S.T.O.N.E.評分系統預測輸尿管軟鏡碎石術后結石清除率的臨床研究

【摘要】 目的：探究S.T.O.N.E.評分系統預測輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）后結石清除率（SFR）的效果。方法：回顧性收集2021年3月—2023年6月于新余袁河醫院行RIRS治療的80例腎結石患者，根據術后結石殘留情況將其分為結石清除組和結石殘留組。比較兩組臨床資料，分析S.T.O.N.E.評分系統預測RIRS后SFR的價值，并依據改良Clavien分級法分析術后并發癥發生情況與SFR的關系。結果：術后復查結果顯示，80例腎結石患者中66例（82.50%）結石清除，14例（17.50%）結石殘留。結石清除組與結石殘留組性別、年齡、體重指數、結石側別及估計失血量比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；結石清除組手術時間、術后住院時間、總住院時間均短于結石殘留組，S.T.O.N.E.評分、ClavienⅠ、Ⅱ級占比及ClavienⅢa～Ⅴ級占比均低于結石殘留組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。ROC曲線顯示，S.T.O.N.E.評分系統預測RIRS后SFR的曲線下面積為0.818（Plt;0.05）。Spearman相關系數結果顯示，術后并發癥分級與RIRS后SFR呈正相關（Plt;0.05）。輕度并發癥組與嚴重并發癥組間的S.T.O.N.E.系統各項評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：S.T.O.N.E.評分系統可有效預測RIRS后SFR，且術后并發癥分級與SFR呈正相關，應予以重視。

【關鍵詞】 輸尿管軟鏡碎石術 結石清除率 S.T.O.N.E.評分系統 改良Clavien分級法 并發癥分級

Clinical Study on the Prediction of Stone Free Rate after Retrograde Intrarenal Surgery by S.T.O.N.E. Scoring System

[Abstract] Objective： To investigate the effect of S.T.O.N.E. scoring system in predicting stone free rate （SFR） after retrograde intrarenal surgery （RIRS）. Method： A total of 80 patients with kidney stones who received RIRS treatment in Xinyu Yuanhe Hospital from March 2021 to June 2023 were retrospectively collected and divided into stone removal group and stone residue group according to postoperative stone residue. The clinical data of the two groups were compared， and analyzed the value of S.T.O.N.E. scoring system in predicting SFR after RIRS， the relationship between postoperative complications and SFR was analyzed according to the modified Clavien grading method. Result： Postoperative review results showed that 66 cases of the 80 patients （82.50%） with kidney stones were cleared， and 14 patients （17.50%） with stones remained. There were no significant differences in gender， age， body mass index， stone side and estimated blood loss between stone removal group and stone residual group （Pgt;0.05）. The operative time， postoperative hospital stay and total hospital stay of the stone removal group were shorter than those of the stone residual group， S.T.O.N.E. score， the proportion of Clavien grade Ⅰ， Ⅱ and the proportion of Clavien grade Ⅲa to Ⅴ were lower than those of residual stone group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. ROC curve showed that the area under the curve of SFR after RIRS predicted by S.T.O.N.E. scoring system was 0.818 （Plt;0.05）. Spearman correlation coefficient showed that postoperative complication grade was positively correlated with SFR after RIRS （Plt;0.05）. There was no significant difference in S.T.O.N.E. scores between the mild complication group and the severe complication group （Pgt;0.05）. Conclusion： S.T.O.N.E. scoring system can effectively predict SFR after RIRS， and the grade of postoperative complications is positively correlated with SFR， which should be paid attention to.

[Key words] Retrograde intrarenal surgery Stone free rate S.T.O.N.E. scoring system Modified Clavien grading method Complication grading

泌尿系結石屬于泌尿外科常見且多發疾病之一，其中又以腎臟結石占比最高，可引起腰痛、感染、腎功能不全等癥[1]。輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）因利用人體自然腔道清除結石，具有創傷小、清石率高、并發癥少等優勢，逐漸成為腎結石首選治療方法[2]。研究發現，結石大小、數目、位置、硬度等因素均會影響結石清除率（SFR），是以不論何種術式都無法實現完全無石率，而多鏡聯合的手術方式雖能提高SFR，但會增加患者的經濟負擔，故通過快速、實用、可重復的方法預測RIRS后的結石清除情況對促進醫患溝通以選擇最佳治療方案具有重要意義[3-4]。目前用于預測RIRS后SFR的評分系統雖有陸續報道，其中尤以S.T.O.N.E.評分系統應用較為廣泛，但因選取的預測變量、評分標準、手術標準等不同，如何合理運用該系統需要進一步探討研究[5-6]。為此，本研究旨在探究S.T.O.N.E.評分系統預測RIRS后SFR的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021年3月—2023年6月于新余袁河醫院行RIRS治療的80例腎結石患者。納入標準：（1）術前經泌尿系超聲、CT、尿常規等檢查診斷為腎結石；（2）首次且順利行RIRS治療；（3）年齡gt;18歲；（4）術后接受門診復查。排除標準：（1）患腎解剖結構明顯異常；（2）術中需與其他手術方式聯合或改變術式取石；（3）術后隨訪期間再次進行排石治療；（4）臨床資料不完整或圖像不清晰影響分析計算；（5）住院期間發生的并發癥與RIRS不相關。納入患者中男49例，女31例；年齡32～74歲，平均（53.37±10.23）歲；體重指數21.20～30.96 kg/m2，平均（25.58±2.19）kg/m2；結石左側49例，右側31例。本研究經新余袁河醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法及分組 患者麻醉起效取截石位，常規消毒、鋪巾，將膀胱鏡經尿道置入，待觀察膀胱黏膜情況后退出，再將輸尿管鏡置入膀胱檢查患側輸尿管及腎盂，留置斑馬導絲，在其引導下置入輸尿管軟鏡輸送鞘，經此鞘置入輸尿管鏡軟鏡，鏡下觀察腎盂腎盞，定位結石，并依據結石大小、位置等選擇合適的鈥激光能量和頻率將其盡量粉碎，明確無明顯較大結石殘留后取出碎石部分。術后常規留置雙J管4周后門診復查，根據CT平掃結果判斷結石殘留情況，分為結石清除組（膀胱鏡下拔除雙J管）和結石殘留組（結石碎片gt;4 mm，進行后續相關治療）。

1.2.2 資料收集 包括性別、年齡、身體質量指數、結石位置、術后住院時間、總住院時間、S.T.O.N.E.評分、術后并發癥分級。（1）S.T.O.N.E.評分系統[7]中S代表結石最大累計截面積，分為4個等級（0～399 mm2、400～799 mm2、800～1 599 mm2、≥1 600 mm2），對應計為1～4分；T代表不同測量線（水平線、45°線、垂直線）上結石中心至皮膚的平均距離，計為1分（≤100 mm）、2分（gt;100 mm）；O代表腎積水程度，計為1分（沒有梗阻或輕度積水）、2分（中、重度積水）；N代表受累的腎盞個數，計為1分（1個）、2分（2～3個）、3分（gt;3個）；E代表結石密度，計為1分（結石CT值≤950 HU）、2分（結石CT值gt;950 HU）；總分為上述5項之和，范圍為5～13分。（2）術后并發癥發生情況采用改良Clavien分級法[8]評估，分為Ⅰ級（僅需給予止痛藥、退燒藥、止吐藥等常規治療）、Ⅱ級（除Ⅰ級使用的藥物外需給予針對性藥物治療，包括輸血、全場外營養）、Ⅲa級（在不需要全身麻醉的情況下給予外科、內鏡或影像學介入治療）、Ⅲb級（在需要全身麻醉的情況下給予外科、內鏡或影像學介入治療）、Ⅳa級（威脅生命，且單個器官出現功能障礙，需要給予重癥監護管理）、Ⅳb級（威脅生命，且多器官功能障礙，需要給予重癥監護管理）、Ⅴ級（死亡），并將并發癥為ClavienⅠ、Ⅱ級者納入輕度并發癥組，ClavienⅢa～Ⅴ級者納入嚴重并發癥組。

1.3 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗；預測價值采用ROC曲線分析；相關性分析采用Spearman相關系數檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結石清除組與結石殘留組臨床資料比較

術后復查結果顯示，80例腎結石患者中66例（82.50%）結石清除，14例（17.50%）結石殘留；結石清除組與結石殘留組性別、年齡、體重指數、結石側別及估計失血量比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；結石清除組手術時間、術后住院時間、總住院時間均短于結石殘留組，S.T.O.N.E.評分、ClavienⅠ、Ⅱ級占比及ClavienⅢa～Ⅴ級占比低于結石殘留組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 S.T.O.N.E.評分系統與術后并發癥嚴重程度的關系

輕度并發癥組與嚴重并發癥組的S.T.O.N.E.系統各項評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 術后并發癥分級與RIRS后SFR的相關性分析

Spearman相關系數結果顯示，術后并發癥分級與RIRS后SFR呈正相關（rs=0.514，Plt;0.05）。

2.4 S.T.O.N.E.評分系統預測RIRS后SFR的ROC曲線

ROC曲線顯示，S.T.O.N.E.評分系統預測RIRS后SFR的曲線下面積為0.818[95%CI（0.705，0.931），Plt;0.05]，敏感度為92.86%，特異度為66.67%，最佳截斷值為11.64分，見圖1。

3 討論

泌尿系統結石形成的常見病因有代謝異常、尿路存在異物、感染、尿路梗阻、一些藥物的使用等，而影響尿路結石形成的危險因素很多，如飲食習慣、環境因素、職業等，因此復發的可能較高，故對于患者而言，結石能否完全清除及防止結石再生是其術前最關心的問題[9-10]。SFR是評估結石清除情況的一個重要指標，亦是手術難度的客觀體現，但因各地區醫療技術水平參差不齊，加之影響SFR的因素較多，導致不同研究報道的RIRS后的SFR存在較大差異，因此如何使治療意圖與可實現目標達成高度一致仍困擾著泌尿外科醫師[11]。

CT是結石的必要檢查項目，可為手術相關事件提供有效信息，但因該方法涉及三維重建技術，用于預測復雜性腎結石術后SFR時過程較復雜，而Guy's結石評分系統用于預測時不僅需借助CT掃描，還需結合尿路平片、靜脈尿路造影等檢查結果，存在三者結果不一致的情況，且未將結石截面積、腎皮質厚度、腎盂腎盞擴張程度等因素考慮在內，增加了分級難度，加之此系統并非專門用于RIRS，其預測的準確性可能受到影響[12-13]；相繼提出的RUSS評分系統雖適用于RIRS，但評分項目存在一定局限性，仍有提升的空間[4，14]。本研究結果發現，結石清除組手術時間、術后住院時間、總住院時間均明顯短于結石殘留組，S.T.O.N.E.評分、ClavienⅠ、Ⅱ級占比及ClavienⅢa～Ⅴ級占比均明顯低于結石殘留組，表明SFR較低則患者手術時間、術后住院時間、總住院時間更短，S.T.O.N.E.評分及圍手術期并發癥發生率更低，進一步分析顯示S.T.O.N.E.評分系統預測RIRS后SFR的曲線下面積為0.818，提示S.T.O.N.E.評分系統可用于預測RIRS后SFR。已有多項研究證實，SFR下降的獨立危險因素主要為結石最大截面積較大、受累腎盞數量較多、解剖位置隱蔽、結石CT值較高[15-16]。而S.T.O.N.E.評分系統的5項指標包含了上述信息，且各指標獲取方便，無需使用特殊軟件，利于促進該方法的臨床應用[17-18]。本研究還顯示，術后并發癥分級與RIRS后SFR呈正相關，但輕度并發癥組與嚴重并發癥組的S.T.O.N.E.系統各項評分比較均無統計學差異（Pgt;0.05），表明術后并發癥分級會影響SFR，而S.T.O.N.E.系統各項評分與術后并發癥發生風險并未必然相關。是因術前S.T.O.N.E總評分越高，代表結石越復雜，則手術時間、手術難度及結石殘留率亦增加，為達到有效清除結石的目的，殘留的結石往往需行二次手術清石，促使術后住院時間和總住院時間增加[19]。而手術并發癥是影響治療效果及患者恢復進程的重要因素，改良Clavien分級法基于并發癥相應處理措施的分級標準將術后早期并發癥統一量化，促使對并發癥嚴重程度的評估更具客觀性和可重復性，可盡量減少因基于臨床經驗及主觀判斷給予相應處理措施后對SFR造成的影響[20]。故將住院相關明確分級的術后并發癥納入評估范圍，不僅便于比較研究，還能提高不同醫療機構、不同醫生對研究結果的認可程度，使數據更具說服力，在此基礎上再逆行預測RIRS后患者并發癥發生率，根據結果考慮采取怎樣的術前準備、術式上的改進及優化術后處理等分級分類管理以提高SFR[21]。

綜上所述，S.T.O.N.E.評分系統可有效預測RIRS后SFR，且術后并發癥分級與SFR相關，應予以重視。本研究存在不足之處，如判斷結石殘留情況依據CT平掃結果可能導致研究對象的分組存在偏倚，納入研究的樣本量較小導致術后并發癥發生的例數較少可能對結果解析有一定影響，后續需擴樣本量、采用多中心研究以證實S.T.O.N.E.評分系統預測RIRS后SFR的準確性和可靠性。

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