心臟移植術后患者心電圖和動態血壓監測結果特征分析

【摘要】目的分析心臟移植術后心臟去神經化患者心電圖、動態血壓監測變化特征。方法回顧分析中國醫學科學院阜外醫院心臟移植術后患者60例，比較移植前后心電圖、血壓變化特點；選擇60例正常人群和60例高血壓患者作為對照組，比較三組隨訪血壓和心率監測結果。結果三組性別、年齡均無統計學差異。移植術后竇性心律比例、射血分數、血壓及心率均顯著高于術前；心房顫動發生比例、起搏器植入比例顯著降低。移植組平均心率、QRS波群寬度、右束支傳導阻滯比例顯著高于正常對照組。移植組全天及白天血壓均顯著低于高血壓組，與正常對照組無差異；移植組夜間血壓均顯著高于正常對照組，與高血壓組無差異。移植組血壓呈反杓型+非杓型比例顯著升高，夜間血壓及心率下降程度均顯著低于正常對照組和高血壓組，血壓下降幅度小于心率下降幅度。移植組無創心電自主神經功能指標心率變異性、心率減速力顯著低于正常對照組和高血壓組，腎功能指標顯著升高。logistic回歸分析結果顯示女性、移植前高血壓、腎功能下降增加高血壓風險，Pearson相關分析顯示腎功能與夜間血壓、心率下降程度相關。結論移植組血壓和心率呈現晝夜節律減弱、夜間血壓高且心率快的特點，夜間血壓下降幅度小于心率下降幅度，自主神經功能、腎功能顯著下降，女性、移植前高血壓、腎功能下降增加高血壓風險。

【關鍵詞】心電圖；動態血壓監測；心臟移植

【DOI】1016806/j.cnki.issn.10043934202503015

Characteristic Analysis of Electrocardiogram and Dynamic Blood Pressure Monitoring Results in Patients After Heart Transplantation

HUANG Jinghan1，FAN Xiaohan1，LIU Fang1，LIAO Zhongkai2，HUANG Jie2，ZHENG Zhe3

（1.Heart Function Testing Center，National Center for Cardiovascular Diseases and Fuwai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China； 2.Heart Failure and Heart Transplant Ward，National Center for Cardiovascular Diseases and Fuwai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China； 3.Adult Cardiac Surgery Center，National Center for Cardiovascular Diseases and Fuwai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China）

【Abstract】ObjectiveTo analyze the characteristics of electrocardiogram and dynamic blood pressure monitoring results in patients with cardiac denervation after heart transplantation.Methods60 patients after heart transplantation at Fuwai Hospital were reviewed.The characteristics of electrocardiogram and blood pressure changes before and after transplantation were compared.60 normal patients and 60 hypertensive patients were selected as the control group，and the results of blood pressure and heart rate monitoring were compared among the three groups.ResultsThere were no statistically significant differences in gender and age among the three groups.After transplantation，the proportion of sinus rhythm，ejection fraction，blood pressure and heart rate were significantly higher than those before surgery.The incidence of atrial fibrillation and the proportion of pacemaker implantation have significantly decreased.The average of heart rate，QRS wave width and rightbundle branch block ratio in the transplantation were significantly higher than those in the normal group.The all day and daytime blood pressure of transplantation group and normal group was significantly lower than those of hypertension group.The nighttime blood pressure in transplantation group and hypertension group was significantly higher than those in normal control group.The transplantation group showed a significant increase in the proportion of antispoon and nonspoon blood pressure types，and the decrease in nighttime blood pressure and heart rate was significantly lower than those in normal and hypertension groups.The decrease in nighttime blood pressure was smaller than that in heart rate.The noninvasive electrocardiogram autonomic nervous system function indicators，including heart rate variability and deceleration capacity of heart rate，were significantly lower in the transplantation group than that in the normal and hypertension groups.The renal function indicators in the transplantation group were significantly increased.The results of logistic regression analysis showed that women，pretransplant hypertension，and decreased renal function increased the risk of hypertension.Pearson correlation analysis showed that renal function was related to the degree of nighttime blood pressure and heart rate decrease.ConclusionThe blood pressure and heart rate of the transplantation group showed a weakened circadian rhythm，high nighttime blood pressure，and fast heart rate；the decrease in nighttime blood pressure was smaller than the decrease in heart rate，and the autonomic nervous system and renal function significantly decreased；female， pretransplant hypertension and decreased renal function increased the risk of hypertension.

【Keywords】Electrocardiogram； Dynamic blood pressure monitoring； Heart transplantation

既往研究發現交感神經興奮使人體心跳加速、血壓升高，迷走神經興奮使人體心跳減慢、血壓下降，血壓和心率根據人體作息時間規律呈現晝夜變化。有文獻［12］報道高血壓是心臟移植術后常見的并發癥之一。研究發現心臟移植術后患者心率等自主神經功能指標明顯下降［3］，但很少有研究詳細分析心臟移植術后患者心電圖和血壓監測結果特征，深入研究其具體影響因素。本研究對象為處于去神經化狀態的心臟移植術后患者，通過對照分析此類患者的血壓和心率變化特點，發現規律的晝夜變化消失能反映真實世界中心臟去神經化表現，可證實人體自主神經系統調節的特征。

1資料與方法

11研究對象

回顧性分析2017年1月—2023年11月于中國醫學科學院阜外醫院就診的心臟移植術后患者（移植日期為2005年1月—2021年12月）60例，移植術后12個月以上行心電圖等常規檢查，診室血壓或自測血壓異常者行動態血壓監測。移植術后患者常規使用環孢素A或他克莫司、霉酚酸酯和/或硫唑嘌呤及潑尼松等預防排斥反應。選取60例正常人群和60例高血壓患者作為對照組，對照組排除標準：（1）合并嚴重結構性心臟病者；（2）合并有神經、免疫、血液、代謝系統疾病者；（3）合并腦部、腎臟疾病者；（4）合并機體器官其他嚴重疾病、惡性腫瘤者。本研究通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準（20221900）。

12高血壓的定義

診室高血壓定義［4］：連續3次測量肱動脈血壓，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）和/或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg。患者既往有高血壓病史，目前正在使用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90 mmHg，仍診斷為高血壓。

動態血壓監測符合《2020中國動態血壓監測指南》［5］要求。上午8時至晚上8時共12個小時定義為白天，晚上10時至凌晨6時共8個小時定義為夜間，清晨時段可定義為上午6時至上午10時［67］。動態血壓監測診斷高血壓標準：平均SBP/DBP≥130/80 mmHg，或白天血壓≥135/85 mmHg，或夜間血壓≥120/70 mmHg。不論是否接受抗高血壓藥治療，如果清晨血壓≥135/85 mmHg，則可診斷為“清晨高血壓”。根據夜間血壓下降的比值[（白天血壓-夜間血壓）/白天血壓×100% ］來定義血壓晝夜節律：反杓型（＜0%）、非杓型（0%～＜10%）、杓型（10%～20%）和超杓型（＞20%）。SBP和DBP不一致時采用SBP。

13統計學分析

統計學分析采用SPSS 20.0。正態分布的計量資料以±s表示，偏態分布計量資料以中位數（四分位間距）表示；計數資料以率或構成比表示。符合正態分布且方差齊性計量資料的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布和方差不齊計量資料的組間比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon檢驗。計數資料以百分數表示，比較采用χ2檢驗進行統計學分析。采用logistic回歸分析、Pearson相關分析評估心臟移植術后血壓心率與影響因素關系。采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

21基線及心電學資料

移植組（n=60）男性42例（70%），女性18例（30%），平均年齡（55.2±10.5）歲（23～74歲）；正常對照組（n=60）男性42例（70%），女性18例（30%），平均年齡（49.7±11.5）歲（27～64歲）；高血壓組（n=60）男性42例（70%），女性18例（30%），平均年齡（50.6±110）歲（23～72歲），均未見統計學差異。9例患者移植前有高血壓病史5年以上。移植組在血壓監測過程中22例未服用抗高血壓藥，38例服用抗高血壓藥；正常對照組未服用抗高血壓藥；高血壓組在血壓監測過程中20例未服用抗高血壓藥，40例服用抗高血壓藥。

移植組術前與術后臨床基線資料比較詳見表1，移植后心電圖與正常對照組比較詳見表2，無創心電自主神經功能指標比較詳見表3。

22動態血壓監測結果

移植組與對照組血壓測量具體值詳見表4，三組SBP、DBP、心率的晝夜變化詳見表5。

3討論與結論

心臟移植術主要適用于藥物治療幾乎無效的終末期心力衰竭患者，本研究納入60例心臟移植術后患者，對照分析移植前后心電圖、血壓、射血分數值，充分說明心臟移植術成功恢復了患者的心臟功能。移植后常規心電圖顯示，移植組患者心電圖平均心率、QRS波群寬度、右束支傳導阻滯（包含完全與不完全性右束支傳導阻滯）發生比例顯著高于正常對照組，QRS波群增寬與右束支傳導阻滯是外科術后常見改變。研究結果顯示，心臟移植術能極大改善患者的心臟結構和功能。心臟移植后顯示竇性心律增快，與心臟去神經狀態有關，即心臟各種生理功能的調節不再受心臟交感神經及心臟迷走神經的影響，其中迷走神經作用強于交感神經，二者都去除之后表現為竇性心律增快。

既往研究發現，動態血壓監測和家庭血壓監測在心臟移植人群中的預后有指導價值［8］，通過血壓監測發現72%心臟移植術后患者血壓呈非杓型結構，50%～80%心臟移植術后患者存在高血壓，顯著高于中國年齡≥18歲居民20%的高血壓患病率［9］。國際心肺移植學會的指南［10］建議，移植后高血壓患者應達到與一般人群相似的血壓目標。本研究嚴格遵照倫理原則，動態血壓監測不是心臟移植術后患者隨訪期常規檢測項目，是否進行動態血壓監測要根據診室血壓或自測血壓數值來決定。移植前有高血壓病史患者由于心功能下降，術前血壓均下降到高血壓標準以下，術后1年以上動態血壓監測結果均顯示高血壓。本研究logistic回歸分析結果顯示，夜間SBP升高與移植前高血壓相關（OR=49.245，95%CI 1.092～222129，P=0.045）提示心臟移植術后高血壓與術前高血壓病史相關。由于血管彈性降低，外周血管阻力增加，血液對血管的壓力增加，當移植后心輸出量增加時，患者出現血壓升高。移植后高血壓除了受移植前自身原有的傳統高血壓危險因素影響血壓調控機制外，術后合并抗排異藥物、激素作用以及去神經化的影響是產生高血壓的危險因素。長期服用激素、抗排異藥物影響水鈉潴留，損傷腎功能，增大血壓升高概率，人體調節血壓的神經體液系統發生改變，發生高血壓［11］。本研究中，移植術后患者腎功能指標異常，顯著高于正常對照組與高血壓組，腎功能不全可能導致高血壓以及血壓調節能力下降，改變患者血壓晝夜節律。

研究［12］顯示，中國人群單純夜間高血壓的患病率為10%。普通人群自主神經功能紊亂者夜間高血壓病理生理機制為夜間交感神經張力增強，導致血壓晝夜節律紊亂和夜間高血壓。有研究［2］提出高血壓是影響心臟移植術預后的危險因素，術后死亡率可能和血壓降低有關，原因是移植術后患者長期高血壓導致心臟結構和功能的改變，而在死亡前由于器官衰竭、嚴重排異反應出現低血壓。另有研究［13］提出DBP低于中位數可預測心臟移植術后長期隨訪的心臟事件，低DBP和低左室射血分數之間存在關聯，但并不是一個獨立的預測指標。

本研究結果首次顯示，移植后由于去神經化，患者的晝夜血壓波動減小，SBP和DBP晝夜平均值變化明顯下降，小于患者同期心率的變化比例。既往研究［3］發現，心臟移植術后患者心率減速力、心率變異性等心臟自主神經功能指標顯著降低。有研究提出SBP與脈率變化可用來評估自主神經功能［14］，用主動站立試驗、直立傾斜試驗評估神經源性和非神經源性直立位低血壓，當心率變化與SBP變化比率＜0.5次/（min·mmHg），強烈提示神經源性直立位低血壓［15］。研究［16］顯示心臟移植后患者中有心臟神經再生的證據，但是不完整，有些患者甚至在術后數年仍未顯示神經再生的跡象，而有心臟神經再生的情況下血壓下降幅度更大，血壓降低維持的時間更長且伴有最大攝氧量的增加。有研究提出在人和小鼠心室心肌細胞中均鑒定出完整的內源性膽堿能系統［17］，該系統的缺陷與患者和小鼠的致命室性心律失常有關，這一發現揭示了超越經典理論的心律失常機制，可能由于心臟內源性神經傳導系統的存在，使得心臟移植后患者心率的晝夜變化大于血壓變化。

本研究是一項單中心、回顧性分析，所有患者的供體心臟無法評估。樣本量不足及混雜因素較多，未來需進一步研究并完善。

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