心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融后日間病房模式的安全性及有效性評(píng)價(jià)

【摘要】目的心房顫動(dòng)（房顫）消融術(shù)后患者住院觀(guān)察時(shí)間常規(guī)較長(zhǎng)，本研究比較了房顫消融后日間病房模式（SDD）及常規(guī)病房模式（ONS）方案的安全性、有效性及SDD方案的成本效益。方法對(duì)2020年1月—2023年12月接受房顫消融治療的SDD和ONS方案患者進(jìn)行單中心回顧性研究。收集患者基線(xiàn)、消融1年后成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率、住院總費(fèi)用等，并發(fā)癥主要包括死亡、心臟壓塞、腦血管意外、需干預(yù)的血腫、不需干預(yù)的血腫、肺靜脈狹窄、膈肌麻痹或心房食管瘺形成；同時(shí)對(duì)SDD組和ONS組患者住院費(fèi)用和有效性進(jìn)行對(duì)比，并對(duì)兩組患者干預(yù)前后房顫患者生活質(zhì)量量表（AFEQT）評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果共納入844例房顫患者，其中SDD方案413例，ONS方案431例。兩組患者的平均年齡存在顯著性差異（P＜0.001）；房顫消融出院后1年內(nèi)，SDD組有3例（0.73%）出現(xiàn)并發(fā)癥，ONS組有11例（2.55%）出現(xiàn)并發(fā)癥，SDD組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于ONS組（P=0.009）。SDD組患者的平均住院費(fèi)用顯著低于ONS組（P＜0.001），SDD組患者的有效性顯著高于ONS組（P＜0.001）；SDD組患者房顫消融前后AFEQT評(píng)分差值顯著低于ONS組（P＜0.001）。結(jié)論患者可在導(dǎo)管消融后SDD下安全出院，SDD是安全、有效和成本效益高的方案，但SDD方案的普及仍需在更大人群中進(jìn)行評(píng)估。

【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融；日間病房模式；常規(guī)病房模式；并發(fā)癥

【DOI】1016806/j.cnki.issn.10043934202503018

Evaluation of Safety and Effectiveness of SameDay Discharge After Atrial Fibrillation Catheter Ablation

LIU Jinfeng，F(xiàn)U Hua，ZENG Rui，YANG Qing，HU Hongde，CUI Kaijun

（West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

【Abstract】ObjectiveThe hospitalization observation time of patients with atrial fibrillation（AF） after ablation is usually longer.This study compared the safety，effectiveness，and costeffectiveness of sameday discharge（SDD） protocol and overnight stay（ONS） protocol after AF ablation.MethodsA single center retrospective study was conducted on SDD and ONS protocol patients who received AF ablation treatment from January 2020 to December 2023.The patient baseline，success rate and incidence of complications after 1 year of ablation，total hospitalization costs，and other related data were collected.Complications mainly include death，cardiac tamponade，cerebrovascular accident，hematoma requiring intervention，hematoma not requiring intervention，pulmonary vein stenosis，diaphragmatic paralysis，or formation of atrial esophageal fistula.At the same time，the hospitalization costs and effectiveness of patients in the SDD group and ONS group were compared，and the AFEQT scores of AF patients before and after intervention were compared between the two groups.ResultsA total of 844 patients with AF were included，including 413 with SDD protocol and 431 with ONS protocol.There was a significant difference in the average age between the two groups of patients （P＜0.001）.Within 1 year after discharge from AF ablation，there were 3 cases （0.73%） of complications in the SDD group and 11 cases（2.55%） in the ONS group.The incidence of complications in the SDD group was significantly lower than that in the ONS group （P=0.009）.The average hospitalization cost of patients in the SDD group was significantly lower than that in the ONS group （P＜0001），and the effective rate of patients in the SDD group was significantly higher than that in the ONS group（P＜0001）.The difference in AFEQT scores before and after surgery in the SDD group was significantly lower than that in the ONS group（P＜0001）.ConclusionPatients can be safely discharged after catheter ablation using SDD protocol，which is a safe，effective，and costeffective option.However，the widespread adoption of SDD protocol still needs to be evaluated in a larger population.

【Keywords】Atrial fibrillation；Catheter ablation；Sameday discharge；Overnight stay；Complication

導(dǎo)管消融對(duì)有癥狀性藥物難治性心房顫動(dòng)（房顫）患者是一種有效的微創(chuàng)治療方法，房顫導(dǎo)管消融已成為最常見(jiàn)的電生理手術(shù)之一，治療房顫總費(fèi)用中的很大比例是導(dǎo)管消融費(fèi)用［1］。近年來(lái)，房顫消融患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，導(dǎo)致日間病房模式（sameday discharge，SDD）患者的手術(shù)比例增加，常規(guī)病房模式（overnight stay，ONS）患者住院期間主要是對(duì)其并發(fā)癥［12］進(jìn)行住院監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如血管入路并發(fā)癥、心包積液和心臟壓塞等）。SDD已有效地用于其他心臟介入治療［35］。本研究采用單中心回顧性分析，評(píng)估SDD在本院患者中使用導(dǎo)管消融的安全性及有效性，并對(duì)SDD的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1方法

11研究設(shè)計(jì)和患者群體

本研究對(duì)2020年1月—2023年12月接受導(dǎo)管消融的SDD和ONS患者進(jìn)行單中心回顧性研究，主要目的是研究SDD組和ONS組中房顫導(dǎo)管消融后的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)效益等結(jié)果，對(duì)SDD組和ONS組進(jìn)行對(duì)比觀(guān)察；SDD組中包括了導(dǎo)管消融48 h內(nèi)出院的患者，ONS組是四川大學(xué)華西醫(yī)院同期進(jìn)行傾向性匹配的ONS患者。受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：四川大學(xué)華西醫(yī)院接受導(dǎo)管消融且有意愿完成后期隨訪(fǎng)檢查的患者。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)［2021（1717）號(hào)］。所有患者對(duì)數(shù)據(jù)收集和導(dǎo)管消融程序知情及同意。

12SDD組和ONS組

SDD組由門(mén)診醫(yī)生篩選確認(rèn)患者，且住院前完善術(shù)前檢查，包括檢驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和心臟三維CT等相關(guān)檢查，待結(jié)果出來(lái)后由門(mén)診醫(yī)生打印入院證并標(biāo)記日間手術(shù)字樣，患者憑入院證到門(mén)診登記預(yù)約手術(shù)時(shí)間及床位，于當(dāng)日8：30前入院。在住院處按日間手術(shù)患者優(yōu)先辦理，入院手續(xù)在8：45—9：30完成，入住住院病房并完成術(shù)前準(zhǔn)備工作（包括外周靜脈留置針穿刺、術(shù)前用藥及宣教等），11：00送往介入手術(shù)室開(kāi)始手術(shù)，手術(shù)術(shù)式由操作者決定，導(dǎo)管消融結(jié)束后給予患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察至撤除壓迫繃帶，穿刺點(diǎn)愈合良好，協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，出院后1 d內(nèi)電話(huà)隨訪(fǎng)。

如患者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥可能，則需將SDD方案調(diào)整為ONS方案。如懷疑有任何一種并發(fā)癥，則做相應(yīng)的檢查，如明確存在并發(fā)癥，將患者調(diào)整到ONS方案。SDD方案如圖1所示。

13冷凍及射頻消融術(shù)

冷凍消融術(shù)：患者平臥，常規(guī)消毒，鋪巾。2％利多卡因局部麻醉穿刺點(diǎn)，穿刺左股靜脈，留置靜脈鞘管，置入右心室、冠狀竇電極，行電生理檢查，穿刺右股靜脈，置入SL1鞘及房間隔穿刺針，行房間隔穿刺成功后，注入造影劑證實(shí)穿刺針位于左心房，注入肝素致全身肝素化，行左心房及肺靜脈造影顯示出雙側(cè)肺靜脈，置換FlexCath鞘，置入球囊導(dǎo)管，分別行雙側(cè)肺靜脈冷凍消融至肺靜脈電位消失，術(shù)后Achieve電極檢測(cè)無(wú)肺靜脈電位，無(wú)電位傳導(dǎo)間隙現(xiàn)象，患者仍為房顫心律，予以電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律。手術(shù)成功后，退出電極，X射線(xiàn)透視下未見(jiàn)心包積液，拔出鞘管，局部壓迫止血，紗布包扎穿刺點(diǎn)。患者出院后步行訓(xùn)練，患者均未使用閉合裝置，抗心律失常藥在90 d內(nèi)使用。

射頻消融術(shù)：患者平臥，常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因局部麻醉穿刺點(diǎn)，穿刺股靜脈后，放置鞘管，在鞘管支持下置入冠狀竇及右心室電極。行電生理檢查提示房顫，使用VIZIGO鞘管行房間隔穿刺成功后，注入造影劑證實(shí)穿刺針位于左心房，注入肝素致全身肝素化，置入pentary電極在CARTO三維系統(tǒng)指導(dǎo)下行左心房及肺靜脈建模，送入磁電雙定位冷鹽水壓力消融導(dǎo)管，行雙側(cè)肺靜脈前庭電隔離，如仍為房顫心律，行電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律，手術(shù)成功，拔出鞘管，局部壓迫止血，紗布包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)中患者無(wú)特殊不適，術(shù)后安全返回病房。患者出院前行走，患者均未使用閉合裝置，抗心律失常藥在90 d內(nèi)使用。

14數(shù)據(jù)收集和隨訪(fǎng)

病例和隨訪(fǎng)患者數(shù)據(jù)均來(lái)自華西醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。在患者整個(gè)1年的隨訪(fǎng)期間，收集并報(bào)告了所有與手術(shù)相關(guān)的不良事件。收集了每個(gè)患者的住院期間費(fèi)用及導(dǎo)管消融后維持竇性心律的有效率等數(shù)據(jù)。

15統(tǒng)計(jì)分析

本文中數(shù)據(jù)采用 SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)量資料進(jìn)行KS正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，仍以P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［6］。

2結(jié)果

21基線(xiàn)特征

本研究共有844例患者接受了導(dǎo)管消融治療房顫，其中413例患者遵循了SDD方案，431例匹配的患者采用了ONS方案。本研究中SDD組患者的年齡為（61.71±12.28）歲，ONS組為（64.68±10.46）歲，ONS組的年齡大于SDD組，且兩組患者的年齡存在顯著性差異（P＜0.001）。兩組患者的術(shù)前病程、入院收縮壓、入院舒張壓、右心房直徑、甘油三酯、膽固醇、術(shù)前肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CKMB）、術(shù)前腦鈉肽、住院總費(fèi)用、是否復(fù)發(fā)、術(shù)前抗心律失常藥均具有顯著性差異（P＜0.05）。兩組患者的性別、體重指數(shù)、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和估算腎小球?yàn)V過(guò)率不存在顯著性差異（P＞005）。兩組基線(xiàn)各指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

22安全性

SDD組和ONS組并發(fā)癥發(fā)生率見(jiàn)表2和表3。在消融后出院1年內(nèi)，SDD組的患者有3例（0.73%）出現(xiàn)并發(fā)癥，ONS組患者有11例（2.55%）出現(xiàn)并發(fā)癥，SDD組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于ONS組（P=0009）。

23有效性

消融后出院1年內(nèi)隨訪(fǎng)，SDD組有379例患者（91.77%）維持竇性心律，ONS組有236例患者（5475%）維持竇性心律。SDD組1年內(nèi)維持竇性心律比例顯著高于ONS組（P＜0.001）。見(jiàn)表4。

24SDD方案的經(jīng)濟(jì)效益

與消融相關(guān)的總住院費(fèi)用包括手術(shù)費(fèi)用和與住院時(shí)間相關(guān)的費(fèi)用。與過(guò)夜住院相關(guān)的費(fèi)用決定了SDD組和ONS組之間在醫(yī)院的成本差異，且ONS組手術(shù)術(shù)式較SDD組復(fù)雜。如表5所示，SDD組患者的平均住院費(fèi)用為88 012.23元，ONS組患者的平均住院費(fèi)用為102 725.94元，SDD組患者的平均住院費(fèi)用顯著低于ONS組（P＜0.001）。

25房顫患者消融術(shù)前后問(wèn)卷調(diào)查

對(duì)兩組患者在消融術(shù)前后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，房顫患者生活質(zhì)量量表（atrial fibrillation effect on quality of life，AFEQT）從患者癥狀維度、日常生活維度、治療焦慮維度、治療滿(mǎn)意度維度進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果如表6所示。SDD組干預(yù)前AFEQT總分為（48.82±4.64）分，干預(yù)后為（61.77±2.57）分，ONS組干預(yù)前總分為（49.47±5.57）分， 干預(yù)后為（69.88±3.62）分；干預(yù)前后AFEQT總分差值，SDD組d1=12.95±3.27，ONS組d2=20.41±3.87，采用t檢驗(yàn)，t=8.40，Plt;0001，SDD組干預(yù)前后評(píng)分差值顯著低于ONS組，表明SDD組患者術(shù)后滿(mǎn)意度更高。

3討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)是，采用導(dǎo)管消融治療房顫后的SDD方案安全、有效、成本低。Zenger等［7］在臨床實(shí)踐中對(duì)采用SDD方案患者房顫消融術(shù)后結(jié)果進(jìn)行了全面評(píng)估，采用SDD或ONS方案患者的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，表明SDD方案并不劣于ONS方案，這與本研究結(jié)果較為一致；本研究同時(shí)顯示SDD組患者的設(shè)施成本降低，其他成本卻有所增加（植入的血管閉合裝置），最終總成本無(wú)顯著差異，這與本研究可減少患者的住院費(fèi)用有所差異。但有研究［8］表明，SDD方案可實(shí)現(xiàn)成本降低63%，這與上述結(jié)果一致，SDD方案中使用的血管閉合裝置可能會(huì)導(dǎo)致成本增高，但可節(jié)約設(shè)施、藥房、其他供應(yīng)品和服務(wù)的成本。因?yàn)橄谛g(shù)的總成本主要由手術(shù)本身產(chǎn)生的成本決定，與先進(jìn)設(shè)備、工作人員成本、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的超額成本相比，設(shè)施成本和其他的組成成本相對(duì)較少，本研究只統(tǒng)計(jì)患者的住院總費(fèi)用，后續(xù)可將費(fèi)用進(jìn)行拆分，并對(duì)每一類(lèi)所花費(fèi)成本進(jìn)行對(duì)比，從而尋找差異處。

SDD患者的入院檢查部分在門(mén)診完成，該研究統(tǒng)計(jì)住院費(fèi)用時(shí)并未包含該部分費(fèi)用，也可能是SDD費(fèi)用減少的因素之一，后續(xù)也可統(tǒng)計(jì)該部分費(fèi)用作為患者所花費(fèi)用總計(jì)；相比于ONS，SDD加速了醫(yī)院床位的有效利用，提高了床位周轉(zhuǎn)率，減少了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，同時(shí)患者擁有更好的生活質(zhì)量與滿(mǎn)意度。Deyell等［9］研究顯示SDD與ONS方案之間的急診室就診率無(wú)差異，同時(shí)顯示SDD患者術(shù)后急診服務(wù)或再入院與ONS患者相比無(wú)增加。房顫消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)，研究表明選擇ONS方案而非SDD方案不能預(yù)防任何并發(fā)癥［10］，并發(fā)癥發(fā)生率因研究類(lèi)型和相關(guān)中心的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)而異，多中心的總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%～5.1%，單中心的并發(fā)癥發(fā)生率為096%～10.50%［11］，這與本研究的并發(fā)癥發(fā)生率較為一致。本研究在術(shù)后隨訪(fǎng)中，當(dāng)天至1年內(nèi)，SDD方案中無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，且減少了患者住院費(fèi)用，1年竇性心律維持率較高。總體來(lái)說(shuō)，本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融治療房顫患者的SDD方案可節(jié)省醫(yī)院成本，可隨著SDD方案出院患者比例增加而進(jìn)一步減少醫(yī)院成本。

31采用SDD方案的患者選擇

本研究發(fā)現(xiàn)SDD組和ONS組患者的基線(xiàn)特征存在差異；SDD患者比ONS組患者更年輕，且SDD組陣發(fā)性房顫患者居多，共病率更低。造成這些差異的一個(gè)原因是操作者可能選擇了具有較少共病和較低的CHA2DS2VASc評(píng)分的SDD年輕患者。且SDD組排除了有更高并發(fā)癥傾向的高危患者。此外，SDD組患者選擇了操作更簡(jiǎn)單的冷凍球囊術(shù)式。

32導(dǎo)管消融后SDD的安全性

SDD之前已在心臟病學(xué)的其他領(lǐng)域進(jìn)行了評(píng)估，并證明了成本效益。重要的是，在任何SDD方案中，為了患者的安全和經(jīng)濟(jì)利益，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率必須保持較低。在本分析中，SDD組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于ONS組。如基線(xiàn)特征所示，操作者最有可能選擇更年輕、更健康的患者采用SDD方案，而有更多共病的患者在消融后采用ONS方案。

血腫是既往研究中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.6%～5.3%［12］。然而在本研究中，SDD組血腫較ONS組發(fā)生率略低。患者持續(xù)抗凝治療降低了卒中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)心包積液和心臟壓塞事件通常發(fā)生在手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后立即觀(guān)察到。在本研究中，所有的經(jīng)房間隔穿刺都是在造影或心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下進(jìn)行。在住院期間和導(dǎo)管消融后，通過(guò)影像學(xué)檢查（如透視和超聲檢查）是否有心包積液，一般在出院前進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。這些額外的預(yù)防措施可防止在SDD患者中發(fā)現(xiàn)未被發(fā)現(xiàn)的心包并發(fā)癥［10］。

33SDD方案的經(jīng)濟(jì)效益

SDD方案可提高床位周轉(zhuǎn)率，可能節(jié)省成本，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源。SDD和ONS方案的程序成本（如護(hù)理及醫(yī)務(wù)工作人員、設(shè)備成本）相同，因此兩種方案之間的醫(yī)院費(fèi)用差異取決于消融后對(duì)醫(yī)院資源的利用。ONS方案增加了與手術(shù)無(wú)關(guān)的住院費(fèi)用。SDD方案可通過(guò)增加床位周轉(zhuǎn)來(lái)提高醫(yī)院的總收入，SDD方案也可能有助于增加醫(yī)院的容量。SDD方案有助于患者盡快下床活動(dòng)，增加患者的舒適度和盡快重返工作崗位，這也可能提高患者的滿(mǎn)意度。

34臨床意義

導(dǎo)管消融已成為房顫治療的重要方式，房顫消融手術(shù)的數(shù)量在持續(xù)增加，但并發(fā)癥發(fā)生率在穩(wěn)步下降。到目前為止，還無(wú)關(guān)于導(dǎo)管消融后出院時(shí)間的建議。因此，大多數(shù)醫(yī)院收治患者至少3 d以上，這種做法明顯增加成本。SDD方案可緩解醫(yī)療系統(tǒng)面臨的一些財(cái)政壓力，在當(dāng)前情況下，患者的選擇、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和醫(yī)院資源支持SDD方案。最終，SDD方案可改善患者體驗(yàn)，減少醫(yī)院的醫(yī)療成本負(fù)擔(dān)［13］。

4局限性

此研究為回顧性研究，兩組患者選擇有很大差異，SDD組陣發(fā)性房顫居多，且術(shù)式為冷凍消融治療，選擇SDD方案患者由操作人員決定。因操作者需有嫻熟的手術(shù)能力及良好的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，因此此模式推廣需謹(jǐn)慎。

5結(jié)論

在房顫患者中，采用導(dǎo)管消融的SDD方案安全、有效。這種模式對(duì)患者以及節(jié)約醫(yī)療資源都有明顯的益處。SDD方案對(duì)經(jīng)濟(jì)效益、資源利用的影響可能在目前的臨床環(huán)境中具有重要意義。

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收稿日期：20240607