朱瑩從“肝與大腸相通”辨治潰瘍性結腸炎經驗探析

〔摘要〕 潰瘍性結腸炎是一種反復發作的慢性疾病，中醫藥治療能有效控制其活動期，緩解其癥狀，降低其疾病復發率，且毒副作用小。朱瑩教授從“肝與大腸相通”理論出發辨治潰瘍性結腸炎，認為多因情志不暢、肝失疏泄、氣機不暢致氣滯并伴有濕熱蘊結于腸而致病，總結以疏肝解郁、理氣祛濕、清熱涼血為治則治法，輔以心理疏導及飲食指導進行治療。從理論內涵、治法用藥、辨證論治等方面總結朱瑩教授“肝與大腸相通”辨治潰瘍性結腸炎的經驗，并附驗案一則加以佐證。

〔關鍵詞〕 潰瘍性結腸炎；痢疾；泄瀉；“肝-腸”軸；腸道菌群；朱瑩

〔中圖分類號〕R256.34" " " " " 〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０25.03.024

Professor ZHU Ying's experience in pattern-differentiating and treating ulcerative colitis based on the concept of \"interconnection between the liver and large intestine\"

LIN Zixi1，2， LONG Dan1，2， ZHU Ying1*

1. The First Clinical School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Ulcerative colitis （UC） is a chronic disease characterized by recurrent episodes. Chinese Medicine （CM） therapy has been shown to effectively manage the active phase of this disease， alleviate symptoms， reduce the recurrence rate， and demonstrate minimal toxic or side effects. Professor ZHU Ying differentiates the patterns of UC and treats them based on the theory of \"interconn？鄄ection between the liver and large intestine\". She holds that emotional distress impairs the liver function in regulating qi flow and thus disrupts the normal qi movement， which leads to qi stagnation and the resultant accumulation of damp-heat in the intestines， thereby causing the disease. Therefore， therapeutic methods of soothing the liver and relieving depression， regulating qi and eliminating dampness， and clearing heat and cooling blood are proposed， supplemented by psychological counseling and dietary advice. This paper summarizes Professor Zhu's experience in treating UC based on the theory of \"interconnection between the liver and large intestine\"， covering the theoretical connotations， therapeutic methods and medication， as well as pattern differentiation and treatment. Additionally， it includes a case study to support the discussion.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 ulcerative colitis; dysentery; diarrhea; liver-gut axis; gut microbiota; ZHU Ying

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis， UC）是一種病因不明的以結直腸黏膜連續性、彌漫性炎癥改變為特點的慢性非特異性大腸炎癥性疾病，歸屬于中醫學“休息痢”“久痢”“泄瀉”范疇[1]。臨床上推薦使用中西醫結合治療UC，其中中醫藥治療具有一定特色和優勢，能有效控制其活動期，緩解癥狀，降低疾病復發率，且毒副作用小[1]。朱瑩教授系湖南省名中醫、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，從事脾胃病臨床和科研工作近40年。現將朱瑩教授從“肝與大腸相通”辨治UC的經驗總結介紹如下。

1 “肝與大腸相通”的內涵

“肝與大腸相通”最早見于明代李梃《醫學入門·臟腑相通篇》中：“《五臟穿鑿論》曰：心與膽相通，肝與大腸相通。”從經絡關系探究，《靈樞·經脈》記載足厥陰肝經走向“其支者，復從肝別貫膈，上注肺”，而手陽明大腸經則見“絡肺，下膈，屬大腸”，二者之間通過肺形成間接相連關系。從藏象學說探究，臟腑互助，肝主疏泄，助調脾胃升降之功以調暢全身氣機，而肝氣主左升，肺氣主右降，肝氣升發太過則肺氣肅降不行，肺與大腸相表里，肺氣肅降不行則大腸糟粕排泄失職。同時，六腑以傳化為用、以降為順，肝氣的疏泄有助于濁氣的下降，黃元御在《素靈微蘊·卷四》提到“糞溺疏泄，其職在肝”。而膽肝互為表里，膽為奇恒之腑，又稱“清凈之府”，其具有“藏而不瀉”的特點，無法儲存肝之濁氣。因此，肝疏泄濁氣需借助相通的大腸進行，基于此陳英杰提出“肝寄腑于大腸”的理論[2]。如《素問·至真要大論篇》載：“陽明司天，燥淫所勝，則木乃晚榮，草乃晚生。”從五行學說探究，肝屬木，肺與大腸相表里皆屬金，二者有相克的關系。但兩者并無直接相通的關系，脾土起橋梁作用，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》最早提出肝脾同治，認識到肝與脾土的相關性，且《素問·六節藏象論篇》提到大腸為“至陰之類，通于土氣”，兼有土性，肝木通過脾土與金之大腸相通。朱瑩教授認為，“肝與大腸相通”根源在肝，大腸是本病的表現部位，氣機運行是本病的發病關鍵，大腸屬金但兼有土性，受脾胃調控，且為六腑之一，以降為順，以通為用，大腸與肺相表里，故大腸得肺氣肅降方能傳導守職，而肝氣的升發與肺氣的肅降形成制約，所謂“高下相召，升降相因”，維持全身氣機通暢。

“肝與大腸相通”亦可見于解剖關系，其中清代唐容川在《中西醫匯通醫經精義·臟腑通治》記載“肝內膈膜，下走血室，前連膀胱，后連大腸”，二者通過“膈膜”相連接。現代醫學發現，肝臟和大腸均起源于前腸同一胚胎層[3]，兩者通過肝門靜脈相互聯系，腸道吸收營養物質后通過肝門靜脈進入肝臟進行代謝，基于此MARSHALL提出“肝-腸”軸的概念[4]。腸道和肝臟之間可通過腸黏膜屏障相互聯系，腸黏膜屏障既能通過營養物質，又可防止有害物質進入，當腸道受損時會影響肝臟，反之肝臟病變時亦會造成腸道功能障礙[5]。肝臟可將抗菌分子輸送到腸腔，影響腸道菌群的數量和組成，維持菌群平衡[6]。當發生非酒精性脂肪性肝病及肝硬化等肝臟病變時，機體普遍存在腸道菌群失調[7]。而腸道微環境的平衡主要通過影響機體的免疫系統、腸道黏膜屏障及腸道自身代謝產物3個方面影響UC[8]。研究表明，腸道微生態失衡時，各類促炎因子水平的升高，破壞了腸道黏膜屏障，而各類細菌及內毒素向黏膜固有層轉移，激活了免疫細胞釋放大量炎性因子，促進了UC進展[9]。

2 基于“肝與大腸相通”理論辨治UC

中醫學通常將慢性持續性UC歸屬于“久痢”范疇；而UC緩解期，僅表現為大便溏薄、次數增多時，歸屬于“泄瀉”范疇[1]。在《素問·舉痛論篇》中最早提及肝之氣逆與泄瀉的關系：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。”《素問·病能論篇》記載以生鐵落飲治療“病狂怒者”，是以金制木而降氣的最早應用。唐宗海在《痢疾三字訣》中提出“致痢之由實不責脾而責在肝肺，肺金不能顧母，肝木郁而克土，以致脾土受邪，但當治肝肺，則脾經自治”，提示痢疾雖為脾病，但與木金密不可分。張錫純在《醫學衷中參西錄·論痢證治法》言：“惟其人先有蘊熱，則肝木乘熱恣肆，當斂而不斂……肺金乘寒涼之氣，愈施其肅降收澀之權，金木相犯，交迫于腸中，而痢作矣。”以上論述共同構建了從肝木與肺金論治痢疾的理論框架。

現代醫學認為，UC與腸道微生態失衡相關，患者的有益功能菌減少，潛在的促炎有害致病菌增加[10]。而傳統中醫學認為，腸道微生態失衡與多種肝病密切相關，且多伴有肝郁證候[11]，是肝失疏泄的微觀表現。中醫學“肝主疏泄”的功能在機體心理應激中起重要作用，肝是機體調節心理應激反應的核心[12]。部分研究表明，腸上皮層的迷走神經末梢通常會被腸嗜鉻和腸內分泌細胞釋放的化合物間接激活，迷走神經通路參與腸道菌群介導的應激相關疾病，如焦慮、抑郁等情緒病，且部分腸道菌群能通過迷走神經發揮抗焦慮作用[13-15]。因此，“肝與大腸相通”理論可與“肝-腸”軸理論相互支持。朱瑩教授認為，UC患者常伴有較大的精神壓力，情志不暢，臨床上肝郁證候多因肝氣不疏、肝郁氣滯而產生，肝失疏泄是引起“腦-腸”軸功能失衡的主要病理機制[11]。肝藏魂，在志為怒，五神、五志均為精神活動，而腦為“元神之府”，是五神、五志的調控中樞，肝氣郁滯，魂則動蕩，神失所養。《辨證錄·目痛門》中所提到“腦氣不足，則肝之氣應之，肝氣太虛，不能應腦”，補充了肝、腦之間的關系，明確了“肝-腦”軸的中醫內涵。而手陽明大腸經在頭部通過督脈與腦相連，使腦、腸相連，亦印證“腦-腸”軸的存在。肝氣郁滯，不能上供于腦，則腦氣亦不足。腦為“元神”所在，能維持免疫系統穩定，而免疫系統穩定能協助腸道微生態的調控，形成“肝-腦-腸”軸，通過“肝-腦-腸”軸進一步運用從“肝與大腸相通”理論治療UC。

朱瑩教授認為，情志不暢，肝失疏泄，肝木協熱升發太過，而肺金又不得肅降，氣不下行，而肺與大腸相表里，肺主通調水道，金木交迫于腸，阻礙大腸吸收津液功能，水濕泛濫，氣郁化火，濕熱相蒸，血敗肉腐則致病。朱瑩教授在“肝與大腸相通”理論基礎上，提出以疏肝降濁、行氣祛濕、清熱涼血為治法，同治肝腸，輔以心理疏導及飲食指導進行治療。

2.1" 疏肝降濁，調控升降

肝主疏泄，調暢全身氣機。情志不暢，肝氣郁結，橫逆克脾，進而影響大腸的傳導功能。肝為剛臟喜條達，若情志不暢致肝郁不條，則肝木不能疏腸，通降失常，大腸氣機壅阻傳化失職。肝疏泄失常可導致肺氣肅降失常，進而無法使水液下歸于膀胱，大腸之津泛濫，水谷不分，導致腹痛、腹瀉或痢疾初起。臨床上，朱瑩教授常使用柴芍六君子湯加減以疏肝降濁、調控升降。脾胃為氣機升降樞紐，肝主疏泄、調暢氣機，通過疏肝氣以達到調控脾胃氣機升降之功。大腸受五臟六腑之濁氣從魄門而出，大腸的通降有利于協助肝臟調理人體氣機。因而，方中以醋北柴胡疏肝解郁；白芍柔肝，調氣和營，《痢疾明辨·辨腹痛，有火、有滯、有肝邪橫逆、有傷臟陰之不同》載：“痛或挾肝邪，白芍在所必用。”六君子湯益氣健脾、燥濕助運，培土以穩固氣機升降。其中，醋北柴胡、白芍、陳皮等疏肝理氣中藥對腸道微生態均有顯著正向調節作用[16-19]。朱瑩教授臨證常加用枳實、厚樸、決明子、生白術等藥，以協助大腸通降泄濁之功。此外，肝郁明顯者，加用百合、合歡皮、郁金、貫葉金絲桃等疏肝解郁之品，以條達肝氣；若肝郁化火，火灼陰液常見患者出現口干欲飲、乏力、皮膚干燥、舌苔少苔或花剝苔等傷陰現象，常加用麥冬、西洋參、玉竹、天花粉等滋陰潤燥之品；若伴有夜寐不安，可加用遠志、龍骨、首烏藤等安神寧心之品。

2.2" 行氣祛濕，標本同治

肝氣影響氣機的升降，肺氣清肅下降如常，大腸之氣亦隨之而降，以發揮其傳導功能，使大便排出通暢，肝氣升發太過或肝氣郁滯，氣機不能通降，郁滯于脾胃、三焦、腸道之中，久則郁而化熱。而津液的輸布和循環亦受肺氣的宣發肅降、脾氣的運化影響，氣機郁滯，津液亦無法正常輸布，故而堆積成濕。二者相合濕熱交蒸，則濕熱下注大腸，見腹瀉、黏液便等癥狀。朱瑩教授認為，該病以氣郁為本、水濕為標，故而臨床上常用香砂六君子湯加減以理氣祛濕，標本同治，方中木香、砂仁行氣化濕以治其標，六君子湯燥濕健脾以治其本。《素問病機氣宜保命集·瀉痢論》載“行血則便膿自愈，和氣則后重自除”，行氣在治療本病中起關鍵作用。因此，朱瑩教授常在臨床上加以青皮、檳榔、香附等行氣理氣之品以治本；又因本病常夾有熱，故少用豆蔻、草果等以防化熱，而以廣藿香、石菖蒲、佩蘭等芳香之品化濕而不助熱，或用白扁豆、山藥、茯苓等淡滲之品利濕而健脾，達到祛濕治標之功。若患者病情反復，氣郁血行不暢，久病成瘀，舌下絡脈迂曲者，加當歸、川芎、赤芍、生地黃以行血、生血、涼血，或加丹參、川牛膝等活血祛瘀。

2.3" 清熱涼血，助金肅降

肝火熾盛，肝火協濕邪下迫大腸，濕邪凝滯，與肝火焦灼于腸道，蘊久則化熱，熱極則化毒。若日久不治，郁阻更甚，進而水液不通，氣血不行，濕、熱、痰等多種毒邪與氣血相搏結，血敗肉腐，化為膿血，最終損傷腸壁血絡，導致黏液血便、肛門灼熱感、劇烈腹痛、里急后重等癥狀。朱瑩教授認為，治療上需清熱涼血，以助金肅降。臨床上常用槐角散加減，方中槐角專清大腸濕熱，涼血止血，直切病機；地榆炭涼血止血，防風疏風止血，黃芩清熱燥濕，當歸養血活血，枳殼助金肅降、下氣寬腸。全方共奏清腸疏風、涼血止血之功。朱瑩教授臨床善用苦參、五倍子以改善癥狀。苦參味苦，性寒，入心、肝、小腸、大腸、胃經，《日華子本草》記載苦參有“治腸風下血并熱痢”之用。五倍子則入肺、大腸、腎經，有斂肺降火、澀腸止瀉之用，《本草求真》提到“五倍子，按書既載味酸而澀，氣寒能斂肺經浮熱……在下則有泄痢五痔、下血脫肛、膿水濕爛、子腸墜下等癥”。二者相合可清肝、肺、大腸經熱，且澀腸止瀉，助金肅降。此外，朱瑩教授根據臨床癥狀，選用黃柏清下焦熱，黃芩清肺腸熱；白茅根清熱涼血止血；馬齒莧入肝、大腸經，可清熱解毒、涼血止血、止痢；地榆炭、藕節炭涼血止血。諸藥相合以清肝、肺、大腸經熱，涼血止血，助金肅降。

2.4" 注重調攝，減少復發

UC癥狀常反復發作，且其發作與焦慮、抑郁等情緒因素相關。研究表明，72例UC患者中，37.50%合并焦慮狀態，36.11%合并抑郁狀態，27.78%同時合并焦慮和抑郁狀態[20]。因此，朱瑩教授在臨床上積極疏導患者情緒，減輕患者擔憂，囑患者轉移注意力，強調“天人合一”，建議患者增加戶外活動，放松心情。同時，朱瑩教授還認為，患者應當控制飲食固護脾胃，如《素問·痹論篇》所言“飲食自倍，腸胃乃傷”，忌辛辣生冷，要規律、節制飲食，方能減少復發。

3 驗案舉隅

肖某某，男，20歲。初診：2023年8月24日。主訴：反復便血2年，加重2個月。患者2年前無明顯誘因出現便血，行腸鏡檢查提示“內痔”，未予以治療，后續反復便血未得到重視，2個月前因再次便血行腸鏡檢查，提示“潰瘍性結腸炎”，遂至湖南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科門診就診。現癥見：大便帶血，1日3～4次，質稀，可見黏液，伴腹痛，無反酸燒心等，口苦，精神疲乏，情緒急躁焦慮，寐差，心煩，入睡困難，小便調。舌尖紅，苔黃稍厚，脈弦。腸鏡（邵東人民醫院2023年6月15日）：潰瘍性結腸炎（左半結腸為主）。西醫診斷：潰瘍性結腸炎；中醫診斷：休息痢（肝郁氣滯兼濕熱證）。治法：疏肝解郁，理氣祛濕，清熱涼血。予柴芍六君子湯加減：醋北柴胡5 g，白芍12 g，陳皮6 g，茯苓15 g，炒白術10 g，太子參20 g，苦參10 g，五倍子10 g，黃芩10 g，地榆炭10 g，藕節炭10 g，香附10 g，白扁豆20 g，佩蘭10 g，郁金10 g，玫瑰花10 g，合歡皮20 g，貫葉金絲桃6 g，炙甘草 3 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

二診：2023年8月31日。患者服上方后癥狀好轉，大便未見鮮血，偶有黏液，進食生冷后感腹痛，口苦、精神疲乏、情緒急躁焦慮好轉，納寐可，大便1日2～3次，質較前成形，小便可。舌尖紅，苔薄黃，脈弦。上方去黃芩、白扁豆、佩蘭，加山藥20 g。15劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。并告知患者注意控制飲食，忌生冷，患者學習壓力較大，囑患者加強戶外運動，輔以心理疏導釋放壓力。

電話隨訪2023年9月～2023年11月。近2個月未再發便血，大便次數減少至1日1～2次，因本病以控制癥狀、減少復發為治療目標，故建議患者出現癥狀后及時就診。

按：本案患者病程2年，期間反復發作，本次因高考期間及本科學習壓力增大，導致肝氣郁結，肝失疏泄，肺氣肅降失常，大腸之津泛濫，肝木升發太過，而肺金不得肅降，氣機郁滯久則郁而化熱，金木交迫于腸，濕熱交蒸，熱毒損傷脈絡，迫血妄行，故見出血；而水濕泛濫可致便稀，木克脾土則見腹痛、精神疲乏，肝氣郁結氣郁化火則見口苦、寐差、心煩。四診合參，西醫診斷為潰瘍性結腸炎；中醫診斷為休息痢，辨為肝郁氣滯兼濕熱證，治宜疏肝解郁、理氣祛濕、清熱涼血。方用柴芍六君子湯加減，方中太子參為君，益氣健脾；臣以茯苓、白扁豆淡滲利濕，陳皮理氣健脾，炒白術健脾止瀉；佐以醋北柴胡疏肝理氣，白芍柔肝止痛，與醋北柴胡一散一收；加苦參、五倍子二者相合清肝、肺、大腸經熱，澀腸止瀉，黃芩清肺、大腸熱且解少陽之口苦，地榆炭、藕節炭涼血止血，香附行氣以止血，佩蘭芳香化濕，郁金、玫瑰花、合歡皮、貫葉金絲桃解郁；使以炙甘草調和諸藥。二診舌苔較前變薄，濕邪得化，去黃芩、白扁豆、佩蘭等化濕之品，加山藥加強培土生金之功。全方共奏疏肝解郁、理氣祛濕、清熱涼血之法，輔以心理疏導及飲食指導，方證相應，調攝防復發，效如桴鼓。

4 結語

治病當先探其源究其病機，中醫治療關鍵在于明確疾病發展過程中病機的變化。UC在疾病各個階段中不斷變化，朱瑩教授總結其病機的變化過程，從“肝與大腸相通”理論出發，提出疏肝降濁、行氣祛濕、清熱涼血治療之法。但UC病機復雜，往往不能從單一證候入手，在臨床診治時，應根據各階段不同病機特點，兼顧疏肝、行氣、清熱、養陰等治法，方能針對病機實質。

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