傷口愈合協會2023年《糖尿病足潰瘍治療指南（第3版）》解讀

Interpretation of \"Guidelines update：diabetic foot ulcer treatment（3rd edition）\" by the Wound Healing Society in 2023

RAN Qian， XU Weiwei^*， SUN Hang， LUO Yunqiu， LIU Li

The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400010 China

*Corresponding Author" XU Weiwei， E?mail： 300315@hospital.cqmu.edu.cn

Abstract" The 41 recommendations in the \"Guidelines update：diabetic foot ulcer treatment（3rd Edition）\" issued by the Wound Healing Association in 2023 were interpreted，in order to provide evidence?based basis for the development of scientific and appropriate clinical practice protocols and related medical decisions by our health providers，and so as to improve clinical outcomes and quality of life of patients with diabetic foot ulcers.

Keywords" diabetic foot; foot ulcers; wound healing; guideline interpretation

摘要" 對2023年傷口愈合協會發布的《糖尿病足潰瘍治療指南（第3版）》的41條推薦建議進行解讀，為我國醫護人員制定科學、有效的臨床實踐規范和相關醫療決策提供循證依據，以改善糖尿病足潰瘍病人臨床結局，提高病人的生命質量。

關鍵詞" 糖尿病足；足潰瘍；傷口愈合；指南解讀

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.07.002

據國際糖尿病聯盟最新報道，全球成年人糖尿病人超過5億例，其中我國高達1.14億例，是世界糖尿病的第一大國^[1]。作為糖尿病病人最常見的并發癥之一，糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）具有發病率高、截肢率高及致殘率高的特征^[2]。研究報道，糖尿病足潰瘍的終生發病率為19%～34%，愈合后1年內復發的風險為40%，5年內復發的風險為65%^[2]。此外，創面久治不愈可發展為壞疽或截肢，嚴重者甚至導致死亡。因此，良好、有效的創面管理對改善糖尿病足潰瘍病人臨床結局和生命質量具有重要意義。目前，國內外各協會和研究組對于糖尿病足潰瘍的診療已頒布多部指南^[3?5]，如中華醫學會糖尿病學分會等發布的《中國糖尿病足防治指南（2019版）》、美國血管外科學會與足病醫學會和血管醫學會合作編寫的《糖尿病足管理的臨床實踐指南》和國際糖尿病足工作組（IWGDF）出版的診療規范《國際糖尿病足工作組2019年糖尿病足病防治指南》等。隨著原始研究數量的增多以及臨床實踐技術的日益發展，證據內容及水平不斷得到更新，現對傷口愈合協會（Wound Healing Society，WHS）2023年11月發布的《糖尿病足潰瘍治療指南（第3版）》^[6]的要點內容進行解讀，為研究人員制定本土化的相關決策和臨床實踐提供參考。

1" 指南概述

傷口愈合協會于2006年首次發布了《糖尿病足潰瘍治療指南（第1版）》^[7]，共包括34條指導性建議，隨后對證據內容進行了補充和更新，在2016年公布了第2版指南^[8]，推薦意見共39條。在過去的7年中，隨著更多高級別的證據和高質量的臨床隨機對照試驗不斷出現，由協會專家、臨床醫生和研究人員組成的跨學科團隊通過系統評價、德爾菲法及專家同行評審再次對規范進行更新，形成《糖尿病足潰瘍治療指南（第3版）》^[6]，發布在Wound Repair and Regeneration上。指南從糖尿病足潰瘍的診斷、減壓治療、感染的控制、創面床準備、外用敷料、手術治療、輔助治療和預防復發8個方面提出了41條推薦建議以及各證據推薦強度，證據強度被列為Ⅰ級（強推薦）、Ⅱ級（中等推薦）和Ⅲ級（弱推薦）。

2" 糖尿病足潰瘍的診斷、減壓與抗感染治療

糖尿病足潰瘍的診斷采用國際糖尿病足工作組發布的診斷標準：因糖尿病所引起的下肢神經病變或下肢血管病變導致的足部潰瘍或深部組織破壞，伴或不伴感染^[5]。糖尿病足潰瘍的發生有多種誘因，尤其是動脈血供不足引起的外周動脈疾病（peripheral arterial disease，PAD），鑒于此，明確診斷和干預外周動脈病變是成功預防和治療糖尿病足潰瘍的前提^[9]。盡管臨床病史和體格檢查可以很好地提示缺血表現，但當高度懷疑外周動脈病變時，仍需行臨床檢查和高級血管測試^[10]，對于踝肱指數在正常范圍（0.9～1.3）的糖尿病病人，三相多普勒波形、趾肱指數gt;0.75或經皮氧分壓gt;25 mmHg有助于提示有足夠的動脈血流促進創面愈合（Ⅰ級）。可使用10 g尼龍單絲、128 Hz音叉或Ipswich觸摸測試等簡單易行的臨床測驗確定是否存在保護性感覺喪失的神經病變（Ⅱ級）^[11?12]。確定糖尿病足潰瘍的分級時，應評估創面的大小、深度、范圍以及是否存在感染和缺血表現（Ⅰ級），臨床上廣泛使用的分級方法有Texas分級法、Wagner分級和WiFi分類法（wound，ischemia，infection）等^[13?15]，以上方法各有利弊，均為靜態評估。中國人民解放軍東部戰區空軍醫院糖尿病足治療中心專家團隊，根據多年臨床實踐，首次研發了一種基于中國糖尿病足潰瘍創面以感染為主特點的簡單、有效的、適合亞洲人的、動態的評估新方法——SIANM分級方法^[16]，分為Ⅰ類（感染型）、A類（周圍動脈病變型）、N類（周圍神經病變型）、M類（混合病因型）4類，每類再分為輕、中、重3級。減輕潰瘍部位的壓力和剪切力可有效提升創面愈合潛力，而緩解足底壓力最有效的措施是佩戴減壓裝置^[17]，指南推薦使用全接觸式石膏支具和不可拆卸石膏靴，其次是可拆卸石膏靴、治療鞋和定制鞋墊（Ⅰ級），但長期佩戴也有可能加重傷口感染等風險，建議根據病人具體情況和舒適度選擇適宜的減壓支具^[18]。另外，病人的依從性也是影響減壓裝置效果的重要影響因素^[19]，應加強對病人的健康教育。

創面雖定植微生物（細菌、真菌、古生菌、病毒等），但并不意味著都會受到感染，當微生物進入人體、進行復制、增殖并對宿主組織造成損害時，就會發生糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）。糖尿病足感染是糖尿病足潰瘍病人入院的主要原因，早期甄別感染征象尤為關鍵^[20?21]。由于感染涉及宿主的免疫特性以及病原體的種類、數量和毒力，指南建議感染的評估應基于臨床體征和輔助檢查（Ⅱ級）。可由≥2個炎癥或膿毒癥的典型表現確定糖尿病足感染，再根據國際糖尿病足工作組的分類進行劃分為輕度感染（感染累及皮膚或皮下等淺表組織，紅斑lt;2 cm）、中度感染（深層組織感染或紅斑gt;2 cm）或重度感染（伴膿毒癥，伴或不伴骨髓炎）^[5]。大部分慢性糖尿病足潰瘍中存在的生物膜（1種多微生物群落）對宿主免疫系統和抗生素都有較強的耐受性^[22]，可通過誘導局部感染阻礙傷口愈合，抗生物膜的干預措施被證實可有效改善感染和促進傷口愈合（Ⅱ級）。指南強調，不存在感染時全身抗生素治療并不能促進傷口愈合和預防或減少感染的發生，相反，不必要或過度使用抗生素反而會增加抗藥性菌株形成的風險（Ⅰ級），這與以往的研究結論不同^[23]，而局部抗菌治療可通過影響創面床中的微生物促進傷口愈合（Ⅱ級）。對于急性糖尿病足感染，除了手術切開引流膿腫和清除壞死組織外，通常要聯合抗生素治療，最初可經驗性使用廣譜抗生素，創面床活檢或刮匙培養是確定病原體和實施抗生素靶向治療的首選方法（Ⅱ級）。如果疑似患骨髓炎，鑒于微創技術具有更高的特異性和敏感性，除了做骨穿刺活檢，有必要進一步做骨探針、X線平片、磁共振成像（MRI）、CT、放射性核素掃描和具有骨和白細胞掃描作用的單光子發射計算機斷層掃描和正電子發射斷層掃描等檢查（Ⅱ級）。如已確診骨髓炎，應采集骨組織進行細菌培養以鑒定病原體和明確抗生素使用方案，在獲取標本過程中尤其注意遵循無菌操作原則（Ⅱ級）。當合并骨髓炎時，建議進行6周的抗生素治療，如清創術后仍有殘留感染的軟組織，抗生素治療療程還需適當延長3周（Ⅲ級）。

3" 糖尿病足潰瘍的創面床準備、敷料選擇與手術治療

創面床準備是指通過糾正可能延遲創面愈合的全身和局部因素，將慢性創面的生物和細胞環境轉變為適于愈合的微環境，并清除細菌和壞死組織，從而加速內源性愈合和促進其他治療措施的有效性^[24]。對病人進行全面檢查對于評估和糾正愈合不良的影響因素很重要，包括全身疾病、藥物和營養等（Ⅲ級）。重大的、全身性疾病以及部分藥物的使用（如免疫抑制劑和全身性類固醇等藥物）會通過改變機體免疫功能、新陳代謝、炎癥、營養和組織灌注阻礙傷口愈合^[25]。既往研究表明，營養狀況不佳與傷口愈合受損之間存在相關性，但營養干預在提升糖尿病足潰瘍愈合率和降低并發癥發生率的證據尚不清楚，有待更大規模的隨機對照試驗進行驗證（Ⅰ級）^[26?27]。大血管和微血管病變在糖尿病足潰瘍病人中十分普遍，外周動脈病變是導致愈合不良和截肢的最重要的危險因素之一。充分的組織氧合對傷口愈合至關重要，吸煙會減少氧氣輸送，短期內會導致外周血管收縮和傷口局部缺氧，長期吸煙則會引起或加重外周動脈疾變，從而減少全身組織灌注。同時吸煙也是糖尿病足潰瘍病人截肢的主要危險因素^[28?29]，戒煙可明顯降低截肢風險。因此，應加強有關對組織氧合、傷口愈合和截肢負面影響的教育，并及時提供幫助和適時推薦戒煙方案，如優先考慮戒煙和使用其他尼古丁產品（Ⅰ級）。失活的、壞死的組織和過多的微生物、衰老細胞和細胞碎片都會抑制傷口愈合，需要及時清創，常見的清創方法有銳器/手術清創、酶清創、機械清創、生物清創和自溶清創等^[30]，清創方法取決于傷口的狀況、病人的整體情況、醫務人員的水平及專業資質，指南推薦首選手術清創（Ⅲ級）。最初和每次更換敷料時均應清潔傷口，清潔劑的類型應視傷口情況而定，通常使用無菌生理鹽水。臟污（受污染/存在異物）或感染、腐肉過多的傷口需要使用表面活性劑或抗菌溶液進行更頻繁地清洗，目前缺乏證據支持清潔方式影響傷口愈合效果或防止感染（Ⅲ級）^[31]。創面愈合不良的風險因素包括持續時間、大小和深度等^[32]，應持續記錄傷口病情變化、復發情況和特征（位置、大小、基底組織情況、滲出物、周圍皮膚狀況、分期和是否伴隨疼痛）以評估創面床準備情況，同時監測傷口愈合率以評估治療方案的有效性（Ⅲ級）。接受4周治療后的糖尿病足潰瘍面積的比例變化是治療效果和愈合性的良好預測指標^[33]，如潰瘍面積未減少gt;50%應考慮更改治療方案、重新評估病人疾病進展和依從性（Ⅱ級）。優化血糖管理可促進傷口愈合（Ⅱ級），只有當血糖得到良好控制，才有可能達到最佳愈合狀態。

糖尿病足潰瘍的局部療法眾多，大多數病人采用的是聯合敷料使用、局部減壓、清創和抗感染的綜合性治療^[32]。在選擇敷料時，應考慮成本、醫源性損傷的概率以及是否有益于創面滲出物的管理。首先，敷料不應引起和加重傷口的損傷，不應阻礙細胞或生物形成階段，如對宿主細胞有細胞毒性。同樣，敷料固定不妥善也會對創面床或其周圍的皮膚造成摩擦損傷。此外，敷料的選擇應符合預期目的，如傷口滲出液過多，則需要具有充分吸收功能的敷料吸除滲液，以減少傷口邊緣皮膚浸漬^[34]。一般認為，濕潤的創面環境在生理上有利于細胞遷移和基質形成，同時可通過促進自溶清創加速傷口愈合。因此，推薦使用能夠維持濕性愈合環境、吸收多余滲出物和保護潰瘍周圍皮膚的敷料（Ⅲ級）。在確定成本效益時，應考慮醫護人員的時間成本、創面愈合率和敷料的成本等，濕鹽水紗布敷料被一致認為成本效益最高（Ⅱ級）。即使對糖尿病足潰瘍進行最佳治療和護理，潰瘍也有可能不會成功愈合或是愈合后復發。目前嘗試了多種外科手術治療糖尿病足潰瘍，擇期手術的重點是糾正畸形結構或增加活動范圍，以減輕潰瘍部位的壓力，這類手術被證實可安全有效地治愈潰瘍并防止復發^[35?36]。比如前足壓力增加和潰瘍的發生與腳趾、跖趾關節和踝關節的活動受限有關，跟腱延長術可延長緊張的肌腱以增加活動范圍促進創面愈合（Ⅱ級），也可緩解踝關節背屈受限的病人前足底的壓力和剪切力，防止潰瘍復發（Ⅰ級）。腳趾尖端潰瘍的發生通常與屈肌腱過緊引起的錘狀趾有關，用于矯正錘狀趾畸形的屈肌腱切開術可改善趾尖潰瘍愈合并降低潰瘍復發的風險（Ⅱ級）。大腳趾指間關節潰瘍常與第一跖趾關節活動受限有關，與單純減壓相比，大腳趾關節成形術增加了潰瘍愈合率、降低了感染和復發性潰瘍的發生風險（Ⅲ級）。足底的潰瘍同樣適用，足底的潰瘍與跖骨關節脫位有關，跖骨頭切除術可去除足底的壓力，減少感染發生和降低潰瘍的復發率（Ⅰ級）。當潰瘍是由跖趾關節脫位引起時，與標準化治療相比，全跖骨頭切除術效果更甚（Ⅰ級）^[37]。當出現壞死肢體感染危及生命、血供無法重建、創面難以愈合或疼痛無法耐受的難以堅持長期非手術治療的病人，可進行截肢手術。

4" 糖尿病足潰瘍的輔助治療和預防復發

糖尿病足潰瘍創面往往缺乏生長因子，而生長因子是促使創面愈合的媒介，創面愈合過程依賴多種生長因子和細胞因子。局部生長因子，如血小板衍生生長因子和重組人表皮生長因子，已被證明可提高潰瘍愈合率并縮短愈合時間（Ⅰ級）^[38]。理論上，自體富血小板血漿療法可通過減少炎性細胞因子和增加生長因子促進細胞生長和創面愈合，但關于該治療方法效果的報道不一。因此，有關富血小板血漿療法療效的證據目前仍存在爭議（Ⅰ級）。負壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT）可通過清除炎性滲出物、促進肉芽組織增生和血管重建促進傷口愈合。對于糖尿病足潰瘍病人較復雜、較大或較深的創面，與標準化的傷口護理相比，使用負壓傷口治療可顯著提升創面愈合的成功率、縮短愈合的時間，并降低截肢的風險，但對減少感染發生的積極作用需要更多的臨床隨機對照試驗予以補充完善（Ⅰ級）^[39?41]。此外，現有的文獻中尚未有明確的證據表明負壓傷口治療聯合沖洗或滴注可有效改善糖尿病足潰瘍復雜創面愈合或降低傷口感染風險（Ⅰ級）。細胞、生物工程皮膚替代物可提高愈合率和縮短愈合時間（Ⅰ級）^[42]。越來越多的細胞、脫細胞真皮基質合成產品被引入，雖然各自的特征不盡相同，但都有提升愈合率、加速愈合時間和減少不良事件等效應的可推廣數據支撐（Ⅰ級）。脫細胞真皮基質組織是從人、豬、馬和牛的模型中開發的，這類產品同樣具有上述效應，其作為細胞外基質為細胞和生長因子的生長提供支撐以刺激傷口愈合（Ⅰ級）。人類羊膜組織膜具有多能干細胞、生長因子和細胞外基質蛋白，可促進愈合和縮短愈合時間（Ⅰ級），皮膚合成類似物也得到相同結論（Ⅱ級）^[43]。氧氣對傷口愈合至關重要，局部供氧將氧氣擴散到潰瘍創面床，解除缺氧和刺激有助于血管生成的生長因子，如轉化生長因子β、腫瘤壞死因子α、血管內皮生長因子和胰島素生長因子?1（IGF?1），以提升愈合率和縮短愈合時間（Ⅰ級）^[44]。給予糖尿病足潰瘍病人電刺激可改善局部組織灌注，促進蛋白質合成和細胞遷移，從而改善傷口愈合（Ⅰ級）。體外沖擊波療法已在骨折修復、肌腱損傷和傷口愈合的臨床實踐中得到廣泛應用，同樣地，作為糖尿病足潰瘍的輔助手段之一，其對創面愈合的有效作用已得到證實（Ⅰ級）。高壓氧療是指通過高壓氧艙將病人置于高于大氣壓環境中吸收純氧的方法，可明顯提升病人的血氧含量和傷口局部組織的氧含量，改善難愈性傷口的缺血狀態，提高Wagner Ⅲ級及以上糖尿病足潰瘍的治愈率和降低大截肢的風險（Ⅰ級），此外，高壓氧療在局部缺血、皮膚移植和皮瓣衰竭等方面還有相關用途^[45]。

潰瘍的發生通常與長期受到中度至高度的壓力或關節活動受限有關，但由于引起足部潰瘍形成的許多病因涉及生物力學因素，大多數治療手段難以消除，導致糖尿病足潰瘍愈后復發率較高，治療成本也十分昂貴。因此，減輕高壓部位的壓力是治愈和防止潰瘍復發的關鍵，當實施有效的預防策略時，潰瘍復發率可減少。長期佩戴減壓支具可明顯降低足底的壓力和剪切力，減少對足部的重復性損傷，保護高風險部位免受潰瘍復發的風險^[46]。鑒于此，指南推薦，任何潰瘍高危病人（終末期腎病、既往截肢、有足部潰瘍史、Charcot神經性骨關節病史）都應穿具有減壓矯形作用的治療鞋，保護性鞋類可減少有足部潰瘍史或截肢史病人潰瘍復發的風險（Ⅰ級）。僅靠良好的足部護理和日常足部檢查并不能有效降低糖尿病足潰瘍復發的風險（Ⅰ級），自我護理行為，如足部潰瘍護理、適當洗澡、使用潤膚霜和正確修剪指甲，應作為包括專業足部護理、足部健康教育和鞋類建議在內的綜合性護理方案的一部分^[47]。家庭成員監測足部溫度的預防計劃可降低再次潰瘍的風險（Ⅰ級）。局部溫度升高是潰瘍發展前炎癥出現和深層組織損傷的征兆，通過每天測量足部溫度和比較雙足之間的不對稱程度，可作為潰瘍復發前1個月的炎癥預警^[48?49]。通過減少活動量、調整鞋襪和減輕負荷等干預措施可有效避免潰瘍的發生發展，從而減少住院治療人數，為醫療保健系統節省大量資金^[50]。

5" 小結

《糖尿病足潰瘍治療指南（第3版）》是通過系統評價、德爾菲法以及跨學科專家的同行評審等嚴謹的程序和方法研制而成，旨在為臨床工作人員診療和管理糖尿病足潰瘍提供更充分的循證依據，對全球臨床實踐人員具有極其重要的指導意義。雖然本指南基于2016年第2版指南更新了新的證據內容，提升了證據質量水平，為科研人員和臨床醫護人員制定針對性、規范、有效的醫療決策和診療方案提供了證據指導，但由于制定指南的專家和審稿人均來自國外，建議在臨床實際應用證據時應綜合考慮我國文化背景、臨床情景和病人意愿等因素，選擇可行性高、適宜性強的證據，審慎、合理地進行轉化和臨床實踐，以達到證據的最佳實踐效果，促進病人創面愈合、縮短其住院時間和提升病人生存質量。

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（收稿日期：2024-01-07；修回日期：2025-03-08）

（本文編輯 曹妍）