機器人輔助腹腔鏡技術應用于高危上尿路尿路上皮癌治療的研究進展

摘要 上尿路尿路上皮癌（UTUC）是一種少見的惡性腫瘤，依據危險程度分為高危和低危兩組。高危UTUC的標準治療為根治性腎輸尿管切除術，目前主要在腹腔鏡下進行。隨著機器人輔助腹腔鏡技術深入應用于泌尿外科領域，機器人輔助腎輸尿管切除術（RANU）的開展受到泌尿外科醫師的廣泛關注。本文聚焦于目前機器人輔助腹腔鏡技術在高危UTUC的應用現狀，手術技術包括不同入路下患者體位及機械臂套管布置，膀胱袖狀切除及重建，淋巴結清掃，以及術后的圍手術期指標和腫瘤學療效等方面作一綜述。

關鍵詞 上尿路尿路上皮癌；機器人輔助手術；腎輸尿管切除術

中圖分類號 R737.1 R693 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）03-0508-06

Research progress of robot-assisted laparoscopic technology in the treatment of high-risk upper tract urothelial carcinoma

Abstract Upper tract urothelial carcinoma （UTUC） is a rare malignant tumor， which can be divided into the high-risk and low-risk groups according to the degree of risk. The standard treatment for high-risk UTUC is radical nephroureterectomy （RNU）， which is currently performed primarily under laparoscope. With the in-depth application of robot-assisted laparoscopic technology in the field of urology， the development of robot-assisted RNU has received extensive attention from urologists. The current application status of robot-assisted laparoscopic technology in high-risk UTUC， including patient position and Trocar placement under different approaches， bladder sleeve resection and reconstruction， lymph node dissection， as well as postoperative perioperative indicators and oncological efficacy were reviewed in this paper.

Key words Upper Tract Urothelial Carcinoma; Robot-assisted Surgery; Nephroureterectomy

上尿路尿路上皮癌（Upper Tract Urothelial Carcinoma，UTUC）是一種少見且惡性程度較高的尿路上皮癌，包括腎盂癌和輸尿管癌，占所有尿路上皮癌的5%～10%[1]。為對UTUC進行精準的臨床預后評估，歐洲泌尿外科協會指南將其分為高危與低危兩組，低危UTUC推薦保腎手術；高危UTUC符合以下任一條件即可診斷：高級別或多發腫瘤病灶；腫瘤直徑≥2 cm；CTU提示腫瘤呈侵襲性以及合并腎積水等。其標準治療為腎輸尿管切除術聯合膀胱袖狀切除術[2]，最具挑戰的手術操作是在狹窄的盆腔內切除輸尿管壁內段，進行膀胱殘端縫合并保持其密閉性[3]。目前腹腔鏡手術是治療高危UTUC的主流術式，然而其存在活動范圍有限、平臺不穩定等局限，使得術中操作難度明顯增加[4]。作為腹腔鏡技術的延伸，機器人輔助腹腔鏡技術具有10倍高清放大的視野、多自由度、機械臂精準快速等優勢，使得膀胱袖狀切除及重建更為精準[5]。目前，機器人輔助腎輸尿管切除術（Robot-assisted Nephroureterectomy，RANU）已在全球范圍內廣泛開展，成為微創治療高危UTUC的新趨勢。

1 應用現狀

高危UTUC常呈多中心起病且侵襲性強，約60%的患者在診斷時已經發生肌層或周圍器官組織浸潤，生存預后較差[1]。此外UTUC患者的臨床特征也發生了顯著變化，在過去30年其診斷時的平均年齡由68歲升高至73歲，發病高峰集中在70～90歲[1]。在我國，UTUC患者的年齡在過去20年里亦呈現明顯升高趨勢[6]?？紤]到UTUC高齡化趨勢明顯，進行微創手術以減少損傷將是影響術式選擇的重要因素。目前機器人輔助腹腔鏡技術備受泌尿外科醫師關注，因其操作不僅靈活精準，且對術者手術技術的要求更低，使得機器人輔助手術的數量迅速增加。研究表明，過去10年根治性腎輸尿管切除術呈現出開放轉為微創的趨勢：在2006年只有10%的根治性手術為微創手術，但在2019年已升至54%。機器人輔助手術的開展是推動這一趨勢的重要因素。調查資料顯示，過去10年德國地區的機器人手術數量從13例增至259例，特別是2016年以來，機器人輔助手術的數量迅速增加[7]。類似的機器人輔助手術開展趨勢在更多國家被報道[8]。同時，薈萃分析表明，高危UTUC患者更趨于接受RANU，而其他手術技術并未展現這一趨勢[9]。這表明機器人輔助腹腔鏡技術在高危UTUC臨床新形勢下具備良好的應用前景，正被加速普及于高危UTUC的手術治療。

2 手術技術

2.1患者體位與套管布置 根治性腎輸尿管切除術需要在上下尿路間無縫過渡，因此患者體位與套管布置是機器人輔助手術的關鍵步驟[5]。當前腎輸尿管切除術的手術入路可分為經腹膜入路和經腹膜外入路。依據不同的手術入路，患者體位與套管布置呈現出不同的特點。

2.1.1經腹膜入路 經腹膜入路是目前手術的主要入路，具有操作空間大、易于進入等優點，適合以達芬奇Xi為代表的多孔手術機器人布置穿刺套管[10]。目前經腹膜入路的機器人手術技術已日趨成熟，其中患者體位呈現出一體位的趨勢。具體為：患者常取健側臥位及15°頭低腳高位并抬高腰部，術中不再變換體位；機械臂套管布局依據術中是否需要二次錨定主要分為單次錨定與二次錨定兩種[11]。單次錨定的機械臂套管多采用五套管布局，即沿著腹直肌旁線性布置穿刺套管，范圍為肋緣下至髂前上棘，彼此間距7～8 cm，其中靠近臍外上方置入鏡頭套管，在近臍旁中間兩切口間置入輔助套管，余下為機械臂套管（如圖1A）[12]。亦有研究報道不同的單次錨定套管布局：臍旁置入鏡頭套管，肋緣下2 cm及髂前上棘內上方2 cm置入機械臂套管，臍旁為中心沿正中線上下置入兩輔助套管，大致以臍旁為中心對稱布置（如圖1B）[13]。二次錨定的套管布局與第二種單次錨定方法類似，區別是進行下尿路手術時靠近足側的機械臂套管需與輔助套管交換位置[14]。總體上兩種方法各有其優勢。一體位二次錨定方法有效避免了單次錨定中存在手術區域轉換時機械臂互相干擾等局限，適合切除直徑較大的腫瘤及遠端輸尿管腫瘤或同期清掃盆腔淋巴結。一體位單次錨定方法適于切除中上段及直徑較小的腫瘤，也是目前多孔機器人手術發展的趨勢，以實現手術的無縫過渡并減少術中創傷，后續優化套管布局及應用外科新技術將是單次錨定方法優化的重點[11]。

2.1.2經腹膜外入路 經腹膜外入路有利于顯露腎門以便于處理腎血管，并且對于接受過腹部手術的患者，可避免松解粘連腹膜以減少創傷[10]。但腹膜后間隙較為狹窄，多孔機器人行膀胱袖狀切除時需術中調整體位轉換為腹腔鏡或開放手術，這與微創理念相悖。Sparwasser P等人[15]首次報道了完全達芬奇Xi輔助下經腹膜外入路的根治性手術，其技術特點是患者取90°健側臥位，所有機械臂套管布置在與肋弓平行的曲線上，但該研究指出行下尿路手術時存在明顯機械臂干擾。

專為狹窄間隙手術開發的達芬奇單孔（Single-Port，SP）機器人較多孔機器人更適合于經腹膜外入路，其僅需1個2.5 cm的套管使定制的小型機械臂及鏡頭通過，并且機械臂吊桿可以旋轉360°以無縫進入上下尿路，因此最近多應用于經腹膜外入路的手術[16]。Pellegrino A A等人[17]利用達芬奇SP首次報道了一種簡化經腹膜外入路的手術技術：患者取仰臥位使手術從腹壁前筋膜進入腹膜后間隙，在麥氏點附近行3 cm切口，分離腹肌打開腹膜后間隙，隨后分離腹膜放置SP套管進行手術。該技術優勢是利用SP系統僅需較少的組織分離即可進入術區完成上下尿路手術，并有利于減少對鄰近組織的損傷；同時采用仰臥位使患者具有更大的肺順應性以減輕麻醉風險，允許更多高齡患者接受手術。Bang S等人[18]報道了另一種手術技術：患者取側臥位并屈曲，在第11肋與髂嵴連線中點處行4 cm切口，打開并擴張腹膜外間隙置入SP套管，其圍手術期結局同樣令人滿意。綜上，經腹膜外入路的多孔機器人技術是可行的，然而，可預見的是術者采用腹膜外入路時，偏向使用此類單孔腹腔鏡機器人以顯著改善術中機器人重新對接及機械臂碰撞等問題，并提升在狹窄盆腔的可操作性，尤其當患者存在腹膜粘連不適宜經腹入路時。

2.2膀胱袖狀切除及重建 輸尿管末端的完整切除是實現腫瘤完全清除的關鍵步驟，具體為膀胱袖狀切除（Bladder Cuff Excision，BCE）及殘端膀胱重建。以往由于腹腔鏡在狹窄盆腔內操作困難，研究報道了多種處理技術以完成BCE，包括經尿道輸尿管口電切術、內鏡下輸尿管剝脫術等[19]。近年來機器人輔助BCE逐步開展，術者在機器人高清立體的視野下利用精準靈活的機械臂可高效地在狹窄盆腔內完成輸尿管壁內段的切除及殘端膀胱縫合。目前報道的機器人手術主要經膀胱外入路：完成腎切除后使用單極剪和雙極鉗沿輸尿管向下分離至膀胱入口并暴露逼尿肌，在此過程中使用鹽水充盈膀胱，繼續解剖逼尿肌直至膀胱黏膜可見并使其隆起，而后在膀胱入口的內外側留置2-0/3-0可吸收倒刺線以防止膀胱壁回縮，然后打開尿管排空膀胱并使用單極剪袖套狀整塊切除膀胱壁內段，使用預留倒刺線將殘端膀胱縫合兩層（通常第一層閉合膀胱全層黏膜與逼尿肌，第二層閉合膀胱周圍組織），最后用鹽水沖洗殘端膀胱以驗證其水密性[20]。

最近WU Z J等人[21]報道了一種改良的BCE技術，具體為：手術經腹膜后入路，進入盆腔后充分暴露末端輸尿管并使膀胱膨脹，分離牽拉輸尿管膀胱連接處，并分離至膀胱入口處的部分黏膜呈漏斗狀且保證良好的活動度，隨后切開膀胱建立腹膜外盆腔-膀胱間隙以完整袖套切除遠端輸尿管，后用倒刺線雙層且無張力地連續縫合殘端膀胱。技術優勢是利用盆腔與膀胱腔的壓力差建立腹膜外盆腔-膀胱間隙以產生良好的術野和操作空間，有效避免了以往研究中在膀胱入口處預留縫線導致BCE不徹底及內鏡下沖洗液存在腫瘤播散等局限。同時，該研究還指出利用達芬奇SP系統可實現手術最佳療效。Medina L G等人[22]報道了一種機器人輔助“鎖眼”技術，主要為：夾住末端輸尿管并在輸尿管膀胱連接處上方進行單鎖眼切口標記，允許術者準確識別隨后切除的輸尿管壁內段，以明確手術范圍并實現完整的BCE。綜上，膀胱袖狀切除及重建的相關手術技術仍在不斷創新，結合機器人的微創優勢有助于轉化為術后更低的漏尿率及膀胱復發風險。

2.3淋巴結清掃 肌層浸潤性UTUC容易發生淋巴結轉移，發生率為30%～40%。研究表明，淋巴結清掃術（Lymph Node Dissection，LND）可改善患者生存預后[23]。此外，LND作為一種診療相結合的手段，可提供準確的腫瘤分期證據。因此，最新指南推薦行根治性手術的高危UTUC患者同期應進行淋巴結清掃[2]。然而腹腔鏡手術存在清掃不充分等局限，機器人輔助LND被研究證實更具優勢。一項多中心研究通過納入1340例接受機器人、腹腔鏡及手助腹腔鏡手術的UTUC患者，以對比分析不同術式的臨床療效，結果表明機器人輔助手術較其他兩種腹腔鏡手術在淋巴結清掃數和無復發生存率方面更具優勢[24]。后續有研究比較機器人與腹腔鏡手術進行LND的差異，結果表明，機器人組比腹腔鏡組更易行LND，且機器人組的平均淋巴結清掃數高于腹腔鏡組，多因素分析表明機器人手術與LND相關[25]。目前文獻報道的機器人輔助LND清掃的大致范圍為：右側近端輸尿管或腎盂腫瘤行腎門、腔靜脈旁和腔靜脈后淋巴結清掃；左側腫瘤行腎門和主動脈旁淋巴結清掃；輸尿管遠端腫瘤行同側盆腔淋巴結清掃，包括閉孔、髂內與髂外、髂總淋巴結等[26]。綜上，接受機器人輔助手術的高危患者容易同期接受LND，并通過機器人輔助下淋巴結的充分清掃來降低局部復發風險。

3 圍手術期指標

機器人輔助腹腔鏡技術應用臨床以來，其微創優勢便備受關注。最新研究表明，機器人輔助手術術中出血量、總體并發癥發生率、嚴重并發癥（Clavien-Dindo分級≥3級）發生率、術后住院時間等圍手術期指標優于腹腔鏡與開放手術，但輸血率、切緣陽性率等指標未報道差異（見表1）[27-29]。最近的薈萃分析亦顯示機器人輔助手術的圍手術期結局優良，并與較低的嚴重并發癥風險相關（OR=0.78，95% CI：0.70～0.88，Plt;0.0001）[30]。表明機器人輔助手術有助于患者康復。總體上而言，RANU可使術中損傷血管及周圍器官組織的風險降低，減少出血量及并發癥發生率，加之手術切口范圍較小，與開放手術相比可顯著減輕患者術后疼痛并縮短住院時間。此外，RANU通過嚴密地閉合殘端膀胱，因而較腔鏡手術可顯著降低術后尿漏風險，縮短引流管留置時間。

影響RANU時間的因素很多，包括機器人對接程序、手術學習曲線、手術入路、遠端輸尿管處理等。早期手術常需要術中重新錨定機器人以致手術時間延長，隨著一體位單次錨定等簡化技術的應用，手術時間已明顯縮短，文獻報道的手術時間在131.2 min～160.0 min[17-18，27]。最近的薈萃分析亦未發現機器人手術與其他術式在手術時間上的差異，提示其手術技術的明顯改良[30]。

保留腎功能是手術治療的主要目標之一。同時最新指南推薦高危UTUC根治術后腎功能尚可（eGFR≥60 mL/min/1.73 m2）時行基于鉑類的輔助化療[2]。一項三期隨機對照研究報道了根治術后行輔助化療可顯著改善高危UTUC的無病生存率[31]。目前研究報道根治術后患者eGFR≥60 mL/min/1.73 m2的比例為9.0%～11.3%[32]，而機器人術后報道的比例約為25.0%，未發現與其他術式存在明顯差異[33]。因此后續監測腎功變化并建立相應預測模型將是RANU圍術期管理優化的重點方向，以早期識別可能從新輔助化療中受益的高危UTUC，進而改善其生存效益。

4 腫瘤學療效

4.1局部復發和遠處轉移 微創手術面臨腫瘤局部復發和遠處轉移的風險，其中局部復發以膀胱復發最受關注，其復發率可達22%～47%[34]。最新指南指出T3期以上的UTUC不推薦行腹腔鏡手術，因為其膀胱無復發生存率（Bladder Recurrence-free Survival，BRFS）較差[2]。研究認為可能與腹腔鏡手術時間較長增加了腫瘤在氣腹環境下播散種植的風險以及淋巴結清掃不充分相關[13]?，F有研究尚未發現機器人輔助手術與較差的BRFS之間的相關性。一項多中心研究比較了機器人與開放手術行膀胱袖狀切除的預后差異，中位隨訪時間為40.4個月，結果顯示機器人輔助手術與開放手術的兩年BRFS分別為73.3%和72.7%，二者無明顯差異[35]。Bae H等人[8]納入365例UTUC患者比較機器人、開放手術的預后，結果表明二者的兩年BRFS無明顯差異，多因素分析也表明手術方式不是BRFS的危險因素。因此，經驗豐富的外科醫師認為通過遵守嚴格的無瘤原則，機器人輔助手術可實現與開放手術相當的BRFS。WU Z J等人[21]提出了完全BCE的標準，包含三要素：整體切除，可靠關閉膀胱缺損，無明顯尿液溢出。結果表明膀胱復發率顯著降低，為4.3%，低于已報道的膀胱復發率。總之，影響BRFS的因素是多方面的，包括手術方式、腫瘤位置、遠端輸尿管處理及膀胱化療等，尚需要高質量證據來謹慎評估機器人手術對BRFS的影響。此外，機器人術后遠處轉移率可達17%，與開放及腹腔鏡術式相似，轉移部位常見于肺和肝臟[34]。綜上，由于高危UTUC術后較高的局部復發和遠處轉移率，基于膀胱鏡檢查和影像檢測的嚴格監測方案對后續預后至關重要。

4.2生存預后 最近機器人輔助腹腔鏡技術應用于高危UTUC，有關其生存預后的醫學證據仍然較少。最新歐洲泌尿外科協會指南指出機器人輔助手術與其他術式的腫瘤學預后相似，推薦作為高危UTUC行根治術的手術方案。同時現有報道的有關中長期生存預后的研究亦未發現機器人輔助手術與其他術式的無復發生存率（Recurrence-free Survival，RFS）、腫瘤特異性生存率（Cancer-specific Survival，CSS）和總生存率（Overall Survival，OS）等腫瘤學指標存在明顯差異[13，24，28，33，36]（見表2）。最近的薈萃分析納入了3 7984例UTUC患者比較機器人與開放手術的生存預后，結果顯示，二者的RFS、CSS、OS無顯著差異（P=0.90，P=0.72，P=0.77），表明機器人輔助手術與開放手術的腫瘤學結局相似。因此，綜合現有研究可認為機器人輔助手術的療效安全可靠。然而考慮到目前的研究多為回顧性研究，不同研究間存在著顯著異質性和樣本量的差異，需要高質量的隨機對照研究來有效驗證機器人輔助腹腔鏡技術的腫瘤學安全性。

5 總結

綜上，機器人輔助腹腔鏡技術正廣泛應用于高危UTUC的治療，研究表明其安全、微創。目前，新的手術技術及機器人系統正不斷地被應用于臨床，這些創新將有效優化手術程序，加速機器人手術的普及，從而使更多的患者從中受益。此外，現有研究表明機器人輔助手術具有與開放手術相當的腫瘤學預后。未來隨著更多高質量多中心隨機對照研究的開展，機器人輔助手術的腫瘤安全性將進一步被驗證。

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