本。脾以升為健，脾氣不足則一氣周流運動的左旋不利，運化失司，水谷精微不生，脾中清陽下陷，目珠失于溫煦；胃以降為用，胃氣虛弱則一氣周流運動的右轉不暢，腐熟失權，水飲橫行亂布，胃中濁陰上泛，神水積于目珠。若脾胃內傷，中氣虛弱，水谷精微生化乏源，各臟腑氣機失調，陰陽二氣乖戾失常，濁水泛目而成POAG。故脾土虛弱，中氣升降失常，神水積滯為POAG發病的根本，見于持續的高眼壓病理狀態。“火”指的是氣郁化火和痰火攻目。中氣升降失常，肝木升發受阻致使全身氣機郁滯，氣郁日久化火，氣火上擾目竅；氣不行水，水飲停留，氣火煎灼，化為痰飲，造成痰火攻目。中氣升降無權，肝氣郁滯化火，氣火和痰火犯目是POAG早期的病因。“閉”指的是脾土不足，肝木左陷，疏泄失常，肺金右逆，肅降失司，氣機升降出入受阻，左道血運障礙，右路氣運壅滯，同時脾不統血，造成瘀血內生。氣、火、水、瘀一同累及目中玄府，造成玄府閉塞。目中玄府為精、氣、血、津液運行之通道門戶[13]。若玄府閉塞，絡脈不通，病邪膠著，目失滋養，神光乏奕。一氣周流受阻、病邪互結、玄府閉塞是POAG中期壞證形成的病機。“衰”指的是POAG晚期，中氣虛損，失于升降，氣、火、水、瘀積滯，周流運動紊亂：左路肝木不升，腎中陰水寒于下，致腎陽衰憊，水寒而陽虛；右路肺金不降，心中陽火炎于上，致心陰耗竭，火盛而陰虛。心腎俱損，陰陽氣不相順接，血氣逆亂，精血虧損，終致目絡失養，神光衰微。水火失濟、陰陽衰憊、神光衰微是POAG晚期的病因。

因此，彭清華教授總結POAG的病機為“一氣虛損，四象難以軸承，氣血津液運行受阻，氣、火、水、瘀造成玄府閉塞，神水積滯”，可概括為“脾虛水壅，邪閉玄府”。

3 辨治思路

基于“一氣周流”理論揭示的臟腑氣化之思想，彭清華教授主張在論治POAG時應注重調節人體一氣“中氣為氣機升降之樞紐，陰陽氣機左升右降”一氣之變化的動態平衡，從而強健目主精明之功能。首先要注重補益脾土、斡旋中軸，其次還需兼顧肝木、肺金、腎水、心火四輪，針對POAG“虛-火-閉-衰四段病程”，促進臟腑和目珠氣化功能的恢復。

3.1" 補益脾土，運脾化飲

黃元御《四圣心源·脈法解》中提到：“四臟之脈，必以胃氣為本。”脾胃同居中焦，為一身之氣的樞紐。中氣的升降運動在人體正常生命活動中發揮的作用顯著，若中氣升降失常，全身氣機循環運動紊亂，氣血津液運行障礙，則百病由生[14]。彭清華教授認為，POAG患者中氣不足，升降失常，水谷精微生化乏源，四象失于正常運轉，臟腑氣機運行障礙，精微物質無法轉輸至臟腑，濁陰不降，清陽不升，水飲泛濫，發而為病[15]。該階段病機可概括為“虛”，常表現為目珠時脹、食少納呆、脘腹脹滿、呃逆噯氣等典型癥狀，多見于POAG前驅期持續的高眼壓狀態。故臨床應用時以補益脾氣、運脾化飲為主。彭清華教授在臨證時，以《醫學正傳·卷三》六君子湯合用《傷寒論·辨太陽病脈證并治》五苓散為主方，治以健脾化濁。方中人參、白術、茯苓、炙甘草健運脾土、斡旋中氣；陳皮、法半夏理氣健脾；豬苓、澤瀉通利水飲；桂枝振奮脾陽以溫煦目中陽氣，溫化痰飲；生麥芽疏肝理氣，升提脾氣。諸藥共奏恢復脾胃運化與升降之功。主方中肅降胃氣的法半夏與生麥芽相配伍，一升一降能恢復中氣正常升降功能以樞轉中軸，升降相因，助全身氣機循環周流，軸輪并行，水飲、濁陰得除。

3.2" 暢發肝氣，瀉火平木

彭清華教授認為，肝木左升為“火、水、木、金”四輪并驅動態周流運動的始動環節，脾氣升清依賴于肝木從左路載其上行。若肝居左路失于升發，疏泄失職，脾氣無法升清，胃氣降濁無權，氣機郁滯不暢，郁而化火，煎灼水飲而成痰，氣火與痰火相互搏結，一并犯目。中焦氣機之調暢依賴于肝主疏泄的功能[16]，木郁土壅，有損中氣。此時由于臟腑氣機升降失常，一氣周流失于通暢，加之火邪攻目[17]，典型表現為頭痛目脹、視力下降、心煩易怒、口苦咽干、胸脅脹滿等，該階段病因病機可概括為“火”，多見于POAG早期。彭清華教授在臨證時，以《內科摘要》丹梔逍遙散為主方，治以健脾疏肝、瀉火降逆。方中柴胡條達肝氣、暢發肝木，為君藥；芍藥、當歸養血斂陰，柔肝緩急，共為臣藥；當歸、芍藥與柴胡相配，既補肝體，又利肝用；茯苓、白術健運脾土，滲利水飲，共為佐藥；與柴胡相伍，升降相因，增強疏暢氣機，升清降濁之功；牡丹皮、梔子清肝瀉火，恢復肝疏泄之能；肝木以暢達為要，添加青皮疏達肝氣，防風升提脾氣，枳殼和胃降逆，三藥共助肝氣升發以利脾升胃降；滑石瀉火滲濕，豬苓通利水飲，二者合用可降火利水；甘草調和諸藥，為使藥。

3.3" 調木斂金，開通郁閉

脾土居中樞調氣機，肝木左升，肺金右降，龍虎回環，協調氣機，一氣周流趨于動態平衡，人身之氣機運轉自如[18-19]。脾土不足，左路肝木升發無力，右道肺金斂降不及，氣機阻滯，氣滯、水飲、瘀血郁閉目中玄府，氣血津液輸布障礙，目珠失于濡養，終致視物昏暗。彭清華教授認為，該階段病因病機可概括為“閉”，臨床多見目珠脹痛、頭暈目眩、視物不清、眼底視神經盤增大、視野逐漸縮小、呈旁中心暗點，兼見疲憊乏力、胸悶氣短、大便秘結等癥狀，多見于POAG中期。彭清華教授臨證時以《醫學衷中參西錄·第一卷》升陷湯為主方，治以調肝斂肺。方中黃芪補益肝氣助肝陽升發，并健脾益氣，為君藥；誠如張錫純云：“肝屬木而應春令，其氣溫而性喜條達，黃芪性溫而升，以之補肝，原有同氣相求之妙用。”柴胡疏理肝氣、升發肝氣；升麻升提脾氣，柴胡、升麻合用助肝氣左升、脾氣升清；知母斂降肺氣、清瀉肺火、亦可防止黃芪溫燥傷陰，共為臣藥；桔梗開宣肺氣，添用桔梗助肺金恢復其宣降功能，為佐藥；加厚樸、旋覆花收降胃氣；甘草調和諸藥，益氣和中，為使藥。諸藥合用能升調肝氣、斂降肺氣，協調氣機，助脾土復運，一氣周流得以運轉。

3.4" 交通心腎，益精明目

彭清華教授認為，心為陽臟，陽火居上焦；腎為陰臟，陰水居下焦。心火下降，腎水上濟，則水火既濟，陰陽氣順接調和。脾土不足，中氣失于斡旋，木氣升發不及，金氣斂降失司，水火未濟，陰陽氣不相順接[20]，神水積滯，久病精血虧虛，血氣逆亂，絡脈阻滯，目絡失于濡養，最終神光衰敗，目暗失明。該階段病因病機可概括為“衰”，臨床上以瞳神散大、目珠脹痛、視力下降、管狀視野、視神經蒼白，并可見精神衰憊、語聲低微、心煩失眠、腰膝酸軟等癥狀，多見于POAG晚期。故彭清華教授認為，宜治以交通心腎，益精明目，臨證以《四圣心源·卷四》黃芽湯合用《韓氏醫通·藥性裁成章第七》交泰丸。方中以人參大補中氣，助脾升降，為君藥；干姜溫補中陽，助陽益氣；黃連斂降心火；肉桂溫通腎水，引火下行，使心腎相交，共為臣藥；炙甘草、茯苓健運脾土以瀉腎水；共為佐藥；炙甘草兼為使藥，調和諸藥；另加枸杞子、石斛益精明目，車前子明目利水。如此則中氣恢復斡旋之機，培土瀉水，水火既濟，交通心腎，一氣周流循環往復。

4 病案舉隅

患者，女，55歲。初診2022年3月24日。主訴：雙眼視力下降半月。患者自述1周前于外院診斷為“POAG（雙眼）”，具體用藥不詳。刻下癥見：雙眼視物不清伴酸脹不適，偶有頭目脹疼，平素倦怠乏力，性情急躁，胸脅脹滿，納食差，失眠多夢，小便微黃，大便硬結，舌質淡紅，苔厚膩，脈弦細。專科檢查示：矯正視力右眼0.6，左眼0.7；眼壓：右眼：24.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼：26.8 mmHg；雙眼前房淺，虹膜平坦，房角開放，眼底視盤界清色淡、凹陷增大，眼底未見明顯出血、滲出及棉絮斑，黃斑中心凹反光可見。OCT示：雙眼視網膜神經纖維層變薄。西醫診斷：原發性開角型青光眼（雙眼）；中醫診斷：青風內障·脾虛水泛證。治法：補益脾土，斡旋中軸。予六君子湯合五苓散加味，處方：人參10 g，白術12 g，茯苓18 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，法半夏10 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，生麥芽10 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分2次溫服。西醫治療予以酒石酸溴莫尼定滴眼液，0.1 mL，滴雙眼，每日2次；噻嗎洛爾滴眼液，0.1 mL，滴雙眼，每日1次。

二診：2022年4月4日。現癥見：雙眼酸脹不適、頭目脹痛略有好轉，倦怠乏力、性情急躁、胸脅脹滿較前緩解，夜寐未有好轉，納食較前好轉，舌質淡紅、苔薄白，脈弦細。查視力同前，眼壓：右眼23.1 mmHg，左眼24.4 mmHg。予前方添加川牛膝15 g、車前子（包煎）20 g以通利水飲。7劑，煎服法同前。西藥用法用量同前。

三診：2022年4月12日。現癥見：雙眼酸脹不適、頭目脹痛、倦怠乏力、性情急躁、胸脅脹滿、夜寐、納食較前緩解，舌質淡紅、苔薄白，脈弦細。查視力同前，眼壓：右眼21.1 mmHg，左眼22.2 mmHg。予前方減去川牛膝、車前子、豬苓、澤瀉，茯苓減至12 g，余藥不變。7劑，煎服法同前。西藥用法用量同前。

電話隨訪2022年12月17日。患者自訴病情較為平穩，僅在勞累、過度用眼或情緒波動較大時偶有頭目酸脹的癥狀，其余情況穩定。囑其注意生活方式，避免過度用眼，保持心態平衡，每3個月到半年復診一次。

按：該患者為中年女性，平素脾胃虛弱，加之情志失調，導致肝木犯土，中氣虛弱，脾失運化，水飲上泛于目，故見雙眼酸脹不適、頭目脹痛、倦怠乏力；情志失調，肝失疏泄，氣機阻滯，故見性情急躁、胸脅脹悶；脾土虛弱，水濕泛濫，故見舌質淡紅、苔厚膩、脈弦細。治療以補益脾土、斡旋中軸為主，方選六君子湯合五苓散加味為主方，本方以人參、白術、茯苓、炙甘草健運脾土、斡旋中氣；陳皮、法半夏理氣健脾化痰；豬苓、澤瀉通利水飲；桂枝溫陽化氣以健運脾陽、溫煦肝陽；生麥芽配合法半夏以升清降濁，恢復脾土健運之功，助肝升肺降、心腎既濟。諸藥共奏斡旋中焦、恢復全身氣機流轉之功。二診時，諸癥略有好轉，但不明顯，可知治療方向正確，但藥力欠缺，故加用川牛膝15 g、車前子（包煎）20 g以通利水飲，并加強明目之功。三診時，患者諸癥減輕，故減去川牛膝、車前子、豬苓、澤瀉，且茯苓減至12 g，防止利水過度傷正。縱觀治療全程，注重脾虛水泛之核心病機，治以補益脾土、斡旋中軸，則脾氣健運，四象趨于正常運轉，臟腑氣機正常運行，水飲得化，故邪去正安。

5 結語

“一氣周流”理論認為，人身之氣機是以脾土位居中軸斡旋中氣為主，“火、水、木、金”四維之輪并驅的動態周流活動，闡述了人體氣機升降運動的基本模型。彭清華教授從“一氣周流”理論出發，認為POAG病機特點可概括為“脾虛水壅，邪閉玄府”，提出“虛-火-閉-衰四段病程”的辨證體系。治療上以利中氣升降協調為核心，把握心、腎、肝、肺四臟氣機的整體變化，提出“補益脾土、斡旋中軸”“暢發肝木、升調氣機”“調木斂金、協調氣機”“清心滋腎、水火互濟”等治法，把握不同階段氣機動態變化特點，以期人體氣機循環往復，周而復始，從而治愈本病。但目前基于“一氣周流”理論探討POAG的治療僅停留于理論階段，未來將進一步發掘該理論應用下藥物的具體作用機制，以期該理論能更好地應用于POAG的診療中。

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