養老機構整合照料服務模式構建路徑

摘要：在老齡化形勢嚴峻、養老服務“碎片化 ”且養老服務供需失衡的情形下，老人多層次、多元化的需求對養老服務供給提出了新要求。我國自 2013 年開始大力推進醫養結合機構建設的工作，因此為養老機構開展整合照料模式提供了契機。本文以廣州市老人院探索整合照料服務模式構建路徑為個案研究，從宏觀、中觀、微觀三個層面提煉總結經驗做法，為國內開展養老機構整合照料服務模式提供參考借鑒。

關鍵詞：養老機構；整合照料；構建路徑

一、研究背景

在老齡化形勢嚴峻、養老服務“碎片化 ”且養老服務供需失衡的情形下，老人日益增長的多層次、多元化的需求對養老服務供給提出了新要求。我國自 2013年開始大力推進醫養結合機構建設的工作，醫養結合工作是我國養老服務整合理念最為具體化呈現。近年來，國家從頂層設計到政策實施都在推動養老服務往整合的方向發展，為養老機構開展整合照料模式提供了契機。

二、概念辨析

整合照料是以人為中心，通過整合不同的服務資源滿足有多種需求的人群（如老人群體）的需求，并強調服務組織結構、供給主體、服務人員、服務內容等各個層面的協調與合作，提供系統、協作、連續、專業、優質的個性化整體照料服務。整合照料強調聯合、協同與多元資源的全面整合[1]。

三、廣州市老人院整合照料服務模式構建路徑

本文采納Pim P. Valentijn提出的整合照料框架進行實證研究。Pim P. Valentijn認為以人（需求）為中心，將整合路徑分為宏觀、中觀、微觀三個層面，分別是系統整合、組織整合、專業整合和服務整合，并由功能整合和規范整合以連接三個層次的整合。本文在此基礎上結合廣州市老人院多年的服務實踐，對具體整合層面的內容進行豐富和充實。同時作為整合照料養老服務模式的實現路徑框架，重新定義其具體內涵，以期總結出一條可復制可推廣且能理清整合照料服務的實踐路徑（見圖 1）。

（一）聚焦解決服務管理割裂化的問題，打造立體化融合的共建格局

在國家、省市的政策支持下，廣州市老人院通過暢通各層級照料服務、推進深度融合醫養結合機構建成，在機構頂層實現整合照料養老服務工作由統一班子、統一管理、統一技術執行，建立了整合照料實踐中的聯動與協調機制，促進院內養老和醫療等多部門協同共進，同時推動系統層面的行業規范標準出臺，自下而上推動養老政策的改變。

1.有效落實居家、社區、機構照料相互協調

該院通過系統整合，在2019年將養老資源向社區、居家場景的功能和空間延展，以充分挖掘養老機構的潛力，使其服務于社區，輻射至居家養老，實現了居家社區機構相協調的服務格局[2]。通過社區平臺的橋梁作用，實現“三位一體”的無縫銜接，形成雙向全鏈條服務模式，提升老年人的生活品質，實現養老資源在縱向維度上的有效整合。

2.依托政府推進深度融合醫養結合機構建成

為滿足老年人對養老與醫療保健的服務需求，該院較早開展了醫養結合的實踐探索。通過內設醫療機構，在橫向水平上實現醫療機構和養老機構的系統整合，有效推進機構內醫療和養老體系融合，推動機構服務高質量、高水平發展。

3.自下而上推動行業規范標準出臺

為創造和規范開展整合照料養老服務的環境，該院積極參與行業規范建設，總結提煉服務和管理經驗，大力推動養老服務標準化建設。并成為廣東省養老服務標準化技術委員會（GD/TC134）秘書處，承擔行業標準技術相關工作，因此可以更好將整合照料養老服務經驗轉換為行業和地方標準，在服務頂層設計上發揮引領示范作用，推動系統層面的行業規范標準出臺，自下而上推進養老政策的變革和完善[3]。

（二）聚焦解決服務資源碎片化的問題，構建多主體協作的共融平臺

廣州市老人院通過內部和外部資源的整合，實現機構內外雙循環相互促進，正式資源和非正式資源相結合的整合照料資源新體系，使整合照料工作有了新突破。

1.聯合多服務主體齊參與

該院積極與周邊三甲醫院建立合作關系，借助醫聯體、聯合病房建成優勢，為入住老人提供持續的照料服務，完善機構內外轉診機制，構建機構內外雙循環的醫養服務組織體系整合，有效解決了當前醫療服務能力薄弱的問題，進一步提升了整合照料的服務能力。

2.聯動“產學研 ”機構促發展

為進一步深化校企、院企合作，推進產學研深度融合，該院建立“現代學徒制 ”校企合作辦學基地，與多所高等院校建立長期合作關系，接收在校生到院實習實踐，大力引進養老服務相關專業的畢業生；同時與研究中心、科技企業等建立了智慧養老戰略合作關系，并開展大數據、區塊鏈、人工智能等技術在養老服務中的應用研究和示范推廣。通過整合“產學研 ”機構一體化支撐整合照料養老服務向更高層次發展。

3.促進非正式資源共同作用

整合照料養老服務除了需要醫院、政府、學校等正式資源系統外，老人、家屬、志愿者等非正式資源系統也至關重要[4]。該院從 2018年開始在養老園區試行園區治理委員會，以園區治理委員會試點為契機，充分整合老人、家屬和志愿者資源，共同搭建多方力量參與機構管理的共建共治共享治理模式。通過充分整合非正式照料資源與力量，充實整合照料組織體系，為老人提供多層次的照料服務網絡。

（三）聚焦解決服務協作不順暢的問題，優化跨領域團隊的共擔機制

中觀層面上進行專業整合，廣州市老人院通過建立跨專業團隊、打造多元品牌、培養人才隊伍，不斷推進養老服務中各專業的融合，升級服務隊伍結構，使各種專業力量優勢互補，為老人提供綜合性服務。

1.同心協力建立跨專業團隊

在整合照料工作實踐中建立由醫生、健康管理師、護士、 社工、康復師、營養師、護理員等專業人士組成的跨專業團隊。跨專業團隊的目的在于融合各專業人員在各自領域的專業知識與技術，為老人提供最佳的照料服務，實現整合目標。

2.扎實有效創建多元品牌

以特色服務和核心技術品牌為依托，該院將多年實踐精心打造的核心品牌進行有機結合，加大品牌宣傳力度，形成具有特色的整合照料品牌體系。打造延續護理、認知癥照護、安寧療護、老年社會工作等養老服務品牌，提升整合照料養老服務的核心競爭力。

3.多措并舉培養復合人才

在推進整合照料服務的進程中，該院積極實施“人才興院 ”發展戰略，以建設一支高素質的復合型管理人才隊伍為目標，推動員工職業生涯規劃和單位發展同頻共振，以適應該院推進整合照料服務的需要。通過開展管理人才培養計劃和后備人才培養計劃，培育復合型人才，打造專業一流的整合照料養老服務團隊。

（四）聚焦解決服務供需不匹配的問題，整合多層次服務的共為局面

在微觀層面上進行服務整合，廣州市老人院堅持從老人需求側和機構供給側同時發力，以精準評估、實施個案管理、提高供給能力為著力點，不斷提高服務供給質量和回應需求能力，切實保障老人生命健康，提升老人生活質量。

1.著眼構建“三級 ”精準評估體系

為了確保有效地滿足老年群體的獨特需求，該院創新性地實施了“三級評估 ”體系，對入住長者進行從入院前——入院時——入住后的全面而精確的評估。這種多層級、持續性、精準化的“三級評估 ”方法，能夠對老人的照護需求做好綜合評定與跟蹤管理，較精準地定位處于不同時期的老年生命階段中的老人的主要需求，保障養老服務的供需匹配。

2.著力實施個案管理服務模式

為了高度融合養老機構內的服務，應對服務信息碎片化、團隊協作效率低下、資源利用不充分等問題，該院運用個案管理整合養老服務資源，在院內推出個人照顧計劃服務，構建出涵蓋 5大專業范疇、36種專業評估工具和 1000多條照顧措施，為每一位老人指派一名個案管理員對服務進行協調與管理。

3.著手打造“八位一體 ”服務布局

以整合照料為理念，該院逐步形成養、護、醫、康、社、產、學、研“八位一體”的服務功能布局，滿足各類健康狀況的老年人及其照護者的需求，設計多元化 的服務板塊，對各自獨特的需求層次展開精細化定制，注重長期護理體系的構建，確保那些無法完全自我照應的長者能夠獲得持續、優質的關懷，維持或提升他們的生活質量[5]。

（五）聚焦解決服務質量不一致的問題，強化全方位監督的共治思維

廣州市老人院以慈孝文化為引導，以標準化體系和完善的管理為范式，將不同的組織、專家小組、個人構成并保持服務聯營。 同時通過建設信息化系統，實現醫養結合、資源共享、 線上線下功能的無縫對接。

1.統一思想，強化共同愿景的灌輸

該院非常注重團隊的思想建設， 以慈孝文化為引導，通過對口幫扶、對外培訓、宣傳和指導，輸出慈孝文化，以此引導養老服務行業和養老從業者認可慈孝文化理念和價值觀，內化并形成自身的職業道德操守。

2.高點高位，強化標準化體系的建設

該院積極響應國家標準化戰略部署，于 2002年通過 ISO9001：2000 國際質量管理體系認證，自2014年起，逐步建立健全服務標準體系。全院標準文件覆蓋了老人從入院到離院各環節服務全過程，涵蓋了老人從預防保健、疾病治療、功能康復到寧養善終的生命全周期。該院用“標準 ”思維作為管理手段，用標準化助推服務質量提升，為整合照料服務發展建立長效監督機制。

3.勇于創新，強化信息系統的運用

為消除數據壁壘，建立跨部門跨領域密切合作、統一歸口的服務數據共享機制，該院實施“互聯網+養老” 戰略，研發養老機構綜合照顧與管理系統。該系統整合了醫療、護理、康復、膳食、社工等全方位的養老服務，推動了醫養結合業務的標準化操作、數字化轉型、移動化服務，在提升服務質量上發揮著支持工具的重要作用。

四、養老機構整合照料服務模式構建路徑建設經驗

（一）理念指引： 以整合照料理論為指導

與傳統的養老照料模式相比，整合照料理念在養老服務體系中引入了一種更為人性化、細致入微的關懷方式，其核心在于更加深入地關注每一位“老年人”作為獨立個體的具體需求。這一轉變意味著養老服務不再僅僅停留在寬泛的老年階段劃分上，而是依據老年人的年齡、健康狀況、心理狀態及生活自理能力等多維度因素，進行分年齡、分層次的精細化服務設計。這樣的做法確保了服務內容更加貼合老年人的實際需求，提高了服務的針對性和有效性。在服務主體方面，整合照料摒棄了過去單一的服務提供模式，轉而強調政府的主導作用，同時積極吸納社會力量和家庭成員的廣泛參與，形成了一個多元共治、協同服務的格局。政府通過制定政策、規劃布局、資金投入等方式，為整合照料體系提供堅實的基礎；社會力量的加入，如非營利組織、志愿服務團體、養老服務機構等，不僅豐富了服務的形式和內容，還促進了資源的有效整合與優化配置；而家庭成員的參與，則強化了情感聯結，為老年人提供了不可或缺的精神慰藉和生活照顧，使養老服務更加溫馨、全面。

廣州市老人院在“發展高質量養老服務”的背景下，根據老年人需求的變化、養老政策的指導、自身供給能力、周邊資源的可利用度和實際服務中存在的問題不斷進行調整和完善，以“整合照料”作為發展理念，以標準化為基礎，通過專業化的團隊力量，依托信息化的手段，提供人性化的服務。通過主動貼合政策發展趨勢、大力承擔養老示范職能、積極鏈接院內外資源、大膽探索新服務項目等方式，構建整合照料養老服務模式。

（二）需求導向： 以全方位照護質量為目標

以老人全生命周期需求為導向，構建整合照料養老服務模式， 旨在為老人提供覆蓋全生命周期的高質量照護服務，亦是對老人日益迫切的醫養康養需求的有效回應。基于老人全生命周期多層次、多元化的需求，廣州市老人院以文化、技術和服務為支撐，著力構建一個涵蓋健康教育、預防保健、疾病防治、術后康復、長期護理、安寧療護等多元且無縫銜接的老年健康服務網絡，以優質的全方位照護服務質量提高老人全生命周期的生活質量。

（三）服務供給： 以精準供需匹配服務為核心

面對當今老人多樣化、多層次的服務需求，服務供給顯得尤為重要。廣州市老人院通過實施多項措施實現精準服務供給：一是開展綜合評估，提供精準服務；二是打破單一模式，促進多主體參與；三是促進跨專業合作，形成梯隊化服務體系；四是依托科技手段，實現信息共享；五是探索服務項目，拓寬服務廣度；六是規范服務運行，加強標準化建設。

綜上，廣州市老人院的服務實踐為發展整合照料養老模式提供可借鑒經驗，為推動建立協同、融合的養老服務體系開辟了一條嶄新的發展之路。

參考文獻

[1]吳宗輝，羅燕妮.整合照料式養老服務研究進展[J].保健醫學研究與實踐，2017， 14（01）：4-7.

[2]羅羽，王丹，羅月，張慧蘭，鄭文紅，何苗.“整合照料”理念下的社區衛生服務中心托老科養老服務評價指標體系的構建[J].護理研究，2018，32（06）：863-867.

[3]葉韻婷，歐幼冰，樊莉萍.養老機構延伸社區服務的雙軌實踐路徑探索——以廣州市 G 老人院為例[J].長沙民政職業技術學院學報，2020，27（04）：12-16.

[4]胡宏偉，王恩見，張楚，林威霞.老年整合照料理念與實踐：西方經驗與政策啟示[J].西北大學學報（哲學社會科學版），2017，47（04）：86-96.

[5] Valentijn Pim P，Schepman Sanneke M，Opheij Wilfrid，Bruijnzeels Marc A. Understanding integrated care： a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care.[J]. International journal of integrated care，2013， 13.

（作者單位：廣州市老人院）