糖尿病眼底病變病人行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后體位管理的研究進(jìn)展

Research progress on posture management after pars plana vitrectomy combined with intraocular filling for patients with diabetes fundus lesions

SHAO Ying， DUAN Yajian， DUAN Hongyan， LI Jiayuan， WANG Yue， FENG Ronghua*

Shanxi Bethune Hospital（Shanxi Academy of Medical Sciences）/Third Hospital of Shanxi Medical University/

Tongji Shanxi Hospital， Shanxi 030032 China

*Corresponding Author" FENG Ronghua， E?mail： 1505300513@qq.com

Abstract" This paper reviewed the management，compliance status and nursing measures of face?down position after pars plana vitrectomy combined with intraocular filling for patients with diabetes fundus lesions，in order to achieve comprehensive and accurate management of patients.

Keywords""" diabetes; retinopathy; pars plana vitrectomy; intraocular filling; face?down positioning; nursing; review

摘要" 對(duì)糖尿病眼底病變病人行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后的面向下體位管理、依從性現(xiàn)狀以及護(hù)理措施展開(kāi)綜述，以期實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的全面、精準(zhǔn)管理。

關(guān)鍵詞" 糖尿病；視網(wǎng)膜病變；玻璃體切除術(shù)；眼內(nèi)填充；面向下體位；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.06.026

糖尿病是一種復(fù)雜的代謝疾病，以慢性高血糖為特征，其患病率在我國(guó)居首位[1]。糖尿病眼底病變作為糖尿病病人最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，在我國(guó)糖尿病病人中發(fā)病率為28%，不僅嚴(yán)重危害病人身心健康，還會(huì)加重病人家庭和整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2?3]。玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)被廣泛應(yīng)用于糖尿病眼底疾病的治療，病人術(shù)后采取面向下體位（face?down positioning，F(xiàn)DP），可大大提高手術(shù)成功率[4]。但FDP管理復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)，管理不到位則無(wú)法很好地將眼中的氣泡或硅油向下推至正確位置，可能影響手術(shù)效果甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，此外，體位管理不善也可能導(dǎo)致其他并發(fā)癥，如壓力性損傷、尺側(cè)神經(jīng)麻痹等[5]。現(xiàn)就糖尿病眼底病變病人行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后的FDP管理進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理人員提供借鑒，推動(dòng)實(shí)施高質(zhì)量、安全、可行的FDP管理方案。

1" 糖尿病眼底病變病人玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)實(shí)施現(xiàn)狀

糖尿病眼底病變是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，45%的病人存在視力障礙，是全球主要致盲原因之一[6]。預(yù)防糖尿病眼底病變病人視力喪失的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和治療。我國(guó)對(duì)糖尿病篩查工作極為重視，疾病往往能在早期即被發(fā)現(xiàn)，有利于降低糖尿病眼底病變引起的失明率。玻璃體切除術(shù)是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變及其并發(fā)癥的有效方法之一[7]，現(xiàn)已從20 G經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割手術(shù)發(fā)展為27 G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)，且術(shù)中多聯(lián)合其他輔助手段[8?10]。該手術(shù)是眼科高難度、高水準(zhǔn)的微創(chuàng)4級(jí)手術(shù)，其通過(guò)切除玻璃體凝膠緩解牽引力，并將氣體或液體注入眼球以代替去除的凝膠，進(jìn)而達(dá)到分離組織，幫助閉合黃斑裂孔或視網(wǎng)膜復(fù)位的目的。

玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充手術(shù)復(fù)雜，填充的物質(zhì)包括硅油和氣體，均有一定副作用。硅油于1962年首次作為玻璃體腔填充物用于治療視網(wǎng)膜疾病，其能夠通過(guò)眼內(nèi)填塞促進(jìn)視網(wǎng)膜再連接。但填充的硅油后期需要通過(guò)再次手術(shù)取出，術(shù)后可能出現(xiàn)硅油乳化、白內(nèi)障、青光眼、角膜病變及視力下降等不良反應(yīng)，故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意密切觀察并發(fā)癥并做好預(yù)防，以更好地保證手術(shù)效果[11?12]。而氣體通常為無(wú)毒、膨脹、緩慢溶解于水的惰性氣體，病人術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為眼壓升高，如氧化亞氮進(jìn)行全身麻醉時(shí)病人眼壓可能升高、病人處于低于大氣壓環(huán)境（如在飛機(jī)、火車中）時(shí)眼壓也會(huì)升高，因此，需對(duì)術(shù)者加強(qiáng)并發(fā)癥相關(guān)教育及嚴(yán)格規(guī)范操作等的教育，需對(duì)病人進(jìn)行避免處于低氣壓環(huán)境的宣教，從而避免術(shù)后高眼壓的發(fā)生[13]。此外，在填充硅油或氣體前需進(jìn)行氣液交換，視網(wǎng)膜缺水或氣體進(jìn)入眼球時(shí)可能對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生機(jī)械損傷；術(shù)中使用無(wú)活塞的套管針系統(tǒng)也可使大量氣體進(jìn)入，造成視網(wǎng)膜損傷，因此，臨床操作常需通過(guò)濕化氣體、降低氣體壓力、采用帶活塞的套管等措施預(yù)防視網(wǎng)膜損傷。

2" FDP的管理

2.1 FDP的理想定位

FDP病人無(wú)論采取何種體位（俯臥位、坐位或行走）均要求保持顏面部與水平面平行[14]，其中俯臥位常用于俯臥位手術(shù)及無(wú)機(jī)械通氣的病人，也可用于機(jī)械通氣病人，以糾正肺內(nèi)氣體不均，改善通氣血流比，提高氧飽和度，降低病死率；而坐位及站位面向下主要用于玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后病人。FDP的目的是將眼中的氣泡向下推至正確位置，從而提高成功閉合黃斑裂孔或視網(wǎng)膜復(fù)位的可能性[15]。然而，F(xiàn)DP使病人長(zhǎng)時(shí)間維持非生理性體位，可能導(dǎo)致病人舒適度下降，甚至導(dǎo)致全身并發(fā)癥（如壓力性損傷、胃內(nèi)容物反流、誤吸、尺神經(jīng)麻痹及尺側(cè)膀胱炎等）的發(fā)生[16]。因此做好FDP的管理對(duì)于疾病恢復(fù)、提高手術(shù)成功率至關(guān)重要。

目前，玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后病人的理想FDP仍未統(tǒng)一，F(xiàn)DP的臨床實(shí)踐模式存在異質(zhì)性，且缺乏公認(rèn)的FDP指南及相關(guān)生物學(xué)依據(jù)[17?18]。2020年，美國(guó)視網(wǎng)膜專家協(xié)會(huì)進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)世界各地視網(wǎng)膜專家的調(diào)查，結(jié)果表明，在臨床實(shí)踐中是否維持FDP受病人實(shí)際情況及醫(yī)生偏好影響[19]。絕大多數(shù)外科醫(yī)生推薦術(shù)后行FDP，約39.5%的醫(yī)生推薦術(shù)后FDP維持時(shí)間為5～7 d，29.3%的醫(yī)生推薦術(shù)后FDP維持時(shí)間為3～4 d[20]。有研究者對(duì)特發(fā)性黃斑裂孔病人術(shù)后FDP的結(jié)局進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，術(shù)后維持FDP對(duì)黃斑裂孔直徑gt;400 μm的病人有益，其對(duì)黃斑裂孔直徑lt;400 um的病人益處尚不確定[21]。

2.2 FDP的持續(xù)時(shí)間

玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后FDP最佳持續(xù)時(shí)間缺乏相關(guān)指南，但從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，長(zhǎng)時(shí)間行FDP的病人舒適度不佳，且具有致殘風(fēng)險(xiǎn)，而FDP時(shí)間較短的病人依從性較高。早期研究者認(rèn)為，視網(wǎng)膜脫離病人玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后需保持20～60 d（每日16～20 h）的FDP[22]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后病人行FDP的時(shí)間逐漸縮短。Zubricky等[23]研究結(jié)果顯示，硅油填充術(shù)后病人FDP維持≥7 d的視網(wǎng)膜再脫離率為29.29%，低于FDP≤6 d的病人（再脫離率為42.19%）。但Krohn[24]對(duì)黃斑裂孔病人玻璃體切除聯(lián)合氣液填充術(shù)后病人不同F(xiàn)DP持續(xù)時(shí)間的黃斑裂孔閉合率研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后持續(xù)3 d行FDP的病人中，87.5%的病人能成功閉合黃斑裂孔，術(shù)后持續(xù)7 d行FDP的病人中，93.1%的病人能成功閉合黃斑裂孔，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，術(shù)后FDP持續(xù)時(shí)間也與外科醫(yī)生偏好有關(guān)。Morimoto等[25]建議，黃斑裂孔病人玻璃體切除聯(lián)合氣體填充術(shù)后盡可能維持FDP≥1周，第2周后根據(jù)光學(xué)斷層掃描顯示的黃斑裂孔閉合情況以決定是否繼續(xù)采取FDP，若黃斑裂孔未閉合，應(yīng)盡可能避免正面朝上，直至眼內(nèi)氣體消失。而Chun等[26]研究中，病人術(shù)后FDP維持時(shí)間為3 d。有研究者認(rèn)為，封閉體位可能沒(méi)有累積效應(yīng)，F(xiàn)DP中斷愈合過(guò)程則會(huì)重新開(kāi)始，只有當(dāng)裂孔完全密封時(shí)神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕才會(huì)足夠堅(jiān)固以抵抗沖刷黃斑的液體波[27]。因此，建議在短時(shí)間內(nèi)持續(xù)保持FDP，而不是間歇性地長(zhǎng)時(shí)間保持FDP。

2.3 FDP輔助用具及監(jiān)測(cè)器

近年來(lái)，已有學(xué)者設(shè)計(jì)了多款FDP輔助用具，旨在減少FDP導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高病人舒適度和依從性。李高鳳等[28]設(shè)計(jì)的專用康復(fù)枕墊，能夠使病人在俯臥位行FDP時(shí)更加貼合軀干，也能變換成坐位FDP，還能與手機(jī)連接根據(jù)喜好播放音樂(lè)。羅萍萍等[29?30]設(shè)計(jì)了多功能俯臥位趴臺(tái)，為病人坐位時(shí)、睡覺(jué)時(shí)保持面向下提供舒適支撐，提高了病人面向下站、坐、臥體位變化的舒適度及術(shù)后體位依從性、手術(shù)成功率。Hara等[31]開(kāi)發(fā)了供玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后病人保持FDP的情況下隨意切換體位看電視的桌子，結(jié)果顯示，使用電視桌的病人比不使用電視桌的病人滿意度更高。Schaefer等[32]設(shè)計(jì)了適于俯臥位病人行FDP的充氣裝置，結(jié)果顯示，使用充氣輔助裝置能增加病人每日的FDP時(shí)間，提高病人術(shù)后體位依從性。Mahmoudzadeh等[33]通過(guò)使用新型低能量、非侵入性3D位置傳感器平臺(tái)評(píng)估病人頭部位置，結(jié)果顯示，俯臥位病人的FDP依從性較低，睡眠時(shí)的依從性不高。Dimopoulos等[34]設(shè)計(jì)了頭戴式反饋傳感器，可以有效實(shí)現(xiàn)黃斑裂孔或視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后病人FDP的良好定位，該傳感器能夠感應(yīng)并提醒病人擺放正確的體位，效果優(yōu)于口頭或書(shū)面提醒。

3" FDP的依從性現(xiàn)狀

玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后FDP依從性與手術(shù)成功率相關(guān)。臨床常通過(guò)評(píng)價(jià)病人術(shù)后3 d內(nèi)每日早、中、晚、午夜的FDP維持情況總分判斷病人FDP依從性情況，若護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人在該時(shí)間段處于FDP則計(jì)1分，否則計(jì)0分，總分0～12分，得分越高表明依從性越好。雖然該指標(biāo)僅能從護(hù)理記錄中獲得信息計(jì)算出粗略數(shù)值，但其作為回顧性的評(píng)估方法，仍對(duì)間接評(píng)價(jià)手術(shù)效果具有一定意義。多項(xiàng)研究使用以上FDP評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，黃斑裂孔或裂孔性視網(wǎng)膜脫離病人術(shù)后FDP依從性存在差異，女性病人依從性優(yōu)于男性病人、黃斑裂孔病人依從性優(yōu)于裂孔性視網(wǎng)膜脫離病人、晝夜依從性隨著時(shí)間推移下降且午夜依從性最低、FDP評(píng)分≥7分的病人裂孔閉合率高于FDP評(píng)分lt;7分的病人[35?37]。

病人術(shù)后FDP的依從性低與以下因素相關(guān)。1）醫(yī)務(wù)人員：如未向病人強(qiáng)調(diào)FDP重要性、未監(jiān)測(cè)病人FDP依從情況、未及時(shí)對(duì)病人FDP維持時(shí)間做出調(diào)整等；2）病人：如病人由于厭倦長(zhǎng)期維持同一姿勢(shì)常會(huì)根據(jù)自身意愿減少FDP維持時(shí)間、病人復(fù)查時(shí)眼部狀況改善故自行減少FDP維持時(shí)間、病人長(zhǎng)期堅(jiān)持FDP但視力改善不佳導(dǎo)致其缺乏自我效能感從而放棄維持FDP等[38]。隨著技術(shù)發(fā)展，玻璃體切除術(shù)逐漸被作為日間手術(shù)進(jìn)行，而出院前對(duì)病人的出院準(zhǔn)備指導(dǎo)及出院健康教育對(duì)于幫助病人從醫(yī)院到家庭的良好過(guò)渡及提高病人體位依從性具有重要作用[39]。臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)做好出院前宣教，加強(qiáng)與病人的溝通，提高健康教育質(zhì)量，包括術(shù)后向病人宣教FDP方式和重要性、及時(shí)追蹤病人術(shù)后FDP維持情況并根據(jù)眼底檢查結(jié)果告知病人是否還需繼續(xù)維持FDP及維持時(shí)間、構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的體位干預(yù)方案等。

4" FDP的護(hù)理

4.1 FDP引起的疼痛護(hù)理

病人術(shù)后行FDP時(shí)常因頸椎、肩部、腰背部不適導(dǎo)致依從性不高。疼痛是身體生物力學(xué)問(wèn)題的警告，其本身就是一種醫(yī)療問(wèn)題。長(zhǎng)時(shí)間保持FDP引發(fā)的急性疼痛多為局部疼痛，具有自限性，無(wú)致殘性。對(duì)病人急性疼痛進(jìn)行適當(dāng)治療可以避免其發(fā)展為慢性疼痛，治療方式包括藥物治療（如抗炎類藥物、肌肉松弛劑）及物理治療（如按摩、電療、運(yùn)動(dòng)等）。術(shù)后需要行FDP的病人更適合使用物理療法改善短期疼痛癥狀。黃曉云等[40]以玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)病人為研究對(duì)象，將病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于FDP維持2 h后由接受相關(guān)治療培訓(xùn)的眼科護(hù)士給予經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療30 min，結(jié)果顯示，F(xiàn)DP維持2.5 h后，觀察組面部疼痛評(píng)分量表評(píng)分較治療前及對(duì)照組降低。Kim等[41]以視網(wǎng)膜術(shù)后病人為研究對(duì)象，連續(xù)3 d（每日3次）指導(dǎo)病人行新型結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)鍛煉，內(nèi)容包括基本FDP、使用桌子或椅子及助行器的改良FDP、基本FDP中的肢體鍛煉、使用助行器進(jìn)行站立FDP的肢體鍛煉等，結(jié)果顯示，病人在術(shù)后第1天疼痛程度增高，術(shù)后第2天開(kāi)始疼痛程度降低。Adachi等[42]研究中，玻璃體切除術(shù)后行FDP的病人術(shù)后第1天和第2天10：00接受由芳香治療培訓(xùn)合格的眼科護(hù)士給予10 min含精油或不含精油的按摩，其中背部、肩部和腰部各3 min，手臂1 min，短暫觸摸頸部，結(jié)果顯示，含精油或不含精油的按摩均可減輕病人FDP后的短期疼痛，第2天是否給予按摩對(duì)疼痛影響不明顯，第3天含精油的芳香療法按摩比不含精油的按摩更能減輕疼痛。可見(jiàn)，經(jīng)皮電刺激治療、新型結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)及按摩療法等物理療法均可改善FDP導(dǎo)致的疼痛，提高病人滿意度。

4.2 FDP的家庭護(hù)理

家庭護(hù)理以病人及其家庭為中心提供護(hù)理措施。玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后的病人回家還需要繼續(xù)保持FDP，體位護(hù)理是家庭護(hù)理的重要內(nèi)容之一。Alves等[43]系統(tǒng)綜述了老年人結(jié)構(gòu)化家庭護(hù)理的健康結(jié)局，結(jié)果顯示，護(hù)士可能在改善家庭自我保健方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)可以改善病人身心健康結(jié)局。Kam Yuet Wong等[44]研究了我國(guó)哈爾濱市家庭護(hù)理計(jì)劃對(duì)腦卒中幸存者的影響，其中干預(yù)組接受了為期12周的家庭護(hù)理計(jì)劃，在干預(yù)后90 d和180 d進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，干預(yù)組改善效果更好。Jibb等[45]研究了癌癥兒童及其照顧者和臨床醫(yī)生對(duì)癌癥家庭護(hù)理的看法，結(jié)果顯示，以家庭為基礎(chǔ)的護(hù)理是一種改善兒童健康、家庭、社會(huì)和財(cái)務(wù)以及系統(tǒng)層面結(jié)果的有效手段；改善家庭護(hù)理的機(jī)制包括加強(qiáng)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)?醫(yī)院?家庭溝通、對(duì)家庭護(hù)士進(jìn)行兒科癌癥護(hù)理培訓(xùn)以及擴(kuò)大家庭提供的服務(wù)范圍。可見(jiàn)，滿足病人和家庭信息、治療、護(hù)理、物質(zhì)和社會(huì)心理需求有利于更好地實(shí)現(xiàn)以家庭為基礎(chǔ)的護(hù)理模式。但目前關(guān)于家庭護(hù)理在玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后病人體位護(hù)理的研究較少。家庭護(hù)理強(qiáng)調(diào)病人與家屬的配合，同時(shí)也離不開(kāi)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員規(guī)律地隨訪、評(píng)估能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人FDP依從不良情況，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。同時(shí)，信息技術(shù)高速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的結(jié)合日益密切，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”的新型出院后隨訪模式已成為趨勢(shì)。基于互聯(lián)網(wǎng)隨訪的相關(guān)研究表明，線上隨訪可以有效提升隨訪管理質(zhì)量，提高病人體位依從性，改善預(yù)后[46?49]。

家庭護(hù)理需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與病人及其家屬的溝通，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”隨訪平臺(tái)可以向病人及家屬宣教FDP對(duì)于手術(shù)成功的重要性，強(qiáng)調(diào)家人監(jiān)督對(duì)提高病人體位依從性的重要性；也可以及時(shí)隨訪追蹤病人FDP依從情況，根據(jù)病人需求提供體位輔助用具，根據(jù)病人復(fù)查結(jié)果及實(shí)時(shí)反饋情況動(dòng)態(tài)調(diào)整病人的體位維持時(shí)間；此外，病人及家屬還可以通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”隨訪平臺(tái)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)醫(yī)患間溝通，減少醫(yī)患間的信息差，提高病人術(shù)后體位管理效果及手術(shù)成功率。

5" 小結(jié)

糖尿病眼底病變病人行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后的FDP管理復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性，長(zhǎng)時(shí)間FDP存在依從性不高、并發(fā)癥多、舒適度不高等問(wèn)題，需要研究人員探索更好的體位管理方法。未來(lái)護(hù)理人員應(yīng)利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及時(shí)隨訪，加強(qiáng)醫(yī)患間溝通，密切監(jiān)測(cè)病人FDP依從情況，為病人提供相關(guān)治療信息。此外，還需加強(qiáng)家庭護(hù)理提高病人依從性。可圍繞病人術(shù)后FDP用具的研發(fā)、糖尿病眼底病變病人FDP護(hù)理方案構(gòu)建、高級(jí)別FDP持續(xù)時(shí)間證據(jù)形成等進(jìn)一步研究，為臨床醫(yī)護(hù)工作者提供基于循證的參考依據(jù)。

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（收稿日期：2024-10-24；修回日期：2025-03-03）

（本文編輯 陳瓊）