基于“木郁達之”論治圍絕經期綜合征伴失眠經驗

[摘要]"現代醫學稱絕經前后諸病為圍絕經期綜合征（perimenopausal"syndrome，PPS），認為是女性絕經前后因性激素波動或減少導致的一系列軀體和精神心理癥狀。其中失眠癥狀是PPS的高發表現。錢銳教授從“木郁達之”理論出發，認為PPS病因病機為肝郁不舒，化火傷陰、肝腎不足，乙癸乏源和肝氣乘脾，心神失養，治以疏肝解郁，瀉火養陰、滋補肝腎，交通水火、調肝健脾，養心安神，使各臟腑氣機調達，運用中藥加減治療PPS伴失眠，臨床療效顯著。本文闡述“木郁達之”治療PPS伴失眠的臨床經驗和典型案例，為臨床運用中藥治療PPS伴失眠提供參考。

[關鍵詞]"圍絕經期綜合征；失眠；木郁達之；臨床經驗

[中圖分類號]"R249""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.09.017

圍絕經期綜合征（perimenopausal"syndrome，PPS）指女性在絕經前后因卵巢功能衰退引起的以自主神經系統功能紊亂為主并伴有神經心理癥狀的癥候群，癥狀諸多，如潮熱、睡眠障礙、感覺異常等癥狀[1]。流行病學顯示目標人群患病率為61.0%，睡眠障礙患病率為39.1%[2-3]。PPS發病機制尚不明確，有雌激素波動、神經內分泌學說、腸道微生物等學說[4]。治療以激素替代、抗抑郁、抗焦慮等藥物為主[5-6]；伴睡眠障礙用抗抑郁焦慮藥物治療，但存在一定不良反應[7]。中醫使用耳穴、針灸、中藥、針藥聯合等治療，效果更具優勢[8-9]；中醫藥聯合應用療效更顯著[10-12]。

錢銳教授認為PPS常見證型為肝郁不舒，化火傷陰、肝腎不足，乙癸乏源、累及水火和肝氣乘脾，心神失養，據“木郁達之”的治則，辨證施治，靈活加減，臨床療效顯著。現將錢銳教授治療PPS伴失眠用藥經驗介紹如下。

1""“木郁達之”理論概述

“木郁達之”源自五行學說，“木曰曲直”，凡具生長、升發、柔和屈伸特性者屬木，肝主升發且喜舒暢、惡抑郁，故歸木。《黃帝內經》提出“木郁達之”，以五行郁極治法言五臟重病之治，云“木郁達之……然調其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之”[13]。張介賓注曰“達，暢達也。木郁之病……傷在脾胃血分，木喜條暢，表則疏經，里則疏臟，氣通即達”[14]。故木郁之治，先疏經氣，調臟腑氣，安脾胃，理血分。趙獻可言木郁為五郁先導，解木郁可療他郁。五行五臟相制相生，一臟病可傳多臟，諸病多因肝木，犯中土，挾邪擾清竅臟腑[15]。錢銳教授認為當活用“木郁達之”之法，如疏肝瀉火解郁、滋補肝腎、健脾調肝等，務使肝臟之氣調暢，諸癥得解，周身氣血陰陽歸于平衡，以達愈病之旨。

2""PPS伴失眠的病因病機

2.1""肝郁不舒，化火傷陰

肝者，乃諸病發端之樞要。其主藏血，職司疏泄，蓋氣于血猶如帥領，氣之運行則血亦隨之而行，氣若停滯則血亦滯澀。肝疏理全身氣機，調攝人之情志，掌控女子經血盈虛消長，斡旋中焦脾胃運化，統攝血液與津液之周流運行，且與生殖機能關聯尤密。絕經前后的婦女病機多以木郁為首，肝氣內郁，難以疏泄條達，郁而化火生熱，耗灼肝之陰血。依母病及子之理，肝陰不能滋生心陰，致陰陽失衡，難制心火，故心肝兩臟皆受陰虛火熱之內邪煎迫，擾動心神，致使情志郁結愈甚，熱邪擾心而神不安寧。可見情志抑郁、急躁易怒、時發嘆息、胸脅脹痛、大便秘結、不寐多夢等諸癥狀。錢銳教授認為此病關鍵在肝木之郁，治宜調暢氣機，疏解肝郁，兼以濡潤心肝之陰分，寧心安神，使肝木條達，陰陽協和，諸癥漸除。

2.2""肝腎不足，乙癸乏源

“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”[13]。七七之年，沖任虛衰，血海虛損，腎精衰少，天癸亦絕，精血如同干涸之泉。“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”[16]。乙癸兩臟皆虛，無以生化肝腎之陰，無以衛護其陽。五臟之中，兩臟虛損，其余三臟難以獨善其身。錢銳教授認為自然天數致使肝腎陰虛、心腎不交證，故治此疾，當肝腎并治，以滋補肝腎之陰為要，使心腎相交，方能調和臟腑，緩解諸癥。

2.3""肝氣乘脾，心神失養

絕經諸病之發，肝脾與氣血之乖亂常為關鍵。時值女子生理驟變，肝腎漸虧，易致肝郁。肝病則傳至脾，論其所主，一則曰氣，一則曰血，二者相互協調，關乎氣血之生成、運行與輸布。肝郁則氣血運行澀滯，其傳于脾，脾胃受戕，運化失司，水谷精微難以運化轉輸，上奉于心之路受阻，心血化生匱乏，氣郁血虛之局遂成，諸癥紛現。如情緒抑郁、頻頻嘆息，食欲不振、腹脹、腹瀉或便秘，胸脅脹痛、胸悶，失眠、多夢等。錢銳教授格外注重肝脾二者關聯，以疏肝健脾之法，健運脾胃，使氣機暢達，氣血生化有源，輸布有序；或以抑肝扶脾之策，抑制肝之過旺克伐，扶助脾土之虛弱，調和肝脾之平衡。如此氣血漸趨調和，臟腑功能亦漸入佳境，諸癥緩解。

3""基于“木郁達之”立法論治

錢銳教授依據“木郁達之”治則，深入探究PPS伴失眠的辨證論治之道，鑒于此癥病機復雜，提出疏肝解郁為核心的多維度治療思路，選方逍遙散靈活施方；若需瀉火養陰合用一貫煎，滋養陰血，調節體內陰陽平衡；水火不濟者精準選藥組方；針對兼見各類不同癥狀，巧妙運用藥對、角藥、組藥等。

3.1""疏肝解郁，瀉火養陰

錢銳教授認為PPS伴失眠的核心病機是肝郁不舒，運用逍遙散以疏肝解郁，此方治療PPS及伴見諸癥效果較好[17-18]。錢銳教授運用藥物四氣五味進行配合，結合治肝之法，以酸甘與苦之味化陰養肝，以收澀沉降之品斂降肝陽。以逍遙散加減，常用芍藥、甘草養陰柔肝；淡豆豉、山梔子、枳殼直折心肝火熱；或見邪犯胃脘，則用黃連加少許吳茱萸堅陰瀉熱；若邪熱傷絡所致脅痛則用郁金、川楝子、龍膽草、川芎；若暴怒動肝引動肝風，則用牡蠣、鉤藤、白芍、菊花、天麻；若肝陽亢盛、心肝火旺、難以潛降則用生龍骨、生牡蠣、珍珠母等重鎮降逆，平肝潛陽之物。

3.2""滋補肝腎，交通水火

“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝”[19]。肝腎同源，補腎亦是在調肝，若養肝陰，須同補肝腎之陰，養血亦是養精。一貫煎乃使肝體得養而陰血漸復，肝氣得疏則諸痛可除，共奏滋陰疏肝之功。臨床觀察證實一貫煎可明顯改善PPS癥狀[20-22]。錢銳教授在治療PPS伴失眠時，秉持乙癸同源、肝腎同補的原則，對所衍生的心腎不交病機做出調整，此乃“補水所以制火也”。常以一貫煎加減滋陰疏肝，補腎填精治本，兼以調達肝氣，交通心腎治標。心悸汗出、頭暈耳鳴等心腎不交、精血虧虛者，常用墨旱蓮、女貞子益腎填精，滋養肝腎；有骨蒸潮熱、心煩易怒、陰虛火旺者，予黃柏、知母瀉火堅陰，龜板、鱉甲滋陰補腎，填精益髓；有視物不明、腰膝酸軟，肝腎不足者，熟地易生地，增強養血生髓之功，牛膝、寄生強筋健骨，野菊花佐治明目。

3.3""調肝健脾，養心安神

錢銳教授著重調補氣血，行暢氣機，開解郁痹。其用藥常以柴胡、白芍相伍，柴胡升散，白芍斂陰，二者合用，調和氣血、疏達肝氣；善用茯苓、白術等配伍以健脾扶土，且常佐以炙甘草，若遇內生痰瘀、邪犯中焦、脘悶呃逆之癥，予法半夏、神曲、檀香以降氣化痰、散結；法半夏燥濕化痰，為化痰要藥；神曲消食導滯，可除中焦積滯；檀香理氣寬中，助行脾胃之氣；三藥協同，化痰消積、降逆止呃。郁積成痹、瘀阻血脈、脅痛不適者，予川楝子、川芎、滇柴胡醋制可引藥入肝經，增強疏泄之力；川楝子疏肝理氣止痛，川芎活血化瘀，滇柴胡助氣行血。最后予安神之合歡皮活血解郁安神、制遠志祛痰益智安神、茯神健脾養心安神、酸棗仁養血寧心安神，共奏安神之效。

4""驗案舉隅

患者，女，49歲，于2024年4月23日因“不寐2年，加重7d”來院就診。患者素有不寐，近7d因瑣事煩擾，致使失眠加重。刻下癥見：入睡艱難，夜寐多夢紛紜，睡眠不足4h，烘熱汗出，尤以前胸汗出為著，兼見盜汗，偶有耳鳴，間或胸膺痞悶，后背覺有涼意。納尚可，大便溏結無常，日二行，小便調。末次月經2024年4月16日，前次月經2024年2月11日，近半年月經周期紊亂，經量稀少，色淡紅，無瘀血、痛經，但有乳房脹痛。舌偏淡，苔薄白，脈沉。治以疏肝郁，安心神，健脾土，滋肝腎。予茯苓20g、茯神30g、北沙參15g、制遠志10g、石菖蒲10g、生龍骨30g（先煎）、煅牡蠣30g（先煎）、法半夏10g、竹茹5g、麩炒枳殼10g、仙茅10g、淫羊藿10g、仙鶴草30g、天麻15g、鉤藤10g、砂仁5g、鹽黃柏10g、醋鱉甲30g（先煎）、甘草5g、淡豆豉6g、炒梔子6g、合歡皮15g，共3劑，2日1劑，冷水浸泡40min，煮沸25～30min，3次/d溫服。

2024年4月30日二診：服藥后入睡時間縮短，睡眠時長漸增。刻下：入睡較前稍易，然睡眠質量仍差，夜間易醒，可間斷入睡6h，雙目干澀，夜間潮熱盜汗，雙耳耳鳴，納食如常，大便完谷不化，小便正常。末次月經經量少，色粉紅，無瘀塊，無經行腹痛、乳房脹痛。舌色偏淡，苔薄白，脈弦。予前方加桂枝10g、炒六神曲15g，溫通經脈，溫陽健脾，3劑，煎服法同前。

2024年6月11日三診：服藥后睡眠顯著好轉，已無盜汗。刻下：晨起上半身烘熱汗出，以前胸為甚，今寐已安，且眠時可達7～8h，納食尚可，大便質地稀溏且黏膩不爽，日2～3次，小便正常。末次月經2024年5月14日，經量稍多，色暗沉，有血塊。舌淡，苔根薄黃膩，脈弦滑。今寐已安，神氣得以寧謐，臟腑漸趨調和。不寐已愈，又生它變，故予前方去梔子、淡豆豉，加白芷10g、白鮮皮15g、車前子15g、鹽知母10g奏清熱燥濕、滋陰瀉火之功，使中焦濕熱之癥得解，陰虛內熱之勢緩，諸臟腑漸安。3劑，煎服法同前。

按語：患者年近七七，肝腎漸虧，天癸將竭，沖任失調，肝腎陰虛，水不涵木，耳竅失養則耳鳴；肝陽偏亢，上擾心神則失眠多夢；陰虛生內熱，虛熱內擾則烘熱汗出、盜汗；肝失疏泄，氣機不暢則胸膺痞悶；脾胃運化失司則大便溏結無常。舌偏淡苔薄白，脈沉，亦為肝腎陰虛、氣血不足之象。錢銳教授基于“木郁達之”理論，治以疏肝郁，安心神，健脾土，滋肝腎。方中茯苓、茯神健脾寧心安神；北沙參滋養肺胃之陰，以助肝腎之陰；制遠志、石菖蒲交通心腎，開竅醒神；生龍骨、煅牡蠣重鎮安神，平肝潛陽，收斂止汗；法半夏、竹茹和胃降逆，清熱化痰；麩炒枳殼行氣寬中，助脾胃運化；仙茅、淫羊藿溫補腎陽，取“陽中求陰”之意，使陰陽互根互用；仙鶴草補虛強壯；天麻、鉤藤平肝息風；砂仁化濕行氣，溫中止瀉，以防滋陰藥物滋膩礙胃；鹽黃柏、醋鱉甲滋陰清熱；淡豆豉、炒梔子清熱除煩，以解虛熱內擾之煩躁，使郁熱外達；合歡皮解郁安神；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝健脾、滋補肝腎、安神定志之功。初診時以肝腎陰虛、肝郁脾虛為主，用藥兼顧滋陰、疏肝、健脾、安神等多方面。二診時藥后睡眠漸增，但欠安謐，夜中仍易蘇醒，睡眠時長6h左右，臟腑之氣尚未完全調順，其仍有肝郁脾虛之象，加桂枝、炒六神曲以增強溫通血脈、疏肝健脾之力。三診時鑒于濕熱內生、氣血瘀滯等新變化，調整治則治法以應對繼發新顯的變化。

5""小結

錢銳教授論治絕經前后諸癥以肝為論治核心，倡導重視肝木與他臟關系，“木郁達之”為主要原則，疏調肝氣，或滋補肝腎，或補養心神；不論兼見證治，均須調和肝脾，培補后天脾土，調土木之氣，以固先天后天之本，其經驗對臨床治療PPS伴失眠有一定指導意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 《圍絕經期綜合征（更年期綜合征）重點人群治未病干預指南》編寫組，"中國醫學科學院北京協和醫院."圍絕經期綜合征（更年期綜合征）重點人群治未病干預指南[J]."北京中醫藥大學學報，"2023，"46（8）："1048–1062.

[2] 周紫彤，"賈鈺，"閻紅，"等."中國40～65歲女性人群睡眠障礙患病率的Meta分析[J]."現代預防醫學，"2023，"50（21）："3912–3917.

[3] 賈鈺，"周紫彤，"曹學華，"等."中國40～65歲女性圍絕經期綜合征發生率的Meta分析[J]."中國全科醫學，"2023，"26（32）："4080–4088.

[4] HAN"Y"P，"GU"S"M，"LI"Y"M，"et"al."Neuroendocrine"pathogenesis"of"perimenopausal"depression[J]."Front"Psychiatry，"2023，"14："1162501.

[5] 中華醫學會婦產科學分會絕經學組."中國絕經管理與絕經激素治療指南2023版[J]."中華婦產科雜志，"2023，"58（1）："4–21.

[6] 中華預防醫學會更年期保健分會，"中國人體健康科技促進會婦科內分泌和生育力促進專委會，"北京中西醫結合學會更年期專業委員會，"等."絕經相關失眠臨床管理中國專家共識[J]."中國全科醫學，"2023，"26（24）："2951–2958.

[7] 孫瑞坦，"樸翔宇，"蔡鳴，"等."米氮平治療圍絕經期睡眠障礙患者的臨床有效性及安全性分析[J]."河北醫學，"2018，"24（12）："2070–2073.

[8] 孫桂芳，"茅瑜，"張雪鋒，"等."董氏奇穴埋線聯合耳尖放血治療心腎不交型圍絕經期綜合征伴失眠的療效觀察[J]."上海針灸雜志，"2024，"43（10）："1081–1090.

[9] 曹琛，"劉巧蓮，"陳惠林，"等."滋腎平肝結合情志療法治療失眠為主癥的圍絕經期綜合征臨床觀察[J]."新中醫，"2011，"43（3）："85–87.

[10] 吳建英，"周自力，"楊泉明.香芍顆粒聯合帕羅西汀治療圍絕經期抑郁癥伴睡眠障礙臨床觀察[J]."實用中醫藥雜志，"2023，"39（11）："2185–2187.

[11] 李延龍，"賈春娟."自制中藥方聯合米氮平治療伴有睡眠障礙圍絕經期綜合征的療效和安全性探討[J]."中國醫學文摘（耳鼻咽喉科學），"2023，"38（6）："133–135.