離散選擇實(shí)驗(yàn)在安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好中應(yīng)用的范圍綜述

Application of discrete choice experiments in service selection preference of palliative care services：a scope review

ZHANG Liming， XIAN Chunli， ZHAO Yun， XU Jianghua*

Center of Health Administration and Development Studies， Hubei University of Medicine， Hubei 442000 China

*Corresponding Author "XU Jianghua， E?mail： hbjh_xu@163.com

Abstract "Objective：To review systematically the related researches on the application of the Discrete choice experiment（DCE） in palliative care service preference and provided a reference for the development of personalized palliative care models.Methods：The Chinese and English databases were retrieved，and the time from database establishment to December 2023.The general characteristics，attributes and levels，analysis models and research results of included literature are summarized and analyzed.Results：A total of 20 papers were included in the study，including 18 foreign papers and 2 domestic papers.All of domestic research objects were patients with advanced cancer，foreign research subjects were various，including patients，caregivers and medical workers.In China，the DCE attributes included symptom management，the quality of life，length of life，medical and health services and costs，while in foreign countries，three areas were added on this basis，including clinical treatment，communication and social psychological change.Symptom management，length of life，and the quality of life were frequently used in palliative care service preference studies.Most of the existing DCE studies use a single logit model for data analysis，and the results were susceptible to the local limitation of a single model.Patients were more likely to receive round?the?clock services at home by professional palliative care providers.Conclusions：There are few related studies on DCE applied to preference for palliative care services in China at present.In the future，scientific and reasonable methods should be used to set attributes and levels，expand the scope of research objects and attributes and using two or more Logit models for data analysis to improve the effectiveness and credibility of DCE study.It is necessary to understand preferences for palliative care services from multiple perspectives and formulate home?based palliative care system with local characteristics.

Keywords "discrete choice experiment； palliative care； end?of?life care； conjoint analysis； choice preference； scope review

摘要 "目的：系統(tǒng)回顧離散選擇實(shí)驗(yàn)（DCE）應(yīng)用于安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好的相關(guān)研究，為制定個(gè)性化的安寧療護(hù)模式提供參考依據(jù)。方法：檢索中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2023年12月。對(duì)納入文獻(xiàn)的一般特征、屬性與水平、分析模型、支付意愿和研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析。結(jié)果：最終納入20篇文獻(xiàn)，其中國外18篇、國內(nèi)2篇，國內(nèi)研究對(duì)象均為癌癥晚期病人，國外研究對(duì)象更加多樣，包括病人、照顧者、醫(yī)務(wù)工作者等；國內(nèi)DCE屬性類別為癥狀管理、生活質(zhì)量、生命時(shí)長、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和成本，國外在此基礎(chǔ)上增加了臨床治療、溝通交流和社會(huì)心理變化3個(gè)領(lǐng)域；現(xiàn)有DCE研究大多采用單個(gè)Logit模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果易受單一模型的局限性；研究結(jié)果顯示病人更偏向在家中接受由專業(yè)安寧療護(hù)醫(yī)務(wù)工作者提供的全天服務(wù)。結(jié)論：我國DCE應(yīng)用于安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好的相關(guān)研究較少，處于起步階段。未來開展該領(lǐng)域相關(guān)研究時(shí)，應(yīng)采用科學(xué)合理的方法設(shè)置屬性水平、擴(kuò)大研究對(duì)象與屬性的范圍及使用兩種及以上的Logit模型進(jìn)行分析，提高DCE的有效性與可信性。未來應(yīng)從供需視角了解安寧療護(hù)服務(wù)偏好，制訂具有本土化特點(diǎn)的居家安寧療護(hù)模式。

關(guān)鍵詞 "離散選擇實(shí)驗(yàn)；安寧療護(hù)；臨終關(guān)懷；聯(lián)合分析；選擇偏好；范圍綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.07.022

安寧療護(hù)是一種為疾病終末期或生命末期病人提供全身心照護(hù)、人文關(guān)懷等的醫(yī)療服務(wù)[1]，不僅僅關(guān)注終末期疾病的治療效果，還幫助病人減輕不適癥狀、改善生活質(zhì)量和舒適尊嚴(yán)的離世[2]。近年來我國安寧療護(hù)服務(wù)的發(fā)展取得了一些成效，但仍存在居民知曉率低、服務(wù)缺乏特異性、照護(hù)者價(jià)值觀不同等困境[3]。《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》[4]明確指出：未來的安寧療護(hù)模式需要按照病人的自身需求與自愿程度進(jìn)行提供，構(gòu)建符合我國國情的安寧療護(hù)模式將是未來亟待解決的重大事項(xiàng)。離散選擇實(shí)驗(yàn)（discrete choice experiment，DCE）是一種基于消費(fèi)者偏好理論和隨機(jī)效用理論兩大重要理論的多重變量分析的方法[5]，是現(xiàn)有研究中了解個(gè)人偏好最敏感的測(cè)量方法[6]，多運(yùn)用于市場(chǎng)營銷、應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域，于20世紀(jì)90年代引入醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域[7]。本研究通過對(duì)DCE應(yīng)用于安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好的研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧與總結(jié)，為未來制定符合我國國情的安寧療護(hù)模式提供參考依據(jù)。

1 "資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、EMbase中的相關(guān)文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例，檢索式為：（SU=‘安寧療護(hù)’+‘臨終關(guān)懷’+‘終末期護(hù)理’+‘緩和醫(yī)療’+‘姑息治療’+‘姑息護(hù)理’+‘預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃’）AND（SU=‘離散選擇實(shí)驗(yàn)’+‘析因調(diào)查’+‘DCE’+‘配對(duì)比較’+‘聯(lián)合分析’+‘陳述偏好’+‘選擇偏好’）；英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，以主題詞和自由詞結(jié)合進(jìn)行檢索，檢索式：（\"discrete choice\" OR \"choice experiment\" OR \"stated choice*\" OR \"stated preference*\" OR \"DCE\" OR \"choice experiment*\" OR \"choice model*\" OR \"paired comparison*\" OR \"pairwise choice*\" OR \"conjoint analysis\" OR \"conjoint measurement*\" OR \"conjoint stud*\" OR \"conjoint choice experiment*\" OR \"conjoint experiment*\" OR \"factorial survey*\" OR “functional measurement*\"） AND （\"palliative care\"[MeSH Major Topic] OR \"terminal care\"[MeSH Major Topic] OR \"hospice\"[MeSH Major Topic] OR \"palliative medicine\"[MeSH Major Topic] OR \"end?of?life care\" OR \"advance care planning\"），檢索時(shí)限為建庫至2023年12月10日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為病人、醫(yī)務(wù)工作者、照護(hù)者和（或）公眾；2）以DCE為研究設(shè)計(jì)的原始研究；3）研究內(nèi)容涉及安寧療護(hù)、姑息治療和（或）臨終關(guān)懷；4）中文或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）未對(duì)屬性和水平進(jìn)行描述的研究；2）無法獲得全文的文獻(xiàn)、會(huì)議記錄和摘要；3）重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。與此同時(shí)，使用追溯法對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，如果符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)則被納入。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將初步檢索獲得的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行查重篩選；接著閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)一步排除篩選；然后閱讀全文進(jìn)行再次篩選，得出符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。此過程由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行，最后匯總結(jié)果。當(dāng)出現(xiàn)歧義時(shí)，雙方先討論，無法統(tǒng)一時(shí)咨詢第3名研究者。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

滿足Mandeville等[8]提出的“研究有效性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”至少80%的要求，由于納入文獻(xiàn)均為2011年后發(fā)表，查看文獻(xiàn)中是否標(biāo)明了遵守ISPOR指南[9]。

2 "結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2 538篇，其中英文文獻(xiàn)2 531篇，中文文獻(xiàn)7篇，經(jīng)過篩選后，最終納入20篇[10?29]文獻(xiàn)，全部為英文文獻(xiàn)；發(fā)表時(shí)間為2015—2023年。其中包含1項(xiàng)[19]跨國調(diào)查研究；發(fā)表文獻(xiàn)最多的國家為美國，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

4項(xiàng)[10，15，18，26]研究標(biāo)明了遵守ISPOR指南，20篇納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表2）

2.3.1 DCE的研究對(duì)象及樣本量

大多數(shù)研究的對(duì)象為成年病人，包括晚期癌癥、晚期腎衰竭、重度慢性病共病、晚期黑色素瘤病人等。也有一些研究對(duì)象為照顧者、醫(yī)務(wù)工作者等，其中只有1篇文獻(xiàn)[24]是對(duì)普通群眾的調(diào)查分析。由于DCE研究樣本量與之后研究中的未知數(shù)值有關(guān)[30]，故目前并無相關(guān)指南或證據(jù)注明DCE研究的樣本量計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)算法。現(xiàn)有研究大多數(shù)采用最小樣本量計(jì)算法來確定研究的樣本量大小，但也有學(xué)者認(rèn)為一個(gè)選擇集對(duì)應(yīng)50個(gè)樣本量即可進(jìn)行充分的統(tǒng)計(jì)分析[31]。Orme方程是目前DCE確定最小樣本量的常用方法，公式：N≥500c/（ta）。此方程由最小樣本量（N）、任意屬性的最大水平數(shù)量（c）、每一版問卷中選項(xiàng)集的數(shù)量（t）以及每個(gè)選項(xiàng)集中選擇項(xiàng)數(shù)（a）組成[32]。本研究納入的文獻(xiàn)樣本量為47～3 969，雖然計(jì)算方法不統(tǒng)一，但是都能產(chǎn)生足夠的數(shù)據(jù)供給數(shù)據(jù)分析。

2.3.2 屬性水平的數(shù)量、類別及其相對(duì)重要性

本研究納入研究的屬性數(shù)為3～13（中位數(shù)為6）個(gè)，大多數(shù)研究集中于5～8個(gè)，每個(gè)屬性的水平為2～4個(gè)。對(duì)屬性和水平的設(shè)定過程，大多數(shù)研究使用質(zhì)量混合的方法確定屬性與水平，如文獻(xiàn)回顧、定性訪談、德爾菲法等，也有部分文獻(xiàn)參考現(xiàn)有國家政策；但仍存在部分研究只采用單一的方法進(jìn)行屬性的屬性制定，有10項(xiàng)[2?4，9?13，16?17]研究未進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)對(duì)屬性進(jìn)行再次驗(yàn)證。研究表明，科學(xué)設(shè)立屬性與水平是確保DCE研究有效性的重要基礎(chǔ)[33]，可使DCE研究結(jié)果更加真實(shí)、可信。梳理和總結(jié)所有文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)屬性類別可歸納為8個(gè)大領(lǐng)域：癥狀管理、生活質(zhì)量、生命時(shí)長、臨床治療、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、溝通交流、社會(huì)心理變化、成本。國內(nèi)納入屬性的類別可以概括為癥狀管理、生活質(zhì)量、生命時(shí)長、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和成本；由于國外對(duì)該領(lǐng)域的研究較多，起步較早，屬性類別比國內(nèi)完善，在國內(nèi)納入屬性的基礎(chǔ)上增加了臨床治療、溝通交流和社會(huì)心理變化。所有研究基本上均納入了癥狀管理、生活質(zhì)量和生命時(shí)長，而社會(huì)心理變化是涉及最少的屬性，僅被5項(xiàng)[10，14，16，19?20]研究納入。由于目前并無屬性相對(duì)重要性的計(jì)算方法，本研究根據(jù)每個(gè)屬性在文獻(xiàn)中的相對(duì)偏好系數(shù)和支付意愿金額的大小，對(duì)所有屬性的相對(duì)重要性進(jìn)行排名。排名靠前的屬性分別為疼痛管理、生活質(zhì)量、成本、生命時(shí)長、醫(yī)療服務(wù)的可得性、疾病治療不良反應(yīng)、醫(yī)療小組成員構(gòu)成和溝通交流；社會(huì)心理變化類別的屬性是受訪者認(rèn)為最不重要的屬性，但有研究顯示，適當(dāng)?shù)男睦砩鐣?huì)護(hù)理可以提高病人的生命質(zhì)量并減輕其心理負(fù)擔(dān)[34]。

2.3.3 DCE的數(shù)據(jù)分析模型

納入文獻(xiàn)中，2項(xiàng)[19，27]涉及潛類別Logit模型，5項(xiàng)[12，17，19，23，27]對(duì)比使用兩種及以上的Logit模型，8項(xiàng)[10，12，17，20，23?24，26?27]涉及條件Logit模型，13項(xiàng)[12?15，18?19，21?23，25，27?29]涉及混合Logit模型。所有文獻(xiàn)均將人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息作為協(xié)變量納入模型中分析，對(duì)選擇偏好進(jìn)一步分析。

2.3.4 DCE應(yīng)用在安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好中的研究結(jié)果與支付意愿

現(xiàn)有文獻(xiàn)中，納入屬性基本都覆蓋癥狀管理、生活質(zhì)量和生命時(shí)長三大領(lǐng)域，但研究結(jié)果具有較大的差異性，7項(xiàng)[13?14，19?20，23，26，28]研究結(jié)果顯示癥狀管理為首選屬性，3項(xiàng)[11，18，27]研究結(jié)果顯示生活質(zhì)量最重要，3項(xiàng)[12，22，25]研究表明生命時(shí)長比生活質(zhì)量優(yōu)先考慮。4項(xiàng)[15，18，28?29]研究涉及病人偏好的服務(wù)地點(diǎn)，結(jié)果均顯示病人更偏向在家中接受安寧療護(hù)服務(wù)和在家中死亡。2項(xiàng)[23，25]研究對(duì)醫(yī)療服務(wù)可得性和醫(yī)療小組成員進(jìn)行了分析，Johnston等[25]研究發(fā)現(xiàn)生命末期的病人更偏好全天提供的安寧療護(hù)服務(wù)，而并不只在工作時(shí)間；Meads等[23]指出病人更希望由專業(yè)姑息治療醫(yī)生為他們提供服務(wù)，而不是全科醫(yī)生。

6項(xiàng)[10，12，19，27?29]研究納入“成本”這一屬性，將支付金額換算為美元進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)受訪者總愿意為疼痛管理（17 590～10 427美元）、生命延長1年（5 970～61 368美元）和改善生活質(zhì)量（9 266～95 096美元）支付。其次為在家中死亡（3 689～88 800美元）、身體功能改善（1 951～12 870美元）、控制不良反應(yīng)（3 591～10 791美元）。分析發(fā)現(xiàn)照顧者比病人對(duì)生命延長和疼痛控制的支付意愿更高，這可能是由于親人更不愿病人過早地離去，從而導(dǎo)致代理決策者與病人選擇偏好中存在差異。此外，不同人群對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的支付意愿也不同，醫(yī)務(wù)工作者最高，其次為患有威脅生命疾病的病人，普通公眾最低。

3 "討論

3.1 我國安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好的研究對(duì)象有待擴(kuò)展

我國現(xiàn)有安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好的研究對(duì)象均為成年癌癥晚期病人，而國外安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好的研究對(duì)象更為多樣化，同時(shí)從供需雙方角度對(duì)選擇偏好進(jìn)行研究，得出的偏好更加貼合真實(shí)情況。這一差異可能與我國安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好研究處于起步階段和不同國家安寧療護(hù)相關(guān)理念不同有關(guān)。不同受訪者對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)屬性的重要性有不同的意見，如病人認(rèn)為疼痛管理和生活質(zhì)量是首選的屬性，而代理決策者和照顧者認(rèn)為生命延長和病人需求是最重要的屬性。這可能是由于親人更不愿病人過早地離去，從而導(dǎo)致代理決策者與病人在選擇偏好中存在差異。由于癌癥晚期疼痛較劇烈，病人更希望安寧療護(hù)服務(wù)能改善身體癥狀和緩解疼痛，相比于癌癥晚期病人，慢性病晚期病人更希望能夠了解護(hù)理的重點(diǎn)和延長自身的生命時(shí)長[21，25]。提示今后我國安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好的研究對(duì)象應(yīng)擴(kuò)大范圍，提高對(duì)老年慢性病病人、照護(hù)者和醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。

3.2 DCE屬性設(shè)定方法有待改進(jìn)

護(hù)理領(lǐng)域從2000年開始關(guān)于DCE研究的文獻(xiàn)數(shù)量逐年上升[35]，但研究質(zhì)量參差不齊。DCE一般由研究問題的定義與描述、屬性與水平的設(shè)定、設(shè)計(jì)DCE問卷、收集數(shù)據(jù)和分析數(shù)據(jù)5步驟組成[36]。屬性與水平的設(shè)定是DCE最重要的步驟，決定著研究結(jié)果的有效性與可行度。而屬性與水平并不是一步就能設(shè)定完成的，需要進(jìn)行多次選擇和排除。若只使用文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談或政策定義分析中的一種方法，可能導(dǎo)致屬性并沒有全面考慮受訪人群的選擇偏好異質(zhì)性，造成一些相關(guān)屬性的喪失。我國學(xué)者Yin等[12]在癌癥病人對(duì)不同治療類型生命時(shí)長的偏好和支付意愿的研究中，屬性的設(shè)定方法僅使用政策定義分析，導(dǎo)致屬性類別僅為3個(gè)，研究結(jié)果存在較大個(gè)體差異。故專家建議屬性與水平的設(shè)定應(yīng)在文獻(xiàn)回顧或政策分析的基礎(chǔ)上結(jié)合定性研究的方法[37]，提高屬性與水平的覆蓋率。此外，設(shè)置合理的屬性水平數(shù)量，也可以減少受訪者的認(rèn)知負(fù)擔(dān)和提高研究的有效性[38]。Obadha等[39?41]指出衛(wèi)生領(lǐng)域的DCE研究屬性數(shù)量集中在5～8個(gè)、水平在2～4個(gè)較為合適。而部分研究僅使用文獻(xiàn)回顧設(shè)定屬性，導(dǎo)致屬性數(shù)量過多，加重受訪者的認(rèn)知負(fù)擔(dān)，無效問卷數(shù)量增多[20，22]。因此，在文獻(xiàn)回顧和定性訪談的基礎(chǔ)上運(yùn)用能夠確定屬性優(yōu)先級(jí)的方法，可減少屬性的多重交疊和相互影響，確保屬性與水平的完整性與科學(xué)性[42]。同時(shí)，預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果和受訪者的反饋也能對(duì)屬性和水平進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化和調(diào)整[43]。今后為了提高DCE在我國護(hù)理領(lǐng)域的研究質(zhì)量，建議未來DCE屬性水平設(shè)定采取科學(xué)合理的方法，研究設(shè)計(jì)遵守ISPOR指南，同時(shí)制定各方面相關(guān)的報(bào)告指南或?qū)＜夜沧R(shí)指導(dǎo)和規(guī)范DCE的應(yīng)用。

3.3 我國安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好研究的屬性類別有待拓展

與國外相關(guān)研究相比，國內(nèi)DCE應(yīng)用于安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好的研究較少，屬性的覆蓋領(lǐng)域較少，主要對(duì)癥狀管理、生活質(zhì)量和生命時(shí)長3個(gè)屬性進(jìn)行分析，缺乏社會(huì)心理變化、溝通交流等易忽視的屬性。根據(jù)屬性的相對(duì)重要性排名，社會(huì)心理變化被受訪者們認(rèn)為是最不重要的屬性。因?yàn)榘Y狀改善、生活質(zhì)量提高和生命延長是受訪者可以直接觀察和感受最明顯的指標(biāo)，而社會(huì)心理和溝通交流這些隱性作用的屬性并不能在短期內(nèi)使目標(biāo)人群獲益。有研究顯示，在生命末期提供適當(dāng)?shù)男睦砩鐣?huì)護(hù)理和定期進(jìn)行照護(hù)目標(biāo)溝通，可以提高病人的生命質(zhì)量，減輕其心理負(fù)擔(dān)[34，44]。此外，足夠的DCE屬性類別可以確保個(gè)體選擇的隨機(jī)性，也更容易捕捉受訪者對(duì)某個(gè)屬性類別的偏好，從而更準(zhǔn)確地反映受訪者的想法及觀點(diǎn)[42]。因此，未來我國安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好的DCE研究需納入社會(huì)心理、溝通交流等屬性，并探索更多隱性作用的屬性。

3.4 單個(gè)分析模型具有局限性

DCE數(shù)據(jù)分析是引出目標(biāo)人群偏好和為衛(wèi)生政策提供信息的重要途徑，適合的模型可減少分析誤差，并為未來決策分析提供豐富的數(shù)據(jù)[45]。由于Logit模型比線性回歸模型和Probit模型所得出的結(jié)果更貼近目標(biāo)人群的真實(shí)選擇，所以DCE分析數(shù)據(jù)時(shí)大多選擇Logit模型[36]。常用的數(shù)據(jù)分析模型為條件Logit模型、混合Logit模型、潛類別Logit模型等。條件Logit模型是離散選擇模型中使用最早的模型，操作較為簡單，但是其假設(shè)的情景均來源于同一位決策者，未過多地考慮目標(biāo)人群之間的異質(zhì)性[46]。雖然混合Logit模型減少此類問題的偏差，但其需先設(shè)定相關(guān)參數(shù)，導(dǎo)致在DCE研究中的運(yùn)用受到限制[5]。而潛類別Logit模型既能對(duì)病人偏好異質(zhì)性進(jìn)行分析，又不需要設(shè)置假定項(xiàng)，運(yùn)用范圍不受影響和限制[47]，但是由于潛類別模型只能在群體層面上對(duì)潛在的偏好異質(zhì)性進(jìn)行分析，并不能在個(gè)人層面進(jìn)行分析[5]。若將人群細(xì)分成不同類別并使用潛類別Logit模型，則可計(jì)算得出每個(gè)類別對(duì)屬性的特定偏好[48]。現(xiàn)有的研究使用單一Logit模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析較多，運(yùn)用潛類別Logit模型分析數(shù)據(jù)的研究較少，研究結(jié)果較局限。建議今后開展DCE考慮運(yùn)用2種及以上的分析模型，對(duì)各種模型的假設(shè)檢驗(yàn)和擬合優(yōu)度進(jìn)行聯(lián)合分析對(duì)比，選取最優(yōu)結(jié)果，減少單一模型的局限性與人群偏好的異質(zhì)性。

3.5 我國居家安寧療護(hù)服務(wù)的相關(guān)制度有待完善

我國從2017年開始安寧療護(hù)服務(wù)的試點(diǎn)工作，目前納入試點(diǎn)城市為152個(gè)，但大多數(shù)生命末期病人還會(huì)在醫(yī)院中死亡或正接受違背自己意愿的醫(yī)療措施維持著僅有的生命跡象。相關(guān)研究表明，大部分病人更傾向于在家中度過生命的最后階段[49?51]。通過對(duì)納入文獻(xiàn)的支付意愿進(jìn)行分析，病人對(duì)“在家中死亡”愿意支付的金額并不低（3 591～10 791美元），因?yàn)榧彝ナ谴蠖鄶?shù)病人在生命末期最留戀和牽掛的地方。2022年我國11個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》[52]中，明確指出居家醫(yī)療服務(wù)是推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要措施。這表明居家安寧療護(hù)不僅符合未來國家衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展方向，還能減少醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)、提升終末期病人的幸福感并改善其生活質(zhì)量[53]。英國和美國的安寧療護(hù)發(fā)展較早，制度也較完善，英國1990年頒布的《國家衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)關(guān)懷法》中對(duì)姑息治療相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定[54]；2014年，美國國會(huì)通過《改善老年醫(yī)療保險(xiǎn)的急癥后診療轉(zhuǎn)型法案》，對(duì)居家安寧療護(hù)服務(wù)的提供者和機(jī)構(gòu)提出相關(guān)行業(yè)要求，確保安寧療護(hù)的服務(wù)質(zhì)量[55]。而目前我國并沒有針對(duì)性文件對(duì)居家安寧療護(hù)服務(wù)進(jìn)行明確規(guī)定，導(dǎo)致其法律效力較低[56]。此外，發(fā)達(dá)國家的安寧療護(hù)覆蓋率和實(shí)施率高，不僅是因?yàn)槠淙罕妼?duì)安寧療護(hù)的知曉率高，還有政府和非政府的醫(yī)療資助。日本和新加坡是亞洲安寧療護(hù)發(fā)展較健全的2個(gè)國家，日本的居家安寧療護(hù)所需費(fèi)用由醫(yī)保和長期護(hù)理保險(xiǎn)共同承擔(dān)[57]；新加坡的安寧療護(hù)領(lǐng)域具有較多慈善機(jī)構(gòu)和非政府組織的支持[56]。而我國安寧療護(hù)服務(wù)幾乎只能通過醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷，且大部分費(fèi)用不能被納入醫(yī)保。建議今后政府出臺(tái)一些政策或形成相關(guān)護(hù)理保險(xiǎn)，鼓勵(lì)并引領(lǐng)企業(yè)、慈善組織等更多非政府力量加入安寧療護(hù)領(lǐng)域，保障未來安寧療護(hù)領(lǐng)域的發(fā)展，同時(shí)借鑒發(fā)達(dá)國家的相關(guān)法律法規(guī)，形成具有我國本土化特點(diǎn)的相關(guān)制度。

4 "小結(jié)

目前DCE在我國安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好中的研究較少，相關(guān)研究主要集中在發(fā)達(dá)國家。本研究發(fā)現(xiàn)DCE的屬性水平設(shè)立方法尚未達(dá)成共識(shí)，大多數(shù)DCE研究設(shè)計(jì)未注明按照ISPOR指南，且數(shù)據(jù)分析模型有待進(jìn)一步改進(jìn)與完善。國內(nèi)相關(guān)研究僅針對(duì)癌癥病人開展，老年慢性病病人、照護(hù)者與醫(yī)務(wù)工作者在未來也應(yīng)被納入研究。我國安寧療護(hù)服務(wù)選擇偏好的屬性類別有待拓展，缺乏社會(huì)心理、溝通交流等隱性作用的屬性。此外，我國應(yīng)借鑒發(fā)達(dá)國家相關(guān)法律文件，結(jié)合我國安寧療護(hù)發(fā)展現(xiàn)狀對(duì)居家安寧療護(hù)的定義、服務(wù)人群范圍和相關(guān)制度進(jìn)行明確規(guī)定，鼓勵(lì)并引入非政府力量，形成具有我國本土化特點(diǎn)的居家安寧療護(hù)服務(wù)模式。由于本研究納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象均為成年人，且大多數(shù)為癌癥晚期病人;另外，僅對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，排除了相關(guān)綜述、會(huì)議論文/摘要、灰色文獻(xiàn)、書籍等，可能錯(cuò)過一些前沿的研究結(jié)果，限制結(jié)論的適用性，后續(xù)可進(jìn)一步擴(kuò)大納入文獻(xiàn)的研究類型與范圍。

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（收稿日期：2024-02-08；修回日期：2025-01-08）

（本文編輯 曹妍）