早期腸內營養支持對胰十二指腸切除術患者血糖控制的護理效果

【關鍵詞】 胰十二指腸切除術 腸內營養支持 血糖 并發癥

Nursing Effect of Early Enteral Nutrition Support on Blood Glucose Control in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy/ZHAO Ruixue， LI Na， WEI Huizhen. //Medical Innovation of China， 2025， 22（09）： 0-076

[Abstract] Objective： To analyze the nursing effect of early enteral nutrition support on blood glucose control in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Method： A total of 100 PD patients admitted to Qilu Hospital of Shandong University from March 2022 to May 2024 were randomly divided into study group and control group， with 50 cases in each group. The control group received standard nursing measures， and the study group received early enteral nutrition support nursing on the basis of the control group. Blood glucose levels， pain degree [numerical rating scale （NRS） and faces rating scale-revised （FRS-R）]， mental state [Hamilton depression scale （HAMD） and Hamilton anxiety scale （HAMA）]， postoperative recovery and complications were compared between the two groups. Result： After 3 days of postoperative nutritional support， fasting plasma glucose （FPG）， 2 h postprandial blood glucose （2 h PG） and glycosylated hemoglobin （HbA1c） in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. 72 h after surgery， NRS and FRS-R scores in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. 1 day before discharge， the scores of HAMD and HAMA in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. The time of anal exhaust and defecation in the study group were earlier than those in the control group， and the hospitalized time was shorter than that in the control group （Plt;0.05）. The complication rate of the study group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Early enteral nutrition support nursing for PD patients can improve blood glucose indexes， relieve pain， improve mental state， promote postoperative recovery， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Pancreaticoduodenectomy Enteral nutrition support Blood glucose Complications

First-author's address： Department of Hepatobiliary Surgery， Qilu Hospital of Shandong University， Jinan 250033， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.09.017

胰十二指腸切除術（PD）是臨床常見的外科治療方法，主要用于切除胰頭、膽總管下端、壺腹部及部分十二指腸的良性或惡性腫瘤[1]。隨著微創技術的發展，特別是腹腔鏡和機器人手術領域的進步，PD的安全性和腫瘤根治性得到了顯著提升[2]。腹腔鏡和機器人輔助手術憑借其高精度操作和微創優勢，使手術的安全性得到了提高，大幅降低了PD患者圍手術期死亡風險，但術后并發癥仍是患者面臨的一項難題，嚴重影響患者預后，其中胰瘺、膽瘺、胃排空延遲、出血和腹腔感染等最為常見[3]。由于胰腺和十二指腸區域的惡性腫瘤具有特殊性，接受胰腺外科手術的患者多在術前就存在營養不良情況，顯著提高了患者術后出現并發癥可能[4]。同時，由于術后胰腺功能缺損，無法有效分泌胰島素和胰高血糖素等激素對血糖進行調控，可能導致新發糖尿病等代謝并發癥的發生[5]。因此，通過護理干預對患者給予營養支持，預防與管理術后并發癥以提高PD效果就顯得尤為重要[6]。早期腸內營養支持干預通過定期監測評估，動態調控營養支持水平，滿足患者營養需求的同時，有效控制血糖指標，可降低并發癥發生率。鑒于此，本研究特對山東大學齊魯醫院收治的100例PD患者進行研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3月—2024年5月于本院進行PD的患者，共100例。（1）納入標準：①符合文獻[7]《中國胰腺癌綜合診治指南（2020版）》中PD適應證；②術后需進行營養支持；③意識清晰且能進行良好溝通。（2）排除標準：①合并其他嚴重臟器疾病；②伴有其他惡性腫瘤；③因各種原因中途退出研究。隨機進行分組，對照組和研究組各50例。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過后進行。患者簽署同意書且家屬知情。

1.2 方法

對照組實施標準護理措施。（1）術前階段。①檢查引導：入院當日，幫助患者完成必要的檢查項目，包括血常規、尿常規、CT掃描等。②術前教育：住院當日，為患者提供全面的術前健康教育，涵蓋手術流程、潛在風險、預期的術后恢復過程及如何使用疼痛評估工具。③營養支持：入院當日通過營養風險篩查2002（NRS 2002）評估患者目前的營養狀況，根據患者情況選擇合適的營養補充方式，能正常進食患者選擇口服營養補充，無法正常進食或自主進食患者優先考慮腸內營養支持，無法進行腸內營養支持或腸內營養支持無法滿足患者營養需求的患者選擇腸外營養支持。同時收集患者基本信息，包括年齡、性別、體重、身高、體重指數（BMI）及癌癥分期和類型。根據患者的基礎代謝率、病情嚴重性、日常活動量等因素估算總能量需求，通常每天的能量需求為25～30 kcal/d。④藥物使用指導：向患者提供詳細的用藥指導，包括藥物劑量、服用次數及可能發生的藥物不良反應。（2）術后階段。①監測生命體征：對患者呼吸頻率、脈搏、體溫等生理指標進行持續監測。②創傷管理：定時清潔患者的創傷區域并嚴格遵守無菌操作，防止感染發生。③腸外營養支持：熱量為25～30 kcal/（kg·d）（按理想體重），糖脂比為60%︰40%（葡萄糖濃度≤10%）。腸外營養液為葡萄糖注射液（50%）+脂肪乳（20%）+復方氨基酸（8.5%），并添加水溶性維生素及微量元素。術后24 h開始，經中心靜脈導管（CVC）24 h勻速輸注（使用輸液泵控制速度），前24 h給予目標量的50%，48 h達到全量。

研究組在對照組基礎上進行早期腸內營養支持干預。（1）護理小組成員選拔考核。組建一個由1名護士長、2或3名護士、1名主治醫師、1名康復治療師、1名營養聯絡員和1名心理聯絡員構成的護理小組，由護士長擔任組長。對所有小組成員進行為期1周的培訓，結束時進行考核，確保每位成員都能熟練掌握腸內營養支持相關理論及護理內容。（2）術后具體實施。①腸內營養支持：確定患者接受腸內營養的途徑，如鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管等。留置鼻腸管患者，利用刻度和口中有無盤曲腸管來判斷有無脫出，在進行喂養時，觀察腸內營養液的滴速和輸注情況，如果滴速突然減慢或停止，可能是管道堵塞或扭曲，需及時進行疏通。術后1～2 d開始營養輸注，20～50 mL/h，12～24 h內輸注完畢，輸注量為患者總需求量的1/4，可將營養液的濃度稀釋至原來的一半，以便于患者適應。輸注第2天，如果患者對第1天的營養液耐受性良好，可將營養液的量增加到總需求量的1/2。輸注第3天，如果患者對營養液耐受性好，繼續增加營養液的量，達到患者的全量需求。持續評估患者營養狀況與胃腸道功能，每4～6小時評估患者腸內營養耐受性情況，根據腸內營養耐受性評分表調節腸內營養輸注（0～2分繼續腸內營養，維持原速度，對癥治療；3～4分繼續腸內營養，減慢速度，2 h后重新評估；≥5分暫停腸內營養，重新評估或更換輸入途徑）。隨著患者腸道功能的進一步恢復，可嘗試少量經口進食流食，并從流食逐步過渡到正常飲食，增加食物的種類和量，遵循少食多餐的原則，適當吃一些清淡易消化的食物，如小米粥、南瓜粥、蔬菜粥等。②疼痛管理：術后6 h使用數字分級評分法（NRS）評估患者的疼痛水平，并提供適宜疼痛管理措施。NRS評分3分以下者，借助放松訓練、認知行為療法等，削弱其疼痛主觀感知，或選擇熱療、冷敷、超短波等物理療法減輕疼痛癥狀；4分及以上者遵醫囑予以藥物止痛，并在用藥后再次評估。③健康教育：通過知識手冊、視頻等形式，向患者及其家屬進行健康教育，內容包括階段性腸內營養支持具體操作內容、理論支持等，傳達營養支持的重要性。④心理和社會支持：由心理聯絡員使用標準化量表對患者進行心理評估，并鼓勵患者表達自己的情感和感受，向患者舉例過往成功案例，以事實為依據，平復患者負面情緒。定期組織患者聯誼會等社交活動，患者間進行友好交談，以分享各自治療經驗，并給予對方精神支持。告其患者家屬多陪伴，耐心傾聽患者的感受和需求，給予及時的關愛和支持，向患者傳遞正能量，幫助患者戰勝疾病的信心。

兩組均干預至術后7 d。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）血糖水平：分別于術后營養支持1、3 d后，采集患者營養支持進行前清晨空腹靜脈血、營養支持后2 h靜脈血，每次采集量為5 mL。采集后進行血液樣本離心處理，轉速設置為3 000 r/min，持續10 min，取出上層血清進行檢測。使用全自動生化分析儀檢測空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）與糖化血紅蛋白（HbA1c）含量。（2）疼痛程度：分別于術后6、72 h使用NRS和修訂版面部表情疼痛量表（FRS-R）對疼痛情況進行評估。FRS-R是患者對整體疼痛程度進行從0～10的評分，同時提供面部表情圖片來形象表達分值區域所代表的疼痛程度。NRS將疼痛賦分0～10分，患者根據自身感受選擇對應級別表示疼痛程度。0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[8]。（3）心理狀態：于入院當日、出院前1 d對心理狀態進行評估，以漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評價抑郁情緒，以漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估焦慮情緒。前者從情感、軀體癥狀、睡眠障礙等方面對抑郁程度進行評估，共17項，每項0～4分；后者從軀體、精神等方面進行焦慮程度評估，共14項，每項0～4分[9]。量表得分越高，抑郁、焦慮癥狀越嚴重。（4）術后恢復情況：記錄患者術后肛門排氣時間、排便時間及住院時間。（5）術后并發癥：記錄術后出現的并發癥，如胰瘺、出血、腹腔感染和胃排空障礙等。

1.4 統計學處理

資料分析通過軟件SPSS 22.0進行。計量資料用（x±s）表示，組間比較進行獨立樣本t檢驗，組內比較進行t檢驗；計數資料以率（%）表示，進行字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男女比為38︰12；年齡42～75歲，平均（57.63±3.93）歲；體重49～71 kg，平均（60.33±1.82）kg；胰頭癌13例，膽總管下端癌6例，十二指腸癌7例，壺腹部癌18例，良性病變6例。研究組男女比為35︰15；年齡44～

71歲，平均（56.43±4.53）歲；體重47～73 kg，平均（61.33±2.17）kg；胰頭癌11例，膽總管下端癌8例，十二指腸癌9例，壺腹部癌15例，良性病變7例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組血糖水平比較

術后營養支持1 d后，兩組FPG、2 h PG、HbA1c比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后營養支持3 d后，兩組血糖指標均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組疼痛程度比較

術后6 h兩組NRS與FRS-R評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后72 h兩組以上評分均下降，且研究組均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組心理狀態比較

入院當日兩組HAMD、HAMA評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；出院前1 d兩組HAMD、HAMA評分均下降，且研究組均較對照組低，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況比較

研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.332，P=0.037），見表4。

2.6 兩組術后恢復情況比較

研究組肛門排氣時間、排便時間均早于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

胰腺癌具有高度惡性、易于侵襲和轉移、高復發性，5年總體生存率約12%，在美國，其致死率已超過乳腺癌，成為癌癥死亡的第三大原因[10]。PD是治療該病的首選治療方式[11]。鑒于傳統PD的復雜性、創傷性及術后并發癥風險較高，將腹腔鏡、機器人等新興技術引入PD已成為趨勢[12]。微創技術的應用可有效降低手術風險，提高手術安全性和效果。盡管技術不斷進步，但手術本身的侵入性質無法改變，這仍然可能導致包括胰瘺、胃排空障礙、術后出血等并發癥發生[13-15]。因此，通過護理干預來降低這些風險顯得尤為重要。研究表明，早期腸內營養支持對PD后患者的康復有顯著益處，主要體現在以下幾個方面：加速腸道功能恢復、提升患者營養狀態及減少并發癥風險[16-17]。

本研究發現，術后營養支持3 d后研究組血糖指標均低于對照組（Plt;0.05）。分析原因為護理人員綜合考量患者的基礎代謝率、疾病嚴重程度及日常活動水平，計算其總體能量需求，據此規劃每日腸內營養支持輸注的營養液劑量，避免患者攝入過多糖分引起血糖水平上升。此外，在整個護理過程中，護理人員對患者的營養狀況及病情進行持續監測評估，當其出現血糖異常升高時，給予對癥處理，可有效控制血糖水平。本研究結果顯示，術后72 h研究組的疼痛程度低于對照組（Plt;0.05）。這是因為護理人員利用疼痛量表，直觀了解到患者疼痛情況，指導患者進行放松訓練、認知行為療法、物理療法等，幫助其削弱主觀疼痛感知，緩解疼痛癥狀。另外，通過腸內營養支持，能夠保護腸道黏膜的完整性，刺激腸道蠕動，防止細菌過度增殖，增加內臟血流量，從而預防腸功能衰竭和感染，減輕疼痛癥狀[18]。本研究還發現，出院前1 d研究組HAMD與HAMA評分均低于對照組（Plt;0.05）。其原因為，護理人員運用標準化量表對患者進行心理評估以了解其內心狀態，并鼓勵患者表達自身的情緒和體驗，同時通過分享成功案例，以實證為基礎，幫助患者緩解負面情緒。同時，定期舉辦社交活動，促進患者之間的交流和經驗分享，相互提供精神上的支持，避免患者因孤獨而產生負面情緒。此外，對患者家屬開展心理干預技巧的培訓，借助他們與患者的特殊聯系，增強心理干預的有效性和接受度，可有效改善患者內心狀態。本研究結果顯示，研究組術后恢復時間均短于對照組，并發癥發生率低于對照組（Plt;0.05）。分析原因為，實施腸內營養支持有助于維護腸道黏膜的完整，促進腸道蠕動，進而促進腸道功能恢復和減少感染性并發癥的風險。此外，在護理過程中對患者進行持續監測，調整營養液輸注速度、濃度及配方，為患者補充足夠營養以支持其身體恢復，同時這也有利于預防腹瀉、腹脹、胃排空障礙等并發癥的發生[19]。

綜上所述，為PD患者實施早期腸內營養支持，能顯著改善血糖，緩解術后疼痛，加速康復進程，減少并發癥發生風險，并改善患者的情緒狀態。

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（收稿日期：2025-01-13） （本文編輯：陳韻）