雙對吻拘禁球囊技術在冠狀動脈分叉病變中的應用

【摘要】目的介紹一種冠狀動脈分支保護技術——雙對吻拘禁球囊技術（DKJBT）在冠狀動脈介入中的應用及其優勢。方法納入山西省心血管病醫院2019年1月—2022年6月心內科226例冠狀動脈分叉病變患者，其中117例使用DKJBT，109例使用標準拘禁球囊技術（JBT），分析手術相關指標及隨訪情況。結果 （1）與標準JBT組相比，DKJBT組手術操作簡單，需穿主支網眼再次處理分支的比例更低（P＜0.05）；（2）與標準JBT組相比，DKJBT組手術時間更短（P＜0.05）、手術費用更低（P＜0.05）；（3）在靶病變中，左前降支分叉病變所占比例最高，DKJBT組和標準JBT組分別為109例（93.16%）和104例（95.41%）；（4）DKJBT組術后即刻血流情況、1年隨訪期間主要不良心血管事件發生率不劣于標準JBT組。結論與標準JBT組相比，DKJBT組可顯著降低分叉病變手術難度、縮短手術時間、減少手術費用，同時遠期預后不劣于標準JBT組。DKJBT可作為處理分叉病變的一個新選擇。左前降支分叉病變在所有需進一步干預的分叉病變中所占比例最高，且DKJBT可能更適用于左前降支分叉病變。

【關鍵詞】冠狀動脈分叉病變；拘禁球囊技術；主動球囊保護

【DOI】1016806/j.cnki.issn.10043934202503019

Application of Double Kissing Jailed Balloon Technique in Coronary Bifurcation Lesion

ZHANG Junqi，ZHOU Shiqi，WANG Fengjian，WANG Zhongchao

（Shanxi Cardiovascular Hospital，Taiyuan 030000，Shanxi，China）

【Abstract】ObjectiveTo introduce the double kissing jailed balloon technique （DKJBT） for coronary bifurcation lesion treatment in percutaneous coronary intervention and to evaluate its advantages.MethodsOur study included 226 cases of coronary bifurcation lesions in the Department of Cardiology of Shanxi Cardiovascular Hospital from January 2019 to June 2022，of which 117 cases were treated with DKJBT and 109 cases were treated with standard jailed balloon technique （JBT）.Operational parameters and followup outcomes were analyzed.Results（1） Compared with the standard JBT group，the DKJBT group had simpler operations and a lower proportion of cases requiring rewiring for branch treatment （P＜0.05）.（2） Compared with the standard JBT group，the DKJBT group had shorter operation times （P＜005） and lower costs （P＜0.05）.（3） The left anterior descending branch was the most common target lesion，with 109 cases （9316%） in the DKJBT group and 104 cases （95.41%） in the standard JBT group.（4） Immediate postoperative blood flow and the incidence of 1year followup major adverse cardiovascular events in the DKJBT group were not inferior to those in the standard JBT group.ConclusionCompared to the standard JBT group，DKJBT group was simpler，faster and more costeffective，and the longterm prognosis was not worse than that of the standard JBT group.DKJBT can be considered as a new option for the treatment of bifurcation lesions.Among all bifurcation lesions requiring further intervention，the left anterior descending branch accounted for the highest proportion，and DKJBT may be more suitable for the left anterior descending branch.

【Keywords】Coronary bifurcation lesion； Jailed balloon technique； Proactive balloon protection

在經皮冠狀動脈介入治療中，冠狀動脈分叉病變占比為15%～20%［1］，且手術難度大、操作復雜，手術風險和費用也較高。以往分支保護策略多為拘禁導絲或球囊技術，該技術在主支血管支架內高壓后擴張后可能導致分支閉塞［24］，而一旦出現分支閉塞，再次將導絲送入分支難度大，且可能引起夾層、穿孔、分支永久性丟失等不良后果，顯著增加手術風險。如何更好地保護分支，降低手術風險及操作難度一直是醫學工作者的追求。筆者在臨床工作過程中發現，對傳統拘禁球囊技術（jailed balloon technique，JBT）可作進一步改進，雙對吻拘禁球囊技術（double kissing jailed balloon technique，DKJBT）是在主支支架打開及支架內高壓后擴張時同時擴張分支2次，后撤出分支球囊，可有效保護分支，且手術操作相對簡單，亦可降低手術風險。

1研究對象與研究方法

11研究對象

納入2019年1月—2022年6月山西省心血管病醫院心內科冠狀動脈分叉病變患者226例，經冠狀動脈造影證實為真性分叉病變，其中117例使用DKJBT，109例使用標準JBT。

111納入標準

納入標準為：（1）經冠狀動脈造影明確患者存在冠狀動脈真性分叉病變；（2）Medina分型為111、101和0.1.1的分叉病變；（3）主支直徑≥2.5 mm，分支直徑≥1 mm。

112排除標準

排除標準為：（1）急性心肌梗死和/或左主干病變；（2）近期活動性出血，有抗凝、抗血小板治療禁忌；（3）紐約心功能分級4級及以上和/或左室射血分數＜35%；（4）重度鈣化病變、左主干病變。

12研究方法

121圍手術期準備

所有經皮冠狀動脈介入治療患者術前一天服用阿司匹林腸溶片300 mg和硫酸氫氯吡格雷片300 mg或連續服用阿司匹林腸溶片100 mg每日1次、硫酸氫氯吡格雷片75 mg每日1次，至少4 d；術中予普通肝素100 IU/kg；所有患者均從右側橈動脈行冠狀動脈造影檢查及支架植入。

122分支保護策略

DKJBT組：（1）充分預處理主支、分支；（2）主支支架就位，送入分支球囊，將支架與分支球囊同時打開（第一次對吻）；（3）分支球囊原位不動，支架內送入后擴張球囊高壓后擴張，在分叉處將兩個球囊同時打開（第二次對吻）；（4）撤出分支球囊和導絲，主支行近端優化（proximal optimization technique，POT）。見圖1。

標準JBT組：（1）主支和分支分別置入導絲，預擴張主支病變；（2）主支送入支架，分支送入球囊（1.5～20 mm），分支球囊超出主支支架近端約2 mm；（3）以命名壓釋放支架，負壓的支架球囊保留原位，若分支血流未受損［心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級3級］，以＜6 atm（1 atm=101 325 Pa）壓力充盈分支球囊，若分支血流受損（TIMI血流分級lt;3級），則充分球囊擴張；（4）撤出分支球囊，保留分支導絲；（5）支架球囊原位充盈至中/高壓；（6）造影結果良好則撤出分支導絲，若分支受累明顯，可穿主支支架網眼入分支后行分支擴張或支架植入，最后行對吻后擴張。見圖2。

13統計學方法

用SPSS 21.0統計軟件對研究對象進行數據處理和分析。符合正態分布的計量資料用均值±標準差表示（±s），并進行方差齊性檢測。當方差齊時，兩組間計量資料比較采用t檢驗；當方差不齊時，組間比較采用非參數檢驗。計數資料使用n及百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。

2結果

21DKJBT組與標準JBT組年齡、手術時間和手術費用比較

與標準JBT組相比，DKJBT組手術時間更短（P＜0.05）、手術費用更低（P＜0.05），但兩組間年齡、性別無統計學差異，見表1。

22DKJBT組與標準JBT組術中即刻分支TIMI血流分級和重置導絲比例比較

DKJBT組和標準JBT組左前降支分叉病變所占比例均最高，分別為109例（93.16%）和104例（9541%），且多位于冠狀動脈近中段至中段。與標準JBT組相比，DKJBT組手術操作簡單，需穿主支網眼再次處理分支的比例更低（P＜0.05）。DKJBT組術后即刻分支TIMI血流分級、重置導絲比例和1年隨訪期間主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發生率不劣于標準JBT組，見表2。

23DKJBT組與標準JBT組隨訪12個月MACE比較

在隨訪12個月過程中，DKJBT組有1例、標準JBT組有2例患者在術后3周內間斷胸部不適，在術后1個月時癥狀完全緩解，其余患者無心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭及心臟驟停、再住院等心血管不良事件發生，兩組間MACE無統計學差異，見表2。

3討論

冠狀動脈分叉病變的處理、短期及遠期預后已受到廣泛關注，按標準JBT流程，一般均可獲得較好的結果，極少數患者在主支支架高壓后擴張可能會影響分支血流，甚至導致分支閉塞［24］。而一旦出現分支閉塞，再次將導絲送入分支難度大、操作復雜，且可能引起夾層、穿孔、分支永久性丟失等不良后果，顯著增加手術風險。

分叉病變手術難度大的原因主要有兩點：（1）確保分支不丟失；（2）減少遠期主支支架內再狹窄情況發生。對于現有的JBT、球囊支架對吻技術、對吻球囊擴張等分支保護技術，如何避免交換導絲、分叉處高壓后擴張時，分支血流不受影響或影響較小，仍需進一步改進。如交換導絲穿支架網眼位置不合適或在此過程中出現分支夾層、穿孔等情況，將造成后續器械通過不暢或無法通過，從而導致分支保護失敗，并影響預后。即使導絲交換順利完成，為確保支架貼壁、膨脹良好，在分叉處支架內高壓后擴張仍可能會影響分支血流。標準JBT組中有1例手術時間為112 min，原因就在于主支支架植入后分支血流受損，嘗試工作導絲未能送入，后更換多種慢性閉塞病變系列導絲，最終在雙腔微導管支撐下將導絲送入分支并進一步處理。

DKJBT與以往JBT不同的是，主支支架打開后分支球囊不撤出，繼續送入后擴張球囊進行高壓對吻擴張，確保分支血流正常的情況下撤出分支球囊及導絲。而在分支球囊撤出前，一旦分支受累，無需進行穿支架網眼處理分支及后續一系列操作，可顯著降低手術難度、縮短手術時間、減少手術費用。

DKJBT組所有病例于主支植入支架后行高壓對吻擴張，行POT。若主支支架近端空間不足以POT，則后擴張球囊近端與支架緣平齊，遠端跨分支以較低壓力進行擴張（10～12 atm）。107例患者主支支架高壓后擴張，10例分支未達TIMI 血流分級3級的患者中有2例在術中出現胸部憋悶疼痛，遂穿支架網眼并行球囊對吻擴張后緩解（見表2）。標準JBT組中分支球囊撤出，支架球囊原位充盈后即刻，10例分支未達TIMI血流分級3級的患者中有8例出現胸部憋悶疼痛癥狀，將導絲穿支架網眼送入分支遠端后充分擴張，并行對吻擴張后血流改善，癥狀緩解（見表2）。

使用DKJBT行分支保護，在主支支架植入及支架后擴張過程中，不撤出分支球囊，在分叉處對主支支架高壓后擴張而不必擔心分支閉塞，既能在最大程度上降低由于支架貼壁不良引起的再狹窄，又可減少穿支架網眼重入分支導絲等一系列操作。同時對于左前降支分叉病變主支支架植入后，頭位、足位等多角度投照能更好地觀察到分叉處支架膨脹不全，此時可于18～20 atm下行分叉處后擴張，獲得滿意效果后再撤出分支球囊。本研究也發現需干預的分叉病變中，左前降支分叉病變最多見，DKJBT組和標準JBT組分別為93.16%和95.41%，且多位于左前降支近段至中段。其原因可能是左前降支該部位存在對角支，且對角支較為粗大，若其血流受影響，對患者影響較大。同時若病變接近左前降支開口，行DKJBT，在未來需干預另一血管時，則可能出現導絲、球囊、支架等通過困難或無法順利通過。而病變位于冠狀動脈遠端時，往往由于分支過小，無需保護。因此DKJBT可能更適用于左前降支近段至中段病變。

國外一項多中心前瞻性研究［5］發現，分叉病變單支架覆蓋、分支球囊對吻擴張時，若導絲未能從主支支架遠端網眼重入分支，對吻擴張后即刻，分支開口和主支遠端的貼壁不良率更高。術中導絲重入分支時，不便于準確定位穿網眼位置，這也可能會增加術后主支支架內再狹窄的風險。SIRIUS注冊研究［6］發現，分叉病變經皮冠狀動脈介入治療后主支血管再狹窄多位于主支血管的近端，近端支架膨脹和貼壁不良可能是再狹窄的主要原因。主支支架植入后斑塊移位可能影響分支血流，在分叉處高壓后擴張，會進一步增加分支血管受影響的可能，甚至導致分支閉塞；若未行充分后擴張，支架內再狹窄風險也會進一步升高。而使用DKJBT，第一次對吻擴張可在支架釋放時減輕血管嵴移位，防止在主支支架釋放過程中由于斑塊移位而導致分支閉塞；第二次對吻，則可在確保分支血流通暢的前提下，對主支支架進行充分后擴張，盡可能降低遠期支架再狹窄的風險。

DKJBT組中需穿網眼比例低、術中患者癥狀較輕可能與分支球囊占據一定空間有關。目前該操作中需注意幾點：（1）避免導絲纏繞；（2）主支支架釋放后，回撤支架球囊時保持分支球囊原位不動，必要時可在助手輔助下撤出支架球囊；（3）第一次對吻擴張時支架以命名壓打開，分支球囊以10 atm打開；（4）第二次對吻擴張時主支和分支球囊可分別以12 atm和10 atm打開。

在冠狀動脈分叉病變中，主支與分支之間的角度、主支斑塊的厚度是術中分支血流是否受影響及術后遠期預后影響的重要因素［78］。使用DKJBT后擴張時始終保留球囊在分支開口處，無需考慮分叉角度以及斑塊厚度等情況，在筆者處理的分叉病變中，沒有因分叉角度而導致分支球囊不能回撤的情況。但筆者研究團隊并未使用該技術處理嚴重鈣化的分叉病變，因此當主、分支血管存在嚴重鈣化時，分支球囊是否可順利回撤不得而知。

拘禁導絲或球囊技術是防止分支閉塞的重要手段，但并不是所有的受擠壓分支都能再通［9］。同時也存在分支導絲被夾住無法拔出或拉斷的情況［10］，而且以往的JBT并不能完全避免分支丟失［11］。目前已有多種分支保護策略，但上述發現提示仍可再做一些改進。標準JBT并不會常規預擴張分支，而DKJBT在主支支架植入前，以小于分支的球囊對分支開口行預擴張（8～12 atm），達到保護分支血流并降低分支閉塞的目的。一項隨訪5年的分叉病變研究［12］也發現，分叉病變如果進行主支單支架植入并對分支進行擴張，盡管分支擴張組分支病變術前造影狹窄更嚴重，但分支最終的管腔直徑更大。

韓國冠狀動脈分叉支架術登記2期（COBIS Ⅱ）［13］亞組中2 227例患者分支閉塞的獨立預測因素包括：嚴重分支開口病變、分支病變長度、左主干病變（陰性預測因子）、急性冠脈綜合征和明顯近端主支狹窄，最后兩個預測因素的機制被認為與大負荷斑塊移位相關。Dou等［14］也得出了相似的結論，此外還發現分叉角度也是分支受累的獨立預測因素。分支閉塞的兩個主要機制是斑塊移位和血管嵴移位，DKJBT術中分支血流較好可能有以下幾個原因：（1）對分支預擴張可減輕分支開口狹窄；（2）第一次對吻擴張時，分支球囊占據一定的空間，并改變分支開口角度，可減少斑塊向分支移位，尤其在近端主支嚴重狹窄、斑塊負荷重的病例中，這種效果可能更明顯；（3）第二次高壓對吻擴張時分支球囊會將血管嵴保持原位或推向對側，即使在主支支架高壓后擴張的情況下，同樣可保障分支血流，同時對輕度的分支夾層也有一定的治療作用。當然，分支能保持通暢更可能的情況是這三種原因共同作用的結果。分支TIMI血流分級3級時分支開口狹窄一般無臨床意義，也就避免了穿網眼等手術操作，并發癥也會相應減少。一項包括372例真正分叉病變的隨機對照試驗［15］表明，分支預擴張可在主支支架置入術后改善TIMI血流。另外一項血管內超聲研究［16］中，近端主支支架擴張與分支斑塊移位顯著相關，而遠端主支支架擴張與分支嵴移位顯著相關。支架高壓后擴張可能加重斑塊和血管嵴移位，而DKJBT可減少斑塊和血管嵴移位，從而在避免分支閉塞的基礎上改善分支血流。

綜上所述，與標準JBT組相比，DKJBT組可顯著降低分叉病變手術難度、縮短手術時間、減少手術費用，同時遠期預后不劣于標準JBT組。DKJBT可作為處理分叉病變的一個新選擇。左前降支分叉病變在所有需進一步干預的分叉病變中所占比例最高，且DKJBT可能更適用于左前降支分叉病變。該研究存在以下不足之處：（1）DKJBT并未推廣，研究并非隨機對照研究，只是單中心經驗，其安全性和有效性僅是一個初步結論；（2）基于各種原因，研究未能提供光學相干斷層成像或血管內超聲等影像學支持；（3）研究未納入嚴重鈣化病變。盡管如此，但這些不足也將成為后續研究的一個方向。

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