基于健康生態學模型的農村慢性病共病老年人社會隔離影響因素

Influencing factors analysis of social isolation in rural elderly with chronic disease comorbidity based on health ecology model

ZHANG Ruiqin， SUN Junjun， NIE Li， ZHANG Huimin， ZHU Lili， SUN Cuiyong*

Xinxiang Medical University， Henan 453003 China

*Corresponding Author "SUN Cuiyong， E?mail： suncuiyong@163.com

Abstract "Objective：Based on the health ecology model，to explore the factors influencing social isolation in rural elderly with chronic disease comorbidity，and to provide reference for the prevention of social isolation among the elderly.Methods：From February to August in 2023，1 010 rural elderly with chronic disease comorbidity of 12 towns in Henan province were selected by the convenience sampling method.With the occurrence of social isolation as the dependent variable and the inclusion of independent variables，a multivariate Logistic regression model was used to analyze the influencing factors of social isolation in rural elderly with chronic disease comorbidity.Results：44.85% of rural elderly with chronic disease comorbidity had social isolation.The results of the multivariate Logistic analysis showed that gender，age，the amount of chronic disease，self?rated health，movement function，sleep quality，depression，marital status，grandparenting，social support，family function，social participation，rural resources，medical insurance and commercial insurance were the main influencing factors of social isolation in rural elderly with chronic disease comorbidity.Conclusions：The proportion of social isolation was relatively higher，and its influencing factors involved the five dimensions of health ecology theory.Therefore，corresponding intervention measures should be implemented at different levels to reduce occurence of social isolation in rural elderly with chronic disease comorbidity.

Keywords "social isolation； health ecology model； rural； chronic disease comorbidity； the elderly； influencing factors

摘要 "目的：利用健康生態學模型，探究影響農村慢性病共病老年人社會隔離的因素，為老年人社會隔離的預防提供參考。方法：2023年2月—8月，采用便利抽樣方法調查河南省12個鄉鎮的1 010例農村慢性病共病老年人，以是否發生社會隔離為因變量，采用多因素Logistic回歸模型分析農村慢性病共病老年人社會隔離的影響因素。結果：44.85%（453例）的農村慢性病共病老年人存在社會隔離。多因素Logistic回歸分析結果顯示，性別、年齡、慢性病種類、自評健康狀況、運動功能、睡眠質量、抑郁、婚姻狀況、隔代撫養、社會支持、家庭功能、社會參與情況、所在農村資源、醫療保險及商業保險是農村慢性病共病老年人發生社會隔離的影響因素（Plt;0.05）。結論：農村慢性病共病老年人發生社會隔離比例較高，影響因素涉及健康生態學模型中的5個層面，應從多維度、多層面采取干預措施，減少社會隔離的發生。

關鍵詞 "社會隔離；健康生態學模型；農村；慢性病共病；老年人；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.07.005

慢性病共病是指個體同時患有2種或2種以上的慢性病[1]，而我國60歲及以上人群的慢性病共病率為65.16%～69.50%[2?3]。患有慢性病共病的老年人生活質量降低、醫療費用負擔增加、與他人接觸減少及機體脆弱性增加[4]，更容易遭受社會隔離。社會隔離是指與他人或社會的接觸減少，從而表現為社會參與、人際交往、社會關系網絡等處于一種缺失或絕緣的狀態，也使個體融入感和歸屬感缺失[5]。研究表明，社會隔離可能會引起多種不良健康結局，如增加衰弱及認知功能障礙、加快慢性病的病程進展、引起抑郁及焦慮不良情緒、增加死亡率風險等[6?7]。與城市相比，農村家庭由于經濟能力有限、交通發展及網絡設施限制、社會服務供給不足等，可能引起慢性病共病老年人社會參與及社會交往減少，社會隔離發生風險增高。目前，農村慢性病共病老年人社會隔離研究較少，且既往研究主要是單一層面影響因素分析，較為局限。健康生態學模型強調個體的健康是個人與環境因素相互影響與作用的結果，從里到外依次為個人先天性特質、心理行為生活方式、家庭社會網絡、生活工作條件、政策環境[8?9]，是一個綜合性的框架。本研究應用健康生態學模型，可以對農村慢性病共病老年人社會隔離發生的影響因素進行多維度系統分類和全面總結，以期有效識別有社會隔離風險的農村慢性病共病老年人，進而為制定相應干預措施提供依據。

1 "對象與方法

1.1 調查對象

2023年2月—8月，便利選取河南省7個市（新鄉、鶴壁、安陽、鄭州、開封、洛陽）下轄的12個鄉鎮農村慢性病共病老年人為調查對象。納入標準：1）年齡≥60歲的老年人；2）戶籍為農村的常住居民；3）患有2種及以上慢性病，本研究納入的慢性病主要合并糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂、慢性肺部疾病、腦卒中、關節炎或風濕病、消化系統疾病、慢性肝炎、慢性腎病、骨質疏松、惡性腫瘤、前列腺疾病等疾病；4）調查對象意識清楚，與調查人員能夠正常溝通；5）知情同意并自愿參加。排除溝通障礙，無法配合者；本研究遵循調查對象知情同意及自愿原則，并通過新鄉醫學院倫理委員會審批（倫理審查批件號：XYLL?20240363）。

1.2 變量選擇

根據健康生態學模型，經過小組討論和專家咨詢，最終納入可能影響農村慢性病共病老年人社會隔離的因素。1）個人先天特質：性別、年齡、慢性病種類、自評健康狀況；2）心理行為方式：運動功能、睡眠、抑郁；3）家庭社區網絡：婚姻狀況、社會支持、家庭功能、與子女相處、隔代撫養、參與社會活動；4）生活及工作環境：文化程度、月收入、所在農村資源、職業、主要經濟來源；5）政策：新農合醫療保險、商業保險。詳見圖1。

1.3 調查工具

1.3.1 一般資料調查問卷

自行設計調查問卷，主要包括性別、年齡、婚姻狀況、職業、文化程度、月收入、主要經濟來源、慢性病種類、自評健康狀況、隔代撫養、與他人情感交流、與子女相處等一般資料。

1.3.2 社會網絡簡化版量表（LSNS?6）

采用LSNS?6評估老年人社會隔離情況。主要從家庭網絡和朋友網絡2個方面反映家庭維度（3個條目）和朋友維度（3個條目），簡化版共6個條目，每個條目采用Likert 5級評分法計分，“沒有”計0分，“1位”計1分，“2位”計2分，“3位或4位”計3分，“5～8位”計4分，“≥9位”計5分，總分30分，得分越低表明社會隔離程度越高，總分lt;12分表明存在社會隔離。家庭維度或朋友維度的總分lt;6分表明存在家庭隔離或者朋友隔離。該量表的Cronbach's α系數為0.88[10]。

1.3.3 社會支持評定量表

采用肖水源[11]制定的社會支持評定量表評定老年人社會支持情況，包括客觀支持（3個條目）、主觀支持（4個條目）、對支持的利用度（3個條目）3個維度，共10個條目。總分≤22分為低水平社會支持，23～44分為中等水平社會支持，≥45分為高水平社會支持。該量表Cronbach's α系數為0.89。

1.3.4 家庭關懷指數問卷

采用Good等[12]設計的家庭關懷指數問卷測量老年人家庭功能。該問卷包括適應度、合作度、成長度、情感度和親密度5個維度，共5個條目，各條目采用Likert 3級評分法，總分為10分，其中0～3分表示家庭功能嚴重障礙，4～6分表示家庭功能中度障礙，7～10分表示家庭功能良好。該問卷的Cronbach's α系數為0.83。

1.3.5 老年人運動功能量表

采用張寧等[13]翻譯修訂的中文版老年人運動功能量表調查老年人運動功能。該量表包括身體疼痛、日常生活活動、社會活動、精神狀態4個維度，共25個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，得分越高表示運動功能越差，總分≥16分表示存在運動功能障礙。該量表的Cronbach's α系數為0.93。

1.3.6 匹茲堡睡眠質量指數

采用劉賢臣等[14]翻譯修訂的匹茲堡睡眠質量指數量表評估老年人睡眠情況。該量表包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個維度，共18個條目。總分越高表示睡眠質量越差，總分≥7分表示存在睡眠障礙，該量表的Cronbach's α系數為0.84。

1.3.7 簡版老年抑郁量表（GDS?15）

采用唐丹[15]修訂的GDS?15量表評估老年人抑郁情況。該量表包括15個條目，各條目采用Likert 2級評分法，總分為15分，總分越高表示抑郁情緒水平越高，總分≥7分表示存在抑郁情緒。該量表的Cronbach's α系數為0.79。

1.4 調查方法

共發放調查問卷1 079份，回收有效問卷1 010份，有效回收率為93.61%。

1.5 統計學方法

運用SPSS 25.0軟件進行數據統計分析。定性資料用例數和百分比（%）表示，行χ2檢驗；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗。采用多因素Logistic回歸分析老年人發生社會隔離的影響因素，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 農村慢性病共病老年人一般資料

1 010例農村慢性病共病老年人中，男506例（50.10%），女504例（49.90%），年齡為（74.39±6.55）歲，其中60～69歲的老年人396例（39.21%），70～79歲的老年人412例（40.79%），80～100歲的老年人202例（20.00%）。

2.2 農村慢性病共病老年人社會隔離情況

1 010例農村慢性病共病老年人LSNS?6得分為（12.73±4.26）分，存在社會隔離的老年人占44.85%（453例），存在家庭隔離的老年人占35.74%（361例），存在朋友隔離的老年人占47.92%（484例）。

2.3 農村慢性病共病老年人社會隔離影響因素的單因素分析

以是否發生社會隔離將農村慢性病共病老年人分為社會隔離組和無社會隔離組，單因素分析結果顯示，不同性別、年齡、慢性病種類、自評健康狀況、運動功能、睡眠、抑郁、婚姻狀況、社會支持、家庭功能、與子女相處、隔代撫養、參與社會活動、文化程度、月收入、所在農村資源、新農合醫療保險及商業保險的農村慢性病共病老年人社會隔離發生情況不同，差異有統計學意義（Plt;0.05）。詳見表1。

2.4 影響農村慢性病共病老年人社會隔離的多因素Logistic 回歸分析

以農村慢性病共病老年人社會隔離為因變量，采用基于似然比檢驗向前逐步回歸法的Logistic多因素回歸（α入=0.05，α出=0.10），依次納入不同自變量，分析農村慢性病共病老年人社會隔離的影響因素。自變量賦值方式詳見表2。模型1～5分別納入單因素分析中有統計學意義的變量（Plt;0.05），模型1納入個人先天特質層面，模型2在模型1基礎上納入心理行為方式層面，模型3在模型2基礎上納入家庭社區網絡層面，模型4在模型3基礎上納入生活及工作環境層面，模型5在模型4基礎上納入政策層面。以似然比χ2檢驗值、擬合優度檢驗（Hosmer and Lemeshow test）、模型準確預測率、Coxamp;Snell R2對模型進行評價。結果顯示，模型1～5似然比χ2檢驗值分別為314.427，453.348，635.724，673.294，708.623（均Plt;0.001），擬合優度檢驗χ2值分別為7.429，3.785，5.851，8.357，5.742（均Pgt;0.05），模型準確預測率分別為74.07%、78.25%、83.74%、84.83%、86.41%，Cox amp; Snell R2值分別為0.282，0.374，0.483，0.502，0.521，表明模型擬合優度良好，模型越來越穩定，預測率越來越高。模型5結果表明，隨著變量的全部納入，男性、年齡≥80歲、慢性病種類、自評健康狀況較差、有運動功能障礙、有睡眠障礙、有抑郁、未婚/離異/喪偶、低水平社會支持、家庭功能中度障礙/嚴重障礙、所在農村資源不好/一般是農村慢性病共病老年人發生社會隔離的危險因素（Plt;0.05）；隔代撫養、參與社會活動、有新農合醫療保險和商業保險是農村慢性病共病老年人社會隔離的保護因素（Plt;0.05），詳見表3。

3 nbsp;討論

3.1 農村慢性病共病老年人社會隔離現狀

本研究結果顯示，44.85%（453例）的農村慢性病共病老年人存在社會隔離，高于李少杰等[16?17]研究結果，可能與調查人群不同、區域差異有關。社會隔離是社會網絡規模縮小和社會接觸缺乏的客觀反映。本研究結果提示，農村由于醫療條件落后于城鎮、交通不便利、空巢數量增加、資源缺乏及長期受到多種慢性病影響等原因，慢性病共病老年人身體機能退化、人際關系局限、社會參與及社交網絡減少、社會融合度降低，導致社會隔離風險增高。這是一個需要密切關注的公共衛生和社會問題。

3.2 基于健康生態學模型的農村慢性病共病老年人社會隔離影響因素

3.2.1 個人先天特質對農村慢性病共病老年人社會隔離的影響

3.2.1.1 性別

本研究結果表明，農村慢性病共病老年人男性比女性更易發生社會隔離，這與伍僑等[18]研究結果相似。性別不同，其社會聯系度和社交網絡有差異。女性在面對疾病或應激時善于向外界尋求幫助或傾訴，擁有較強大的社交網絡和社會關系，更容易獲得家庭或朋友的支持；而老年男性的社交和情感需求通常可能由他們的配偶或伴侶滿足，而且適應社會角色變化的能力減弱，因此，老年男性社會隔離發生風險更高。可以針對不同性別老年人進行干預，如來自與老年男性關系密切人的情感支持對老年男性心理健康更有益，而群體活動干預可能對老年女性更有幫助[19]。

3.2.1.2 年齡

本研究結果表明，年齡越大的農村慢性病共病老年人發生社會隔離的風險越高，與李少杰等[16]研究結果一致。80歲以上慢性病共病老年人受年齡與多種慢性病影響，身體機能急劇退化，衰弱及肌少癥發生率增高，部分日常生活活動能力受限，與朋友及社會的互動逐漸減少；同時他們可能經歷更多生命歷程改變，如喪失親友、退休或家庭結構變化等[20]，其社交網絡不斷縮小，社會資源減少，最終可能發生社會隔離。

3.2.1.3 慢性病、自評健康狀況

本研究結果表明，慢性病種類多、自評健康狀況差是農村慢性病共病老年人社會隔離發生的危險因素。多種慢性病使老年人健康狀況日益惡化、活動范圍受限；農村慢性病共病老年人可能缺乏有效的健康促進行為，會加重其功能障礙[17]，加之慢性病種類多、健康狀況差使他們就醫治療疾病時間長、頻率高，限制了正常的交流活動；同時，老年人擔心自己的健康，會減少與他人互動，減少社會參與，進而使社交網絡受到限制，增加了社會隔離發生的風險。而自我感覺健康狀況良好的老年人善于整合和利用現有社會資源，增強他們與他人交往和參與社會活動的自信心，從而拓寬社會關系網絡，減少社會隔離的發生。

3.2.2 心理行為方式對農村慢性病共病老年人社會隔離的影響

3.2.2.1 運動障礙

本研究結果顯示，運動功能障礙是農村慢性病共病老年人發生社會隔離的危險因素。農村慢性病共病老年人可能存在軀體功能障礙，伴有疲勞、疼痛、骨質疏松、跌倒、體力活動不足等現象。本次調查中，35.05%的農村慢性病共病老年人有運動功能障礙。運動功能障礙導致老年人身體活動受限、自主生活能力和獨立性減低[21]，嚴重影響其自身健康狀況，從而限制了老年人與家庭之外的人群交往，無法支撐原有的社交活動，被困于有限的環境中，使社交網絡減少，出現社會隔離。

3.2.2.2 睡眠障礙

慢性病共病老年人易發生睡眠障礙[22]。本研究結果顯示，存在睡眠障礙的農村慢性病共病老年人更易發生社會隔離。Ben Simon等[23]研究表明，當個體的睡眠質量下降時，磁共振成像檢查顯示影響個體社會互動的大腦網絡會受到刺激，個體會表現出與他人保持更遠的社交距離，出現社交功能障礙，引起社會隔離。睡眠障礙的老年人體內相關因子，如C?反應蛋白（CRP）、白細胞介素?6（IL?6）、腫瘤壞死因子（TNF?α）水平等升高[24]，可能引起機體能量代謝紊亂、免疫功能減低、心血管功能受損等，加速慢性病的發展、限制老年人正常的社交活動促使發生社會隔離。

3.2.2.3 抑郁

本研究結果顯示，抑郁會增加農村慢性病共病老年人社會隔離發生風險。農村慢性病共病老年人因反復就醫、軀體功能部分障礙、家庭醫療負擔重等，通過神經內分泌機制可能轉化為抑郁、焦慮等負性情緒[25]；同時慢性病共病預后差、功能障礙、自我形象等可能使老年人產生一定的病恥感，出現抑郁情緒。抑郁使老年人對疾病康復缺乏信心，逐漸封閉自我，可能采取退避、回縮等方式面對社會交往，容易發生社會隔離。社會隔離又會加劇抑郁的發生，形成惡性循環[26]。

3.2.3 家庭社區網絡對農村慢性病共病老年人社會隔離的影響

3.2.3.1 婚姻狀況

本研究結果表明，已婚且配偶健在的農村慢性病老年人社會隔離的發生風險低于未婚、離異及喪偶等單身者。配偶可以在情感交流、疾病康復、生活照料等方面提供依靠，可以在老年人經歷生活巨變及身體機能衰退時提供穩定的身心支持[18]，減緩他們的社交退縮。而沒有配偶的老年人，缺乏來自配偶的關懷和支持，容易產生家庭結構疏松，產生孤獨等消極情緒，導致社會網絡斷裂，發生社會隔離。

3.2.3.2 隔代撫養

本研究結果表明，隔代撫養是社會隔離的保護因素。有隔代撫養的老年人通過幫助子女照顧孩子，增進與子女之間的感情，強化了代際之間的交往，增加自我價值感，同時能與其他同樣有隔代撫養的老年人進行交流[27?28]，保持積極主動的社交網絡關系，降低了社會隔離的發生。

3.2.3.3 家庭功能、社會支持水平

本研究結果顯示，家庭功能嚴重障礙、社會支持水平低的農村慢性病共病老年人社會隔離發生風險較高。這與吳紅倫等[29]研究結果一致。而家庭功能嚴重障礙的老年人，家庭成員不能向其提供必要的援助和資源，可能會引起社會、經濟和健康缺陷導致的社會隔離。強大的家庭功能可以幫助老年人適應慢性病所帶來的生理功能減退，提供物質、情感、精神等方面的支持及社會聯系，提高應對能力[29]。隨著年齡增大，高齡老年人易產生更多的無用感，易感到逐漸被社會邊緣化，被社會排斥，因此，他們對社會支持的需求逐漸增強。強大的社會支持網絡還可以多維度提供醫療功能支持系統，幫助老年人應對慢性病，如提供物質援助和醫療信息，表達同情理解，提供陪伴，傳遞愛和情感。有充足社會支持網絡的老年人可以提高老年人社會功能，增加與他人交往意愿，積極參與社會活動[30]，獲得社會認同，減少社會隔離的發生。

3.2.4 生活工作環境及政策對農村慢性病共病老年人社會隔離的影響

3.2.4.1 文娛活動設施

本研究結果表明，所在村莊文娛活動設施較差或不完善的慢性病共病老年人社會隔離發生風險高。農村由于經濟發展落后于城市，所在村莊可能文娛活動設施不齊全，在一定程度上限制了老年人社會參與的積極性，容易發生社會隔離。應根據國家鄉村振興戰略，大力發展鄉村經濟，建設宜居生活環境[31]，提高安全居住性能，完善醫療衛生及文娛設施，增加老年人社會參與的機會和動力。

3.2.4.2 醫療保險

本研究結果顯示，有新農合醫療保險和商業保險的慢性病共病老年人社會隔離發生風險會降低。新農合醫療保險或者商業保險會減輕慢性病共病老年人自身和家庭的經濟負擔，對他們的疾病預后、生活質量、自我管理和整體健康產生積極影響。老年人可用較低的成本體驗更多的醫療衛生服務，進而改善慢性病共病對身體健康的不良影響，能有更多機會參與社會活動，間接減少社會隔離的發生。因此，應進一步宣傳和擴大農村合作醫療保險的覆蓋率，提高醫療保險制度的保障水平，鼓勵有能力的老年人參與商業保險，增強他們抵御醫療經濟風險的能力[16]。

4 "小結

農村老年人的慢性病共病發展進入了一個新階段，所引起社會隔離形勢日益嚴峻。可以從多層面對社會隔離采取相應干預措施，以政府為主導、以醫療衛生保健系統為依托，提高農村老年人福利保障，加強農村老年人慢性病健康管理，關注他們的心理健康問題，提供多元化社會支持體系，完善農村基礎設施，豐富農村文化社交活動，增加老年人社會聯系機會，拓寬老年人社會網絡，降低社會隔離發生風險。

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（收稿日期：2024-03-28；修回日期：2025-01-08）

（本文編輯 曹妍）