職業康復對精神障礙患者的影響及其作用機制

摘 "要""職業康復（vocational rehabilitation）是一種采用職業訓練和職業支持的服務方法， 核心目標是恢復心理社會功能與獲得就業， 在促進精神障礙患者回歸社會領域具有獨特優勢。職業康復對精神障礙患者的影響體現在職業性與心理性兩個方面， 也與個體特征、人際關系、福利政策等因素相關。目前針對職業康復有效性的理論解釋存在爭議。為進一步探明其作用機制， 本文基于復元（recovery）理念和精神障礙群體的疾病特征， 分別從認知復元、動機復元、行為復元層面， 提出了一個整合性的職業康復模型。該模型認為， 通過強化工作記憶、滿足效能需求、提供就業支持等方式， 職業康復能促進精神障礙患者復元， 以實現社會融入目標。相較以往模型， 其優勢體現在凸顯再社會化作用、構建系統化機制、納入心理后果以及對其他精神障礙人群研究的借鑒意義。未來研究應從職業康復的跨文化比較、完善測評工具、開發個性化訓練方案等方面進行拓展。

關鍵詞""職業康復， 精神障礙患者， 復元理念， 職業康復模型

分類號""R395

精神障礙患者是指出現認知功能、行為能力缺陷， 并伴有情緒調節失控和社會功能障礙的個體。傳統的醫院內康復模式更側重疾病癥狀改善或消除， 對精神障礙患者的社會融入需求關注不足。與此同時， 來自外部環境的污名與偏見， 不僅會導致精神障礙患者及其家庭產生病恥感， 也會限制他們獲得正常的工作機會， 最終導致其難以真正回歸社會（Thornicroft et al.， 2016）。因此， 探索有效促進精神障礙患者回歸社會的方法， 具有重要意義。職業康復是幫助精神障礙患者實現社會融入與再社會化的最常用方法之一， 尤其針對重性精神障礙群體， 如精神分裂癥、雙相障礙、妄想障礙等（Bond et al.， 2023）。它被定義為通過系統性的職業服務， 如職業訓練、職業輔導、職業崗位安置等， 恢復精神障礙患者社會功能和就業能力的方法。具體地， 職業康復分為傳統模式（先

培訓再就業）與支持模式（先就業再培訓）兩類（王楨"等， 2007）。職業康復受到廣泛應用， 是因為其具有獨特優勢。首先， 職業康復具有社會性， 是促進精神障礙患者社會融入的重要載體。它旨在通過提供多樣化職業實踐（如一次性筷子包裝、手工藝品制作、汽車清潔服務）， 增強精神障礙患者的社會發展能力， 而不是經由機械式訓練消除病癥; 其次， 職業康復重視主體性， 是精神障礙患者實現自我賦權的重要媒介。在康復內容上， 它重點強調從職業興趣入手， 而不是根據培訓者的主觀感知和強制性干預。最新的一項元分析表明， 與其他方法相比， 職業康復的積極效應更為顯著， 并被認為是促進精神障礙患者融入社會的最佳實踐（Frederick amp; VanderWeele， 2019）。

近年來， 研究者重點關注職業康復對精神障礙患者的影響。已有研究發現， 職業康復能促進精神障礙患者成功就業（Vukadin et al.， 2022）， 預防疾病復發、恢復社會功能， 進而提升自我意義感（毛英瑩"等， 2020）。而且， 多形式職業康復對精神障礙患者也能產生良好效果。多形式職業康復指一種融合多樣技能訓練的方法， 如工作技能、認知功能與社交技能。例如， Gjerdalen等人（2023）采用認知與職業技能相結合的方法， 對148個被試實施干預， 通過5年追蹤發現， 實驗組被試的成功就業率高于對照組。除對患者本人有影響外， 職業康復也能改善其家庭關系。有研究發現， 18個月干預后， 職業康復能顯著提升患者與家屬間的親密度、增強家庭凝聚力（向娟芬， 馬俊華， 2019）。總結來看， 職業康復有助于精神障礙患者的職業功能恢復、自我概念提升和家庭關系營造， 具有重要實踐意義。

綜上， 國內外研究者盡管分析了職業康復的影響效應， 但研究結果缺少系統性整合。同時針對職業康復如何產生影響、以及通過何種機制發揮作用等問題也鮮有探討。因此， 本文主要目的是全面分析職業康復的效果及其作用機制。具體地， 首先本文詳細歸納職業康復對精神障礙患者的影響效應及調節因素; 其次提出基于復元理念的職業康復模型以闡釋其核心作用機制; 最后探討該模型的優勢及未來拓展方向， 希望為職業康復相關研究提供啟發。

1""職業康復對精神障礙患者的影響

職業康復對精神障礙患者產生何種影響？從測量構念上看， 職業結果（vocational outcomes）與非職業結果（non-vocational outcomes）， 是映射職業康復作用的兩種表現形態（Abidin et al.， 2021）。結合已有文獻， 可以將成功就業率、工作時長、是否獲取工資作為職業康復帶來的職業性影響， 將社會生活質量、自尊水平、主觀幸福感作為職業康復產生的心理效應。有研究指出， 職業康復的影響效應存在效果量和類別差異（Pogue et al.， 2022）。例如， 支持性就業對精神障礙患者的職業性影響更為顯著（Peterson amp; Alkhadim， 2023）。因此， 下文以支持性就業為例， 首先從職業角度歸納職業康復對精神障礙患者的影響效果; 然后從心理視角梳理職業康復與精神障礙患者相關的已有證據。

1.1""職業康復對精神障礙患者的職業性影響

作為職業康復最具代表性的方法， 支持性就業對精神障礙患者的職業發展具有促進作用（Ow et al.， 2022）。支持性就業是一種尊重個人就業意愿， 提供持續性就業支持的康復方法。研究發現， 支持性就業通過提升職業技能， 可以幫助精神障礙患者獲得職業成功（Ajnakina et al.， 2021）。Jagannathan等人（2020）通過對63名精神障礙患者的實驗研究發現， 經過支持性就業訓練， 32名被試獲得工作崗位， 其在社會功能和維持就業時間兩個方面的評分顯著提高。另一項基于96名精神障礙患者的實驗表明， 在6至12月的追蹤支持后， 實驗組被試獲得更多工作崗位、更高工資收入、更長工作時間（Sveinsdottir et al.， 2016）。McGurk等人（2007）同樣采用實驗法對比兩組被試發現， 相較于對照組被試530美元的工資總收入， 實驗組被試工資總收入為5320美元。近期一項實證研究發現， 支持性就業將精神障礙患者的就業率從16%提高至43%， 使其工作時間達到就業市場的平均水平（Hilarión et al.， 2020）。總之， 支持性就業這種職業康復方法可以對精神障礙患者就業產生積極效果。

職業康復的職業性影響在跨文化情境中得到檢驗。一項針對14個國家的元分析表明， 職業康復能有效提高精神障礙患者的成功就業率（Brinchmann et al.， 2020）。來自澳大利亞、挪威、以色列和印度等國家的實驗證據， 也印證了職業康復在就業層面的有效性， 如改善精神障礙患者的就業行為、提升薪資水平（Khare et al.， 2021; Petrakis et al.， 2019; Sveinsdottir et al.， 2020; Thekkumkara et al.， 2024）。相應地， 這種職業性影響在中國也獲得證據支持。有研究發現， 6個月干預后， 支持性就業可以提升精神障礙患者的成功就業率（陳澤聰"等， 2020）。也有研究通過隨機對照實驗證明這一結論。該研究結果發現， 12個月干預后， 實驗組的成功就業率高于對照組（陳彥華"等， 2020）。鑒于職業康復在就業方面的有效性， 許多國家和地區開始采用基于循證實踐的職業康復項目。例如美國的IPS Learning Community項目、挪威的Job Management項目、丹麥的Integrated Employment and Treatment Initiative項目， 以及中國香港的Sunnyway項目等。總之， 這些職業康復項目雖然特征各異， 但在提升精神障礙患者就業方面都能發揮積極作用。

總結來看， 職業康復在促進精神障礙患者就業方面具有顯著優勢， 且具有跨文化的普遍一致性。需要說明的是， 當前職業康復的職業效果評估更多聚焦被試的就業行為， 忽視其他職業維度， 如職業動力、職業認同感、感知到的工作評價等。因此， 未來研究可以進一步探討精神障礙患者職業結果的評估標準， 并開發多維構念的測量工具， 以提供完善職業康復設計的新方案。

1.2""職業康復對精神障礙患者的心理效應

職業性影響是從行為角度驗證職業康復作用， 心理效應則是從認知與情感角度評估職業康復效果。因此， 探討職業康復的心理效應， 一方面有助于實施者及時關注精神障礙患者的心理需求， 滿足其職業預期; 另一方面也有利于制定更具針對性的訓練方案， 提升職業康復功效。通過文獻梳理， 職業康復對精神障礙患者產生的心理效應包含兩個方面：提高生活質量和增加積極心理反應。

首先， 職業康復會提高精神障礙患者的生活質量。Jun和Choi （2020）發現職業康復與精神障礙患者的生活滿意度、社區融入水平正相關。有研究者通過實驗法進一步佐證該結論。比如一項隨機對照實驗發現， 經過24周干預后， 實驗組被試比對照組被試在生活質量上的改變更為顯著。這是因為實驗組被試在干預期獲得更多社區融入機會， 且體驗到更豐富的職業訓練課程， 因而導致他們產生積極生活體驗， 從而提升生活質量（李朝暉"等， 2020）。另一項隨機對照實驗發現， 12周干預后， 與控制組相比， 職業康復組被試在生活質量和社會功能兩個維度上的評分均有顯著提升（陳巧梅， 沈理慧， 2023）。與之相似， Gold等人（2016）也驗證了職業康復對生活質量的改善效果。該研究結果表明， 24個月的職業康復干預后， 實驗組被試在整體生活質量方面的改變比對照組顯著， 尤其體現在社會經濟狀況、閑暇娛樂生活、社區生活滿意度。

其次， 職業康復會導致積極心理反應增加（包括自我認同感、主觀幸福感、自尊水平）。李日照等人（2018）發現， 經過12周職業康復訓練， 精神障礙患者通過獲得工作認同進而提升自尊水平。類似地， 曹迪和吳瑩（2023）基于質性訪談發現， 職業康復通過弱化疾病污名和增強職業成就感的方式， 幫助精神障礙患者轉變自我認同以提升自尊。一項針對挪威410名被試的實驗研究發現， 12至18個月隨訪后， 實驗組被試的整體心理健康水平、主觀幸福感均高于控制組（Sveinsdottir"et al.， 2020）。此外， 職業康復提升主觀幸福感的積極效應在青年精神障礙患者群體中也得到檢驗。例如一項針對96名青年精神障礙患者的實驗研究發現， 經過職業康復干預后， 實驗組被試的主觀幸福感得分顯著提升， 失望感和無助感評分都明顯低于對照組（Reme et al.， 2019）。

值得注意的是， 部分研究表明職業康復的心理效應不顯著或具有輕微效果量。Wallstroem等人（2021）認為， 職業康復不能顯著提升被試的生活質量和自尊水平。van Rijn等人（2016）的元分析表明， 職業康復對提高被試生活質量具有較小作用， 且與積極心理反應無關。Frederick和VanderWeele （2019）的研究也發現， 職業康復不能有效提升被試的自我控制感和社會適應功能。以上結果可能存在3個方面的解釋（Charzyńska et al.， 2015）：首先， 部分研究缺乏完整實驗設計， 且對被試缺少嚴格隨機化處理， 常采用前后測方式沒有排除其他變量干擾， 導致有效支持證據不足; 其次， 一些實驗研究樣本量較小， 導致職業康復的心理效應不顯著; 最后， 部分研究追蹤支持時間不足， 無法及時觀測被試預后的改變。

綜合來看， 針對職業康復心理效應的實證觀點存在不一致結果。未來研究可以采用更嚴謹的實驗設計， 進一步驗證職業康復在心理結果方面的長期效應。例如， 增加隨機對照實驗、嚴格執行實驗追蹤支持的時間尺度、適當擴大樣本量等。

2""影響職業康復對精神障礙患者效果的因素

伴隨職業康復廣泛應用， 其影響效果在不同國家與個體之間表現出差異化特征。研究表明， 微觀個人差異（生理結構、社會經驗）、中觀互動模式（機構治療師層面的支持）、宏觀制度文化環境（福利制度、文化規范）， 可能是影響職業康復效果的關鍵因素（Sundermann et al.， 2023）。綜合現有文獻， 以下本文將從個體特征因素（性別）、人際關系因素（互動支持）、外部環境因素（福利政策）三個方面， 對職業康復影響效果的邊界條件進行分析。

2.1""個體特征因素

性別可能導致不同的職業康復效果。職業康復對男性的干預效果要好于女性。一項研究發現， 經過職業康復， 女性被試在就業率、工作時間、工資收入等方面的改變都不如男性顯著（Akinola et al.， 2021）。這可能是因為性別刻板印象導致女性患者較少獲得治療師的關注。研究指出， 在職業康復中， 治療師更偏好回應男性的心理需求， 并給予必要的心理疏導和支持， 而忽視了女性的心理情緒反應， 導致其逐漸喪失職業康復信心， 最終影響就業表現（Porter et al.， 2018）。與之相反， 多數研究表明職業康復對提升女性就業率的效果要好于男性（Hayashi et al.， 2016; Murphy et al.， 2019）。一項研究發現， 29.3% （n"="1468）的女性患者在職業康復后可獲得就業崗位， 而男性的就業率僅為17.8% （n"="544） （Rissanen et al.， 2021）。這種差異的原因可能在于訓練內容設置的契合度。當前， 職業康復包含較多手工編制、打掃清潔類項目， 女性患者因細致、認真的性格特質更適合此類訓練， 故其參與積極性和職業勝任力均高于男性， 最終更好地成功就業。總之， 未來在完善職業康復項目時應考慮性別、性格特質等個人因素， 以優化工作訓練方案。

2.2""人際關系因素

職業治療師也會對職業康復效果產生影響。職業治療師與精神障礙患者之間的互動會產生積極效應。首先， 互動雙方之間需要建立和諧關系， 這體現為一種相互支持的信任氛圍（Stone et al.， 2015）。原因在于職業治療師的支持和鼓勵可以提升干預雙方的互動強度以建立信任機制， 從而幫助精神障礙患者提升自信心獲取職業機會（Kinn et al.， 2021）。其次， 職業治療師的積極態度能夠促進互動。這種積極態度主要表現為理解當事人的現實處境， 并呈現出耐心、外向的人格特質（Besse et al.， 2017）。這是因為積極態度能讓精神障礙患者本人覺察到被尊重和被關注， 更好地同治療師建立一種平等合作關系， 提高其職業康復主體性。最后， 職業治療師掌握精神障礙患者的需求信息也會促進互動。原因在于對就業需求的敏感覺察， 重點關注患者的問題解決能力， 這是促進干預雙方互動的必要條件， 也是提升職業康復效果的關鍵成分（Areberg amp; Bejerholm， 2013）。有研究進一步指出， 精神障礙患者的需求信息具體包括：工作選擇、心理變化、職業挑戰以及工作意愿（Latimer et al.， 2020）。總之， 職業治療師需要具備一定特征， 且在職業康復中與精神障礙患者建立互動關系， 才能保障職業康復的積極效果。

2.3""外部環境因素

國家福利政策是影響職業康復效果的一個調節變量。高國家福利支持水平弱化了精神障礙患者的就業預期， 導致其拒絕參與職業康復。一項研究發現， 在高福利政策國家中， 精神障礙患者會過度依賴物質救助而產生放棄職業康復的消極心理（Bejerholm et al.， 2011）。這種現象產生的原因可能是， 高國家福利救助降低了精神障礙患者選擇職業康復的積極性（Vukadin et al.， 2022）。總之， 高福利支持使精神障礙患者產生福利依賴心理， 其主動就業意愿被削弱， 最終喪失運用職業方式達成再社會化的可能性。反之， 有研究發現， 職業康復對低福利水平國家精神障礙患者的干預效果更為顯著（Metcalfe et al.， 2018）。這可能是因為低國家福利支持有助于激發精神障礙患者的主動就業意愿， 從而使其形成積極康復信念， 進而提升職業康復效果。綜上， 國家福利支持水平能夠調節職業康復效應， 但當前研究較多關注國家福利政策對個體職業康復意愿及工作結果的影響， 未來研究需要進一步探討國家福利政策對職業康復的影響機制問題。

3""職業康復促進精神障礙患者復元的作用機制

上文分析了職業康復效果及其影響因素， 然而職業康復會通過何種路徑促進精神障礙患者回歸社會， 目前針對這一問題的探討尚有不足。此外， 職業康復的何種關鍵成分或起效機制可以對精神障礙患者產生影響？何種理論模型可以為職業康復提供理論指導？對這些問題做出嘗試性回答是本研究推進的關鍵。

3.1""相關理論解釋

一些理論模型對職業康復的作用機制作出解釋。根據國外理論和中國香港實踐， Tsang等人（2010）提出了職業康復過程模型。該模型認為通過標準化的工作訓練流程， 精神障礙患者可以增強就業技能， 最終獲得工作崗位以重返社會。這一模型嘗試從6個步驟闡明職業康復的作用機制過程。其中它重點關注技能訓練對精神障礙患者的影響， 例如工作技能訓練、社交技能訓練（如感受表達、請求提出、意見協商）。Jagannathan等人（2020）也以職業康復過程模型解釋其影響機制。該研究認為通過5個實踐步驟（如評估、咨詢、聯結、訓練與安置、其他服務）， 職業康復可以促進精神障礙患者就業并重返社會。總之， 以上模型為職業康復如何應用提供借鑒， 并在精神障礙患者再社會化方面發揮積極作用， 但未能揭示何種關鍵成分會促使職業康復有效， 這給未來模型建構提供拓展方向。

有研究指出， 職業康復的作用機制可能不是固定的訓練步驟， 而是復元理念（Bejerholm amp; Roe， 2018）。復元作為精神康復領域的重要理論視角， 強調精神障礙患者享有的一種積極生活方式， 以及正常工作的健康狀態。復元理念蘊含一種理論價值， 即恢復個人主體性和社會功能以實現回歸社會目標。實證研究表明， 復元理念的強化與應用可以對精神障礙患者產生積極效應， 如重新燃起生活希望、增進社會參與、獲得正向情感反應（Warwicket al.， 2019）。

職業康復充分契合了復元理念。從這個意義上看， 職業康復是恢復精神障礙患者自主權和社會功能的途徑， 是幫助精神障礙患者回歸社會實現復元的方式。因此， 基于復元理念的職業康復可能促進精神障礙患者再社會化。有研究結合復元理念提出了職業康復的核心目標（如滿足就業需求、重塑權利地位、建構積極信念）， 并認為這些目標是提升職業康復效果的前提條件（胡淑艷， 2023）。也有研究發現， 針對復元理念的訓練內容是職業康復起效的關鍵成分。該內容主要包括疾病癥狀管理、職業能力訓練、認知偏差矯正等。該研究結果表明， 職業康復訓練后， 精神障礙患者可獲得工作崗位， 也能培育心理韌性以戰勝回歸社會中的諸多困難（齊素娟， 2022）。總之， 復元理念可能是職業康復“如何有效”的關鍵因素， 這為探索職業康復作用機制提供新思路。

3.2""理論模型構建

已有研究對職業康復作用機制的解釋存在不一致結果， 其支持證據也包含不同理論維度。具體來看， 以往相關證據更多從單一維度揭示職業康復起效的核心成分， 如固定化訓練流程、職業訓練方法（包括工作技能、社交技能）、復元理念視角。此外， 已有職業康復內容過于寬泛， 缺少聚焦精神障礙群體顯著特征（如認知、行為、動機）的設計取向。總之， 以往涉及職業康復內在作用機制的研究不足， 且具有一定爭議。本文認為職業康復的作用機制可能是一個富含多元成分、綜合復雜的過程， 需要從多維度視角進行探究。鑒于此， 本研究嘗試將復元理念、職業康復一般流程、精神障礙群體特質性等因素進行整合， 搭建一個系統性的理論解釋框架， 旨在關注多種成分的聯合作用， 探明職業康復促進精神障礙患者再社會化的實踐邏輯。

結合前文論述和已有理論解釋， 本文進一步提出了基于復元理念的職業康復模型（見圖1）。該模型立足復元理念框架， 闡釋職業康復何以有效的內在機制。復元理念由個體復元、臨床復元、職業復元構成（Kaiser et al.， 2021; van Duin et al.， 2021）。這三個概念維度在模型中， 分別對應認知復元、動機復元、行為復元機制。該模型也包含3個理論假設：第一認知復元機制認為， 通過強化工作記憶和認知干預訓練， 職業康復能矯正精神障礙患者的認知偏差， 提升工作記憶靈活度; 第二動機復元機制強調， 通過滿足工作技能、社會交往、問題應對的能力需要， 職業康復能幫助精神障礙患者恢復控制感和自我價值感; 第三行為復元機制表明， 通過明確多元就業目標和提供就業支持服務， 職業康復有助于精神障礙患者保持就業行為穩定性， 增加社會融入機會。上述機制從個人層面（自我賦能）與社會層面（回歸社會）促進精神障礙患者復元。下文將具體闡述該模型的內在作用機制。

3.2.1""基于認知復元的職業康復作用機制

認知缺損是精神障礙產生的關鍵原因， 也是影響精神障礙患者社會功能恢復的重要因素之一。精神障礙患者想要回歸社會， 首先進行認知功能康復。因此， 在職業康復干預中， 相關認知訓練（如工作記憶、認知干預）可能是促進精神障礙患者復元的重要方法。工作記憶（working memory）指對信息進行短暫儲存和加工的高級認知系統， 具體訓練方法分為聽覺訓練、語言信息加工、執行控制訓練（Gold et al.， 2020）。已有研究通過強化工作記憶恢復精神障礙患者的認知功能。例如， 一項基于10周工作記憶訓練（信息加工與執行調控）的研究發現， 被試預后在記憶力和其他認知能力方面均獲得顯著提升（Fisher et al.， 2010）。這一結果為基于認知復元的職業康復干預路徑提供借鑒。具體而言， 融入工作記憶訓練的職業康復方法， 通過提升記憶廣度和信息加工效能， 可能恢復受損認知功能促進精神障礙患者就業。例如一項針對118名被試的實驗結果表明， 工作記憶訓練與被試就業結果密切相關。這一研究結果驗證了在職業康復中融入工作記憶訓練的有效性（Hasbollah et al.， 2022）。

職業康復也通過認知干預訓練來矯正精神障礙患者的認知偏差， 從而提升其職業行為傾向。認知干預（cognitive intervention）指通過實施認知思維訓練（如認知矯正、認知行為療法）， 強化個體積極認知信念和行為表現的方法。具體地， 常用認知干預方法包括認知重塑、動力訪談、成績披露和家庭作業等。認知干預與職業康復相結合可以在精神障礙患者就業方面展現一定的干預潛力。例如， 一項基于53名被試的隨機對照實驗顯示， 相較于傳統職業康復方法， 進行為期1年認知矯正與職業康復融合訓練， 更能提升被試的工作信心產生積極就業結果（Cervello et al.， 2021）。另一項實驗研究發現， 進行12個月的認知矯正與職業康復融合干預后， 實驗組被試在認知靈活度、語言學習、工作信念上的評分顯著提升。此外， 該研究發現， 60.9%的實驗組被試預后可以實現成功就業， 其平均周工作時間為37.2小時（Pulido et al.， 2021）。這些已有證據表明認知干預與職業康復相結合對精神障礙患者復元具有顯著作用。

綜上， 本文認為職業康復的認知復元機制包含兩個作用路徑：第一， 職業康復通過工作記憶訓練， 擴大精神障礙患者的記憶容量， 提升信息加工效能， 從而改善受損認知功能， 最終提升精神障礙患者的工作表現; 第二， 職業康復通過認知干預訓練， 幫助精神障礙患者增加認知靈活度， 建立積極工作信念， 從而獲得工作崗位和高工作時長， 最終促進再社會化。

3.2.2""基于動機復元的職業康復作用機制

自我決定理論認為， 滿足內在心理需要（如自主性需要、能力性需要、關系性需要）， 可以強化精神障礙患者的效能動機（Schutte amp; Malouff， 2021）。效能動機（efficacy motive）是一種基于能力感和控制感的心理需求， 通過學習與訓練的方式可以獲得。若個體效能動機得到滿足， 則可以形成高自我能力感， 從而激發強行為動力以改善社會關系; 反之效能動機滿足受限， 可能導致個體出現逃避、恐懼的消極心理， 進而降低自主行為傾向。

自我決定理論為探討職業康復的動機復元機制提供啟發。職業康復的動機復元機制主要涉及能力性需要滿足， 如工作技能、社交技能、問題應對能力。調查結果發現， 精神障礙者在工作技能、社交技能訓練以及輔助性就業方面具有較高需求（郭其輝"等， 2024）。職業康復是滿足精神障礙患者諸多能力需要的實踐載體。具體而言， 一方面職業康復通過工作訓練和社交訓練， 可以有效滿足被試的需求動機以改善就業行為表現。工作訓練主要包括兩種形式：基礎性職業技能學習（如電腦、手工、洗車）、過程性工作方法（如從制作簡歷到求職面試）。社交訓練分為3種形式：如合作溝通、團隊協作、表達感受。早期一項研究發現， 采用工作訓練和社交訓練（表達正面感受和團隊合作）的融合方法， 能有效滿足被試的職業能力需求， 如提升成功就業率和增加工作時長（Tsang et al.， 2009）。另一項實驗研究發現， 基本職業技能訓練（如超市、洗車、保潔）和社交技能訓練（職場禮儀、溝通技巧）， 可以顯著提升被試的溝通技能， 從而改善社交回避問題（陳艷瓊"等， 2019）。因此， 通過工作與社交技能訓練， 職業康復滿足了精神障礙患者必備的工作能力需要， 最終促進其回歸社會。

另一方面， 職業康復通過滿足問題應對能力需要以提升效能動機， 從而對精神障礙患者的再社會化產生積極影響。問題應對能力需求是指精神障礙患者可以戰勝諸多工作挑戰的心理動機。這種動機是個體能否取得積極職業康復效果的調節因素， 它可以預測和解釋職業選擇行為（Frost et"al.， 2017）。職業康復通過特殊訓練內容滿足問題應對需要， 從而促進精神障礙患者復元。例如， Young等人（2019）的實證研究認為， 針對問題應對能力的干預內容包括兩個方面， 這為完善職業康復干預方法提供參考。具體而言， 這兩項內容分別為：其一， 臨場模擬演練。由職業康復師對患者進行突發問題處理訓練、工作沖突應對訓練; 其二， 職業支持與心理輔導， 尤其涉及工作習慣、工作態度、情緒調節等方面。實證研究表明， 職業康復通過問題應對訓練可以增強精神障礙患者的心理韌性， 提升工作自我效能感（work-related self-efficacy）。這種心理基礎讓精神障礙患者在工作中遭遇挑戰時可以采用良好的應對策略， 從而提升職業勝任力以實現復元（van Hal et al.， 2012）。

綜上， 本文認為職業康復的動機復元機制通過兩個作用路徑實現：第一， 職業康復通過多種技能訓練（如工作技能、社交技能）， 可以滿足精神障礙患者的能力性與關系性需求， 從而產生強自我效能動機， 提升就業和回歸社會的可能性; 第二， 職業康復采用問題應對能力訓練， 幫助精神障礙患者實現心理賦能， 即培育自我能力感和心理韌性， 從而獲得良好心理基礎以重返社會。

3.2.3""基于行為復元的職業康復作用機制

職業康復通過重建職業目標和提供就業支持的方式， 對精神障礙患者融入社會產生積極作用。行為目標重構是職業康復的關鍵作用機制之一。已有研究發現， 職業康復可以幫助精神障礙患者確立多樣化的職業發展目標， 同時這種目標受職業康復動機驅動， 能成功預測職業行為結果， 最終促進再社會化（曹迪， 吳瑩， 2023）。職業行為目標（如庇護性就業、輔助性就業、競爭性就業）與康復效果密切相關， 反映的是職業康復可實現的不同就業形式。此外， 職業康復中的工作追蹤支持， 也是實現就業目標、維持就業行為穩定性的關鍵因素（Haber et al.， 2008）。因此， 本文認為職業康復的行為復元機制包含兩個作用過程：多元職業目標和就業支持服務。

首先， 職業康復通過多樣化職業康復實踐幫助精神障礙患者明確就業目標。根據實際工作能力和職業興趣， 借助個案管理方法， 職業康復師為精神障礙患者制定恰當的訓練計劃以明確就業目標。例如王莉等人（2020）認為， 職業康復個案管理對精神障礙患者的就業目標實現具有良好效果。在該研究中， 首先根據職業愛好安排被試在特定的職業康復小組（如清潔組、手工組、縫紉組）， 待熟悉工作技能后再進行替換; 其次根據訓練效果， 幫助被試選擇恰當的目標就業形式實施工作定崗康復。該研究結果發現， 6個月干預后， 實驗組被試的就業率高于對照組， 且多數被試均獲得輔助性就業崗位。類似地， 有研究發現進行以庇護性就業為目標的職業康復干預， 可以提升被試的工作技能和工資收入（姜小紅"等， 2015）。此外， 有研究發現實施多樣化職業訓練（如洗車、農療、超市收銀）， 也有利于幫助青年精神障礙患者明確就業目標， 最終使其獲得競爭性就業崗位， 實現真正的社會融入（Gatesy-Davis et al.， 2022）。

其次， 職業康復通過就業支持服務， 維持了工作行為穩定性， 從而幫助精神障礙患者回歸社會。部分精神障礙者盡管已恢復到健康狀態， 但藥物副作用、社會污名等因素會導致其就業時常中斷， 并對再社會化產生消極影響。作為職業康復的8個核心原則之一， 就業支持服務指一種穩定就業的支持方式， 它能為精神障礙患者增加工作機會、培育角色認同（Lexén et al.， 2013）。具體來看， 職業康復為精神障礙患者就業創造了一個支持情境， 且職業追蹤支持可以提升就業行為持續性， 這可能是職業康復起效的一個核心因素（Widiyawati et al.， 2021）。職業康復訓練后， 精神障礙患者通常會接受3至5個月的就業支持服務。該服務進一步整合了心理健康與職業發展的目標框架， 旨在解決精神障礙患者預后面臨的一些工作挑戰， 如疾病復發、社交退縮、工作消極心理（Young et al.， 2019）。有研究發現， 職業追蹤支持有助于精神障礙患者保持長期就業行為， 從而獲得穩定就業機會提高職業滿意度（Noel et al.， 2017）。總之， 上述已有證據說明， 職業康復中的支持性服務可能保障精神障礙患者就業的可持續性， 從而強化再社會化效果。

綜上， 本文認為職業康復的行為復元機制由兩個內在過程組成：第一， 職業康復通過多樣化職業訓練， 幫助精神障礙患者確立職業行為目標， 從而產生良好的社會融入效果; 第二， 職業康復的就業支持服務提升了就業行為的持續性， 使精神障礙患者獲得穩定的工作機會， 從回歸社會方面凸顯了實踐有效性。

4""模型優勢及拓展方向

本文回顧和總結了職業康復對精神障礙患者影響的已有研究證據， 通過整合多維度的理論觀點， 提出了基于復元理念的職業康復模型。該模型能較好解釋職業康復積極效應的表現方式， 以及如何促進精神障礙患者再社會化的作用機制， 并對未來研究深化提供了理論參考。總結來看， 該模型的獨特優勢包含以下幾個方面：

4.1""模型優勢

首先， 該模型從再社會化視角指出職業康復的功能定位， 具有一定的創新性。具體而言， 職業康復不只是幫助精神障礙患者復元的一種載體， 也是促進精神障礙患者再社會化的一種作用機制。在以往精神障礙醫院康復和社區康復研究中， 相較于其他訓練目標（如服藥依從訓練、生活自理能力訓練、社會交往訓練、注意力提升訓練）， 職業康復往往被視為一種“高級形式”， 也更多地被作為一種改善疾病癥狀、恢復社會功能的有效方法（劉國友"等， 2020; 鄭宏， 鞠康， 2018）。本文提出的一個理論模型， 創新性地探討了職業康復對精神障礙患者是否有效的關鍵因素， 以及為什么從認知、動機、行為路徑可以有效促進精神障礙患者回歸社會。總之， 該模型的3種核心起效路徑具有共同的價值訴求：即增強精神障礙患者的社會適應功能， 從而實現再社會化目標， 這為職業康復的廣泛應用提供學理支持。

其次， 該模型系統化地闡釋了職業康復的作用機制。已有對職業康復作用機制解釋的研究， 更多地認為單一技能訓練或兩種技能聯合訓練， 是職業康復起效的關鍵成分（Christensen et al.， 2019）。例如單獨的訓練方法包括：職業技能訓練、社交技能訓練、認知功能訓練。兩種技能聯合訓練分為：職業技能+社交技能、職業技能+認知功能。上述已有證據表明， 對職業康復作用因素的闡述觀點比較零散， 缺少系統性分析。通過回顧以往研究， 本模型認為多種技能訓練相融合可以促進職業康復產生積極效果， 并建構了3種核心作用機制。同時該模型也揭示了作用機制間的相互影響過程。職業康復通過認知功能矯正進而滿足效能動機從而實現行為復元， 最終促進精神障礙患者回歸社會。此外， 該模型基于復元理念、自我決定理論以及從不同層面探討了職業康復的積極影響， 也有助于拓展職業康復研究的理論視角， 并為干預項目實施提供參考。

再次， 該模型通過增加心理結果研究豐富職業康復的影響過程。在模型中， 本文不僅探討了職業康復的職業性效果， 也關注其心理效應。同時該模型提出， 不能僅用就業結果作為職業康復效果的評估指標， 也應關注預后精神障礙患者的心理變化（如希望感、自我效能感、自尊水平）。這一觀點在以往研究中已得到印證。例如有研究者指出， 當前職業康復模型過于關注工作結果， 并未重視被試的心理需要（Luciano et al.， 2014）。另有研究指出， 如果只強調就業行為目標， 忽視其他心理健康狀況的調整， 這可能無法真正實現精神障礙患者的復元（Young et al.， 2019）。本模型將能力性動機滿足作為可能的心理中介機制， 并探討其產生的積極心理結果， 這有助于澄清職業康復心理機制的因果關系， 也能具體闡明精神障礙患者復元的動機及其滿足條件， 從而對以往相關研究的不足進行補充。

最后， 該模型對不同精神障礙群體同樣具有借鑒意義。以往職業康復研究更多將精神分裂癥患者作為核心關注對象， 但部分研究也對創傷后應激障礙、焦慮障礙、物質成癮所致障礙、神經發育障礙等群體進行干預。已有研究結果表明， 職業康復可以有效幫助不同精神障礙群體獲得競爭性就業、提升工資收入以及延長工作時間（Davis et al.， 2012; Hellstr?m et al.， 2017; LePage et al.， 2016; McLaren et al.， 2017）， 但是干預效果存在顯著差異。例如一項系統綜述研究指出， 職業康復對不同精神障礙群體的干預效果量不盡相同（Bond et al.， 2019）。雖然不同精神障礙人群特征各異， 但從“精神障礙”整體特質上看， 不同精神障礙群體均在認知、動機、行為三個方面上表現異常。因此， 本文從上述3個層面構建的職業康復模型， 可能對其他精神障礙群體的復元產生相同作用。

4.2""拓展方向

已有證據盡管闡明該模型的可能作用機制， 但仍然存在一些問題需要解決。未來的研究應從以下幾個方面探討該模型的拓展方向。

第一， 優化完善測量工具。目前職業康復研究在測評方法上存在一些不足， 如尚未形成統一測量方案、缺少標準化量表、評估方法單一性。一方面， 不同研究的職業康復測量方案不同。例如， 以往研究分別采用工作行為問卷（Qing et al.， 2021）、就業結果問卷（Tsang et al.， 2010）檢測職業性效果， 常采用心理健康復元量表（Sklar et al.， 2013）、復元評估量表（Corrigan et al.， 1999）驗證心理社會作用。未來研究需要制定統一的測量方案， 如開發融合就業行為與結果的測量工具， 以及從認知、動機、情緒方面拓展職業康復的心理測量手段。另一方面， 當前職業康復測量流程復雜， 缺少標準化量表。以往研究分別從職業性與心理性兩個方面測量， 這種方式具有時間成本高、操作難度大的缺陷。后續研究應編制兼具職業與心理雙重構念的標準化量表， 應涉及職業行為、職業結果、心理復元過程、社會功能等結構維度。此外， 已有測量主要根據被試的自我報告， 缺少干預者及第三方評估。未來研究可以采用“自評+他評”相結合的方式， 并采取三角互證法檢驗結果， 以全面反映職業康復功效。

第二， 打造個性化職業康復方案。早期工作經歷對職業康復效果起調節作用。有研究發現， 職業康復后， 具有先前工作經歷被試的成功就業率是無先前工作經歷的3倍（Boaz et al.， 2022）。與之類似， Christensen等人（2021）的實驗研究發現， 相比較無工作經歷被試， 職業康復對具有早期工作經歷精神障礙患者的干預作用更顯著。這可能是因為早期工作經歷在職業康復干預啟動下， 使精神障礙患者產生工作臨場感， 從而提升職業康復效果（Smith et al.， 2019）。由于個體早期工作經歷會影響職業康復效果， 未來研究不僅需要進一步開展早期工作經歷與職業康復的關系研究， 也應根據精神障礙患者早先勝任的職業類型設計個性化的職業康復方案。例如， 在無先前工作經歷被試的職業康復干預中融入模擬現實工作訓練， 這有可能使其獲得沉浸式工作體驗， 從而增強工作動力， 激發正向職業康復期待。

第三， 開展職業康復的跨文化研究。文化差異對職業康復效果的影響應成為未來研究的拓展方向。職業康復起源在美國， 其價值理念及作用機制更符合西方文化情境（Drake et al.， 2020）。因此， 檢驗職業康復在東方國家應用中的有效性， 需要特別考慮社會文化因素。例如， 東亞集體主義文化崇尚“面子觀”， 個體表現出高自尊和內向的性格特質， 這使得精神障礙患者較少主動參與職業康復， 從而減少回歸社會的自主性（Hall et al.， 2011）。面子觀誘發的病恥感也會削弱職業康復意愿。有研究發現， 由于病恥感和對社會公眾污名的恐懼， 部分亞裔精神障礙患者參與職業康復的意愿較低， 也未能同治療師建立互動關系， 從而導致其職業康復效果不佳（Lee et al.， 2020）。此外， 家庭權威文化也是影響職業康復效果的潛在因素。中國精神障礙家屬傾向在家庭內部對患者進行管控與康復（吳瑩， 胥璇， 2021）， 這一定程度上降低了精神障礙患者通過職業康復重返社會的可能性。總之， 未來研究應重點開拓跨文化研究領域， 其中東方文化情境（如中國）下的職業康復有效性， 值得重點關注。

致謝：感謝吳瑩教授、石金群副研究員的熱忱指導， 以及徐寒羽、陳瀛、張衍、編委專家和外審專家提出的修改意見。

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The effect of vocational rehabilitation on patients with mental disorders and its mechanisms

CAO Di， CI Qinying

（School of Sociology， Wuhan University， Wuhan"430072， China）

Abstract： Vocational rehabilitation is a service method that uses vocational training and vocational support， with the core objective of restoring psychosocial functioning and obtaining employment."It has a unique advantage in promoting patients with mental disorders reintegratet in"to society. The impact of vocational rehabilitation on patients with mental disorders is reflected in both occupational and psychological aspects， and is also related to individual characteristics， interpersonal relationships， and welfare policies. The effectiveness of vocational rehabilitation is currently controversial. In order to further explore its mechanism， on the basis of the recovery theory and the characteristics of mental disorders， this paper constructs an integrated model of vocational rehabilitation from the cognitivity， motivation， and behavior. The model suggests that vocational rehabilitation can promote the recovery of patients with mental disorders and realize the goal of social integration by strengthening working memory， satisfying the need for effectiveness， and providing employment support. Compared with previous models， its strengths include highlighting the role of resocialization， constructing a systematic mechanism， incorporating psychological consequences， and its relevance to research on other mental disorder populations. Future studies should focus on researching cross-cultural comparisons of vocational rehabilitation， refining the assessment tools， and designing the individualized training programs.

Keywords："vocational rehabilitation， patients with mental disorders， recovery， vocational rehabilitation model