1例超長程體外膜肺氧合支持病人肺移植術后并發重度粒細胞缺乏的護理

Nursing care of a patient with severe agranulocytosis after lung transplantation with extremely prolonged extracorporeal membrane oxygenation support

FENG Shiping， QIAN Xiuqun， WANG Haixiang^*， ZHU Xuefen

The Affiliated Wuxi People's Hospital of Nanjing Medical University， Wuxi People's Hospital， Wuxi Medical Center， Nanjing Medical University， Jiangsu 214023 China

*Corresponding Author" WANG Haixiang， E?mail： 625821129@qq.com

Abstract" To summrize the nursing experience of a patient with severe agranulocytosis after lung transplantation under prolonged extracorporeal membrane oxygenation（ECMO） support.In view of the complicated complications of the patient after long-term extracorporeal membrane oxygenation support，the high risk of infection aggravation during severe agranulocytosis，and the difficulty of lung transplantation rehabilitation，some key points of nursing care were suggested including to form a multidisciplinary rescue team and implement individualized treatment plan，to use combined medication and strictly preventing the continuous decrease of neutrophils，to place the patient in a sterile laminar flow bed for protective isolation to perform negative pressure wound therapy to promote wound healing，to implement long?interval renal replacement therapy to improve renal function，to reduce the intensity of anti?rejection treatment to maintain the body's immunity，and to conduct low?intensity continuous rehabilitation training to improve the function of the transplanted lung.Through meticulous treatment and care，the patient successfully withdrew from ECMO after lung transplantation，smoothly passed through the agranulocytosis period，and was transferred to a general ward for daily rehabilitation 60 days after the operation.The follow?up showed that the patient was in good condition.

Keywords" extracorporeal membrane oxygenation; lung transplantation; agranulocytosis; infection; pulmonary rehabilitation; nursing

摘要" 報告1例超長程體外膜肺氧合（ECMO）支持病人肺移植術后并發重度粒細胞缺乏的護理經驗。針對該病人長時間體外膜肺氧合支持后并發癥復雜、重度粒細胞缺乏期間感染加重風險高、移植肺康復難度大等問題，護理要點包括：組建多學科救治團隊，實施個體化診療方案；實施聯合用藥，嚴防中性粒細胞持續降低；入住無菌層流床行保護性隔離；采取負壓封閉引流術促進創面愈合；延長間歇腎臟替代治療改善腎臟功能；實施降階梯抗排異治療，維持機體免疫力；小強度持續性康復訓練，改善移植肺功能。經過精心治療及護理，病人肺移植術后成功撤除ECMO，順利度過粒細胞缺乏期，術后60 d轉普通病房行日常康復，隨訪時狀態良好。

關鍵詞" 體外膜肺氧合；肺移植；粒細胞缺乏；感染；肺康復；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.07.020

超長程靜脈?靜脈體外膜肺氧合（veno?venous extracorpoaeal membrane oxygenation，V?V ECMO）定義為體外膜肺氧合（extracorpoaeal membrane oxygenation，ECMO）輔助治療超過50 d^[1]。肺移植是改善超長程靜脈?靜脈體外膜肺氧合支持病人預后的重要策略^[1?3]，但體外膜肺氧合運行時間的延長必然會提高出血、感染、多器官功能障礙等并發癥的發生率^[4?5]。粒細胞缺乏表現為重度中性粒細胞減少，即外周血中性粒細胞絕對計數（absolute neutrophil count，ANC）低于0.5×10⁹/L，當外周血中性粒細胞絕對計數低于0.2×10⁹/L時為重度粒細胞缺乏^[6]。重度粒細胞缺乏造成機體免疫保護機制受損，可致膿毒綜合征，致死率高^[7]。超長程體外膜肺氧合支持病人并發癥復雜，肺移植術后臨床管理難度大，術后同時并發重度粒細胞缺乏，給臨床診療及護理帶來極大挑戰。如何管理超長程體外膜肺氧合支持后的并發癥、及時糾正粒細胞缺乏、控制感染風險是提高肺移植受者救治率的關鍵。目前，國內尚未檢索到超長程體外膜肺氧合支持病人行肺移植術后并發嚴重粒細胞缺乏的臨床經驗報道。2023年3月，我科成功救治1例體外膜肺氧合支持127 d、肺移植術后并發重度粒細胞缺乏的病人，術后60 d病人機體功能恢復良好，轉入普通病房行日?？祻湾憻?，隨訪時狀態良好?，F將護理體會報道如下。

1" 臨床資料

病人，男，69歲，因呼吸困難加重4月余、靜脈?靜脈體外膜肺氧合輔助支持127 d，經醫院倫理委員會審核及多學科專家評估，存在肺移植適應證，于2023年3月21日由外院轉入。入院診斷：肺間質纖維化、I型呼吸衰竭、肺部感染、膿毒癥休克、腎功能不全、低磷血癥、骶尾區3期壓力性損傷。入院時帶入左股靜脈?右股靜脈體外膜肺氧合支持、氣管切開管接有創呼吸機輔助通氣，入院后完善肺移植術前準備，于3月23日在全身麻醉及中心靜脈?動脈體外膜肺氧合（venous?artery extracorporeal membrane oxygenation，V?A ECMO）、左股靜脈?右股靜脈體外膜肺氧合聯合輔助下，行橫斷胸骨切口序貫式雙肺移植術，術中右肺冷缺血時間為5 h 20 min，左肺冷缺血時間為7 h 10 min，循環穩定后撤除中心靜脈?動脈體外膜肺氧合，術后帶左股靜脈?右股靜脈體外膜肺氧合返重癥監護室治療。術后予保護性機械通氣、限制性液體管理、頭孢他啶阿維巴坦+多黏菌素E甲磺酸鈉+利奈唑胺+卡泊芬凈+更昔洛韋聯合抗感染，甲潑尼松龍+環孢素二聯免疫抑制，氨溴索化痰，艾司奧美拉唑抑酸，人血白蛋白支持等治療，病人術后無尿狀態，行腎臟替代治療控制液體超負荷。術后9 h進行撤機評估，體外膜肺氧合氣源關閉2 h后氧合指數為350 mmHg，去甲腎上腺素泵在0.08 μg/（kg·min）下循環穩定，動脈血氣分析顯示病人內環境穩定，順利撤除體外膜肺氧合。術后第2天啟動個體化營養支持及肺康復鍛煉。

術后第10天出現無明顯誘因抽搐，給予丙戊酸鈉+左乙拉西坦抗驚厥，抽搐未再發作。術后第16天外周血常規提示：外周血中性粒細胞絕對計數0.9×10⁹/L，白細胞計數1.97×10⁹/L，血紅蛋白87 g/L，血小板計數62×10⁹/L，立即停用丙戊酸鈉、左乙拉西坦等可疑的導致中性粒細胞減少的藥物，同時予粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G?CSF）450 μg皮下注射。術后第18天，外周血常規顯示，中性粒細胞絕對計數0.19×10⁹/L，病人腋溫最高38.3 ℃，降鈣素原2.67 ng/mL，C?反應蛋白117.2 mg/L，結合血液科專家會診意見，考慮病人發生了重度粒細胞缺乏。為嚴防中性粒細胞持續下降、控制感染進一步加重、改善病人預后，經多學科聯合診治，制定個體化救治方案，實施聯合抗感染、無菌層流床隔離、負壓封閉引流術控制局部傷口感染、長期間歇性腎臟替代治療、降階梯抗排異、小強度持續性肺康復等綜合治療。術后第24天，病人白細胞計數6.92×10⁹/L，外周血中性粒細胞絕對計數5.07×10⁹/L，血紅蛋白93 g/L，血小板91×10⁹/L，粒細胞缺乏糾正，感染指標下降，病情趨于穩定。術后第32天拔除氣管切開套管，序貫以無創呼吸機輔助通氣和經鼻高流量吸氧交替應用。術后第44天實現全天鼻導管1～3 L/min吸氧，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力3級。術后60 d轉普通病房行常規康復治療。

2" 護理

2.1 組建多學科救治團隊，實施個體化診療方案

超長程體外膜肺氧合病人的臨床管理難度大，需組建包括重癥監護室醫生、體外膜肺氧合轉流師、重癥護理人員在內的跨學科管理小組，以應對運行監測、體外膜肺氧合循環管路更換、血泵故障、并發癥處理等問題^[8?9]。依據指南建議，針對該例病人，在術前成立多學科救治核心團隊，成員包括重癥監護室醫生2人及移植科醫生1人，體外膜肺氧合轉流師1人，呼吸治療師1人，康復師及營養師各1人以及重癥監護室護理人員^[9?10]。核心團隊以重癥監護室醫生為主導，每日晨間進行病例討論分析會，完善移植術前準備、制訂診療計劃及體外膜肺氧合院內轉運方案。其中重癥監護室護理小組由護士長負責協調溝通及質量監督，5名重癥監護室護士專責臨床護理，工作年限均gt;8年，其中1人為中華護理學會危重癥專科護士，3人為省級危重癥?？谱o士，均具備豐富的肺移植及體外膜肺氧合管理經驗，依照APN排班模式，護理小組進行三班無縫銜接輪班照護，嚴格執行病情監測、落實醫護聯合查房意見，保證連續性護理。經多學科團隊成員的密切配合，病人順利完成肺移植手術，術后9 h成功撤除已運轉129 d的靜脈?靜脈體外膜肺氧合。術后第16天責任護士交接班過程中，發現病人右下肢原體外膜肺氧合穿刺點周圍破損皮膚干痂脫落，表面出現膿性分泌物，立即匯報主管醫生。同時，病人血常規示外周血中性粒細胞絕對計數為0.9×10⁹/L，監測腋溫為37.6～38.1 ℃，心率為118～127/min，頻繁主訴乏力，康復鍛煉依從性差。護士遵醫囑予粒細胞集落刺激因子皮下注射升白細胞治療，加強血常規監測頻次，每隔6 h抽取1次外周血進行血常規監測，追蹤指標變化趨勢，并留取動靜脈導管血培養、傷口分泌物細菌培養、痰液培養、糞便標本培養，尋找潛在感染源。考慮到中性粒細胞進一步下降的可能，多學科團隊同時組織了感染科、血液科、神經內科、護理部聯合會診，分析病情并制訂個體化診療方案。術后第18天中性粒細胞絕對值為0.19×10⁹/L，重度粒細胞缺乏診斷明確，多學科救治團隊啟動升白細胞治療、聯合抗感染、無菌層流床保護、降階梯抗排異、小強度肺康復等綜合措施。術后第24天病人血液指標回升，白細胞計數6.92×10⁹/L，外周血中性粒細胞絕對計數5.07×10⁹/L，粒細胞缺乏及時糾正，肺康復計劃順利實施。

2.2 實施聯合用藥，嚴防中性粒細胞持續降低

中性粒細胞減少最常見的病因包括各種感染、藥物、自身免疫疾病等^[7]。一旦中性粒細胞跌至低谷，機體免疫力接近喪失，發生危及生命并發癥的概率極大增加^[1]。長程體外膜肺氧合治療后可導致感染加重，控制感染是保證肺移植效果的重要基礎^[8]。該例病人降鈣素原2.67 ng/mL，C?反應蛋白117.2 mg/L，痰液病原微生物高通量基因檢測示耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌，痰真菌培養示克柔念珠菌，尾骶部傷口分泌物培養為耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染，感染情況嚴重。尋找針對性、個體化的聯合用藥方案，以平衡藥物不良反應可能導致粒細胞缺乏和嚴重粒細胞缺乏加重感染之間的矛盾是扭轉病情的關鍵。護理過程中尤其要加強用藥管理，保證用藥準確性、時效性，嚴防中性粒細胞進一步降低。

2.2.1 實施聯合用藥方案

責任護士參加每日晨間查房及疑難病例討論會，動態掌握診療計劃及用藥方案，病人術后16 d出現粒細胞缺乏征象，追蹤病人移植術后用藥情況及病毒感染現狀過程中，發現丙戊酸鈉及磺胺甲惡唑用藥史以及巨細胞病毒陽性史，結合血液科、神經內科意見，暫?？拱d癇藥物丙戊酸鈉、左乙拉西坦，給予粒細胞集落刺激因子治療升高粒細胞，同時調整抗感染方案為頭孢他啶阿維巴坦2.5 g（8 h 1次）+多黏菌素E甲磺酸鈉150 mg（12 h 1次）+利奈唑胺0.3 g（每日1次）+米卡芬凈150 mg（每日1次）。術后18 d病人中性粒細胞絕對值降至0.19×10⁹/L，綜合考慮給予來特莫韋240 mg、每天1次靜脈滴注，并每天口服1次阿昔洛韋片0.2 g預防巨細胞病毒感染復發，靜脈輸注洗滌紅細胞及免疫球蛋白支持治療。

2.2.2 嚴密監測血常規指標

粒細胞缺乏期間每日進行血常規監測，追蹤中性粒細胞數目變化趨勢，皮下注射粒細胞集落刺激因子期間需特別注意，當中性粒細胞達正常值上限，及時停止注射粒細胞集落刺激因子，避免可能導致的同種異體移植排斥反應^[6]。

2.2.3 建立每日床旁藥物清單，保證準確、規范用藥

清單內注明藥物名稱、劑量、用藥時間、途徑、配伍禁忌、不良反應，護士每班交接，雙重核對醫囑，及時更新藥物清單，利用移動護理信息系統實現用藥閉環管理，確保用藥準確性。同時依據指南和藥物說明書規范用藥，來特莫韋注射液需稀釋在5%葡萄糖注射液中，串聯0.22 μm的無菌聚醚砜過濾器，通過輸液泵以恒定速率持續給藥1 h。靜脈輸注入免疫球蛋白（pH為4），人免疫球蛋白要求2～8 ℃避光儲存，輸注時更換輸液器，避免藥物互相作用。

2.3 入住無菌層流床，嚴格落實隔離措施

無菌層流床以病床為單位，可保持病床單元相對獨立封閉，通過運行的設備進行高級別空氣凈化，達到有效降低免疫力低下病人被感染的風險^[11]。該病人術后發生粒細胞缺乏后，在血液科及醫院感染科指導下，立即入住無菌層流床，護理小組嚴格執行以下措施。

2.3.1 層流床的使用

開機前使用500 mg/L含氯消毒液進行設備主體及透明軟圍簾的擦拭，開機時啟動高速擋自凈1 min，運行過程中使用中速擋層流凈化。醫護人員進入層流床前需穿戴一次性隔離衣及手部消毒，操作時盡量站在出風口下側，適當遠離病人。減少非必要的人員進入單人無菌室，盡量保持無菌室的密閉。嚴重粒細胞缺乏期間，限制家屬探視，減少接觸感染機會。粒細胞缺乏糾正1周后逐漸撤除層流床。

2.3.2 優化隔離措施

護理小組制訂消毒隔離措施落實核查表，每班對照表格逐項落實消毒隔離措施。術后使用經高溫滅菌的床單元及病員服，床單元每日更換，每日使用2%葡萄糖氯己定濕巾進行病人的全身擦洗。病人院外帶入多重耐藥菌感染，而粒細胞缺乏期間免疫力低下，為減少病人不良反應，病室環境清潔時，選擇增加消毒頻次，而非增加消毒劑濃度^[12]。給予有效氯500 mg/L消毒液擦拭地板和墻面，每日2次，床邊儀器高頻接觸表面使用卡瓦布擦拭，4 h擦拭1次。物品專人專用，進入病房的一次性生活用品，均去除外包裝，使用紫外線燈照射1 h后入柜備用。病人入住層流床期間，感染控制員對病室內物表隨機采樣，結果均為陰性。

2.4 采取負壓封閉引流術（vaccum sealing drainage，VSD）促進創面愈合，控制局部感染

負壓封閉引流術被用于處理多種復雜創面，通過可控負壓、密封空間及持續引流代替傳統反復的清創換藥，持續負壓引流可及時清除創面滲液和壞死組織、縮短創面愈合時間、減少創面繼發性感染的發生^[13?14]。該例病人術前左股靜脈?右股靜脈體外膜肺氧合支持127 d，院外帶入尾骶部3期壓力性損傷，面積11 cm×11 cm，創面距離肛周僅4 cm，且易受到大便污染。為預防病原菌經傷口入血造成感染，實施如下護理措施。

2.4.1 創面的處理

責任護士協助整形外科醫師，在局部麻醉條件下應用聚維酮碘消毒液清理創面，清除壞死組織，同時留取創面深處膿液細菌學培養，該病人術后初期每周2次換藥清創并更換負壓封閉引流術材料，其間如遇大便污染負壓封閉引流術敷料，立即通知整形外科進行換藥處理。

2.4.2 保持有效的負壓引流

每次翻身需評估負壓封閉引流術敷料完整性及密閉性，該例病人的負壓封閉引流術負壓控制在20～30 kPa，維持負壓封閉引流術泡沫材料處于癟陷狀態，提示負壓有效，當敷料破損、引流管堵塞時會引起負壓封閉引流術泡沫恢復原狀，提示負壓失效，不能持續引流，應立即查找原因。

2.4.3 創面周圍皮膚清潔

貼負壓封閉引流術敷料時需覆蓋至少2～3 cm的創緣健康皮膚，防止周邊敷料翹起，另外該病人大便性狀為稀便至糊便之間，采用一次性通便器進行大便管理，防止大便溢出污染負壓封閉引流術敷料。

通過以上干預，病人傷口滲液情況減少，基底肉芽增生良好，尾骶部創面培養及血液培養均無新發感染。

2.5 延長間歇腎臟替代治療（prolonged intermittent renal replacement therapy，PIRRT）改善腎臟功能

延長間歇腎臟替代治療被定義為混合式的腎臟替代治療，其治療時間可達6～12 h，可以靈活選擇時間，使病人可以在進行腎臟替代治療的同時進行其他的檢查操作，同時，治療間歇可使病人得到充分休息，促進腎臟功能恢復^[15?16]。該例病人術前已合并腎功能不全，肺移植術后仍需進行腎臟替代治療管理液體，為保證病人術后肺康復的持續性，本團隊采用延長間歇腎臟替代治療模式，白天以臨床治療和康復訓練為主，于15：00至次日02：00進行腎臟替代治療，完成當日治療劑量?？紤]到病人短期內腎功能難以恢復，需要長時間的腎臟替治療，在撤除體外膜肺氧合后，重新建立右頸內長期血液凈化導管（帶隧道、帶滌綸套）。責任護士每次上機前需對導管通暢性進行評估，準確記錄病人每小時出入量，基于每日液體平衡目標和監測的生命體征值，動態調整每小時超濾量^[17]。延長間歇腎臟替代治療治療過程中，因病人粒細胞缺乏期間血小板水平偏低，出血風險高，本團隊采用局部枸櫞酸抗凝方式，責任護士嚴格執行規范操作，未出現因濾器凝血導致的非計劃性下機。術后經過55 d的延長間歇腎臟替代治療后，病人腎功能明顯好轉，尿量從術后每日0 mL增至每日783～1 012 mL，腎臟替代治療頻次從每日1次減少為每周3～5次。

2.6 實施降階梯抗排異方案，維持機體免疫力

及時和合理地使用免疫抑制劑，可以減輕肺移植術后排斥反應，延長受者生存期^[18]。該例病人抗排異方案為環孢素150 mg（12 h 1次）+潑尼松35 mg（每日1次）二聯免疫抑制，術后初期該病人的環孢素開始時血藥濃度150 ng/mL左右。環孢素一般不引起骨髓抑制，但粒細胞缺乏期間需嚴密監測環孢素血藥濃度，調控環孢素劑量，維持低水平谷濃度，避免免疫抑制過度進一步降低機體免疫力致使感染加重^[18]。術后18 d，本團隊調整病人的抗排異方案為環孢素100 mg（12 h 1次）+潑尼松30 mg（每日1次），實施降階梯抗排異。責任護士遵醫囑精準給藥，設置給藥鬧鐘單獨給藥，避免其他藥物影響，服藥后觀察藥物不良反應；每日05：00抽取病人空腹血送檢，06：00胃管內注入環孢素，08：00啟動腸內營養，保證環孢素血藥濃度監測的準確性；護士每日記錄血藥濃度，匯報醫師及時調整環孢素劑量并制定血壓、血糖目標值。粒細胞缺乏期間，病人環孢素濃度有效控制在83.1～86.2 ng/mL，未發生排異相關不良反應。

2.7 小強度持續性康復訓練，改善移植肺功能

病人重癥監護室住院時間長，經評估后存在重癥監護室獲得性衰弱^[19]，粒細胞缺乏期間機體活動耐力進一步下降，肺康復計劃面臨中斷風險。為保證病人粒細胞缺乏期間康復治療的持續性，多學科團隊共同制訂個體化的肺康復方案，根據病人病情變化動態調整，由康復師主導實施，呼吸治療師和責任護士協助。首先確定全程、持續的肺康復目標為呼吸功能、氣道廓清能力、吞咽語言能力和肢體功能恢復^[20?21]。具體實施計劃為第1階段恢復語言理解力、吞咽能力，四肢肌力2級或3級；第2階段實現呼吸機撤離，四肢肌力達3級或4級；第3階段以增加機體活動耐力為主，逐步實現站立及行走。該例病人術后第2天啟動脫機訓練和早期活動，并發粒細胞缺乏之前，已實現第1階段目標，病人可持續脫機1 h、床上端坐位1 h、吞咽水無嗆咳、雙下肢肌力2級、雙上肢肌力3級。粒細胞缺乏期間，本團隊針對病人實施小強度、持續性康復方案，具體如下。

2.7.1 小強度運動康復訓練

術后第16天，早期活動以良肢體位擺放、中頻電刺激、上下肢被動運動、穿戴釘子鞋、吞咽訓練為主，訓練頻次為每天2次，每次持續時間15～20 min。期間責任護士嚴密監測病人生命體征變化和不適主訴，與康復師溝通，及時調整訓練頻次和強度。

2.7.2 減緩脫機計劃

術后16～19 d，呼吸機模式以壓力控制（PC）?雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）為主，每隔2 h進行左右側臥位體位交替，實現體位引流。

2.7.3 維持氣道廓清能力訓練

應用篩孔式霧化器，配合輕叩背，使痰液松動，應用Acapella氣流震蕩裝置，進行振動正壓通氣治療每天2組，幫助移除潴留痰液。術后第20 天，病人血液指標逐漸回升，耐受性和依從性增加，過渡至全天呼吸機持續正壓通氣（SPN?CPAP）模式下的脫機訓練，同時增加坐位平衡訓練、下肢負重、語音閥訓練時間，遵循漸進性、負荷性原則。術后第32天，病人順利拔除氣切套管并封管，實現呼吸機撤離，序貫以無創呼吸機和經鼻高流量吸氧交替的氧療，每日按照病人耐受程度實施主動呼吸循環技術（呼吸控制+胸廓擴張+用力呼氣）^[22]、每組腹式呼吸5個。術后第44天實現全天鼻導管1～3 L/min吸氧，氧合指數為382 mmHg，且雙上肢肌力5級，雙下肢肌力3級，平衡能力1級。

3" 小結

本案例較為罕見，一方面，要應對超長程體外膜肺氧合支持帶來的復雜并發癥；另一方面，肺移植術后病情多變，并發重度粒細胞缺乏時機體免疫力喪失，致死率高。成立多學科救治團隊進行綜合管理是重要保障；制定個體化診療方案、聯合用藥控制感染、嚴防粒細胞持續降低是扭轉病情的重要決策；入住層流床、嚴格落實隔離措施、負壓封閉引流術促進創面愈合等措施，可進一步降低感染加重的風險；采用延長間歇腎臟替代治療逐步改善病人腎功能；實施降階梯抗排異方案，維持機體免疫水平；持續性肺康復訓練逐步增加其活動耐力，改善病人移植肺功能。

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（收稿日期：2024-03-19；修回日期：2025-03-10）

（本文編輯 曹妍）