肺結節病中西醫結合診治的研究進展

[摘要]"結節病是一種病因不明、病情隱匿、發病緩慢的肉芽腫性疾病，可累及全身各器官組織，肺部最常見，其次是皮膚和眼。西醫認為本病與遺傳和環境因素相關，肉芽腫的形成涉及多種細胞參與的免疫反應，目前治療首選仍是糖皮質激素。中醫古籍并無本病相關記載，多數醫家認為本病屬“積聚”范疇，多從“祛邪瀉實”“消補兼施”“扶正補虛”3個方面辨治。本文從中西醫結合診治肺結節病的角度展開論述。

[關鍵詞]"結節病；肺結節病；中西醫結合；研究進展

[中圖分類號]"R259""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.09.025

結節病是一種原因不明的系統性肉芽腫性疾病，以非干酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫為病理特征，多見于女性，發病年齡30～60歲，國內尚無明確的流行病學資料[1]。結節病可累及任何器官，超過90%累及肺部，其次是皮膚和眼[2]。

1""西醫對肺結節病的認識

1.1""病因與機制

肺結節病病因尚未明確，普遍認為與遺傳因素和環境因素密切相關[3]。高齡、肺纖維化、心臟系統受累及合并肺動脈高壓均是肺結節病死亡的高危因素[4]。肉芽腫的發生涉及各種免疫反應及多種細胞，T淋巴細胞和巨噬細胞是結節病炎癥反應的關鍵細胞[5]。樹突狀細胞將抗原遷移至局部縱隔淋巴結中，成為抗原遞呈細胞，進而激活T淋巴細胞。巨噬細胞也具有抗原遞呈的能力，被抗原激活后分化成上皮樣細胞，周圍有淋巴細胞、漿細胞和成纖維細胞包繞，形成結節病的特征性肉芽腫。

1.2""臨床癥狀

肺結節病的臨床表現多樣，單純淋巴結受累的患者通常無癥狀，30%～53%的患者可出現呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛等呼吸系統癥狀[6]；多數患者即使存在廣泛的實質疾病但胸部體格檢查通常無明顯異常。10%～30%"的肺結節病患者可進一步發展導致肺纖維化、肺動脈高壓等不可逆的病變，進而導致呼吸衰竭和死亡[7]。

1.3""診斷標準

肺結節病的診斷尚無金標準，屬于排除性診斷，在排除其他可導致肺部肉芽腫變化的疾病后，其診斷依賴于臨床癥狀、影像學觀察和特征性的組織病理學。常見的影像學檢查包括胸片、高分辨率計算機斷層掃描（high"resolution"CT，HRCT）、氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描（fluorodeoxyglucose"positron"emission"tomography，FDG-PET）。肺結節病胸部的影像學特征是雙側肺門淋巴結腫大，Scadding分期是根據胸片表現所提出的最經典的結節病分期系統[8]。HRCT的典型表現包括淋巴管周圍和支氣管中心分布的微結節、實變、肺門周圍混濁和纖維化[9]。FDG-PET可獲得全身肉芽腫病灶的分布模式圖，快速發現多器官受累情況，識別未知活性位點和指導診斷性活檢部位的選擇[10]。研究表明約50%的患者血清血管緊張素轉換酶升高，超過40%的患者的可出現高丙種球蛋白血癥，3%～12%的患者有高鈣血癥表現，但這些實驗室檢查都是非特異性的，無強有力的證據表明其與臨床結果有關[11-12]。組織活檢有助于明確病理性質、診斷疾病。對胸內部病變，常采用超聲引導下經支氣管針吸活檢術獲取病理組織，敏感度高且創傷更小，通常為初始采樣操作的首選方法[13]。肺結節病的診斷需要排除其他引起肉芽腫的疾病，如淋巴瘤和感染性肉芽腫，包括結核病、非結核分枝桿菌感染及真菌感染等[14]。

2""中醫對肺結節病的認識

2.1""病名探討

中醫認為肺結節病屬“肺積”“積聚”。“肺積”最早見于《難經·五十六難》“肺之積，名曰息賁……令人灑浙寒熱、喘咳、發肺壅……”；《靈樞·五變》中也有對積聚的論述“皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤……，積聚乃傷”；《醫林繩墨·積聚》記載“積者，痰之積也，血之積也”。也有學者認為根據臨床表現可將肺結節病歸于中醫“咳嗽”“胸悶”“喘證”“肺脹”“肺痿”等范疇。肺結節病雖無明確的中醫定義，但其臨床表現與“積聚”“肺積”“痰核”等病有相似之處，故臨證時可依此類病特點辨證治療。

2.2""病因病機

現代醫家對肺結節病的病因病機有許多探討。王鵬指出本病多因外邪侵入、肺氣虧虛及情志、飲食、環境等多方面因素致肺失宣降、氣滯痰郁、血行受阻、肺絡痹阻而漸成肺積[15]；王會仍臨證過程中重視“氣血學說”，“積”屬血分，“聚”屬氣分，認為本病是因肺氣虧虛、肺失宣降導致氣血運行失常，初為聚為瘀，漸則循經入絡而成“積聚”[16]；劉穎及李仝認為肺結節病起病隱匿，發病緩慢，具有伏而后發的特點，病機多為正氣虧虛，伏邪內潛，“伏毒”“伏痰”貫徹疾病始終，病勢表現出隱匿、纏綿、復雜、多變的特點[17-18]。基于"“脾氣散精，上歸于肺”的理論，有學者認為脾精不足，致濁精上犯，上焦不霧則生痰瘀，強調脾氣散精的功能在本病中發揮重要作用[19]。綜上，肺結節病的病因病機總屬本虛標實，虛實夾雜，外邪、情志、飲食、環境等因素所致的肺脾虧虛為本，疾病過程中所形成的氣滯、痰凝、血瘀等病理因素為標，病理產物郁閉于肺而致肺積。

2.3""中醫辨證分型

在中醫范疇內，尚不存在被廣大醫家所公認的辨證分型。有醫家根據肺結節病的致病因素分為外感型、內傷型、病理產物型和它因型4種類型[20]。李發枝從辨病癥、辨虛實、辨寒熱、辨病位、辨方證5個方面進行辨證施治[21]。有學者通過對33例肺結節病患者的中醫證候特征進行回顧性分析認為證型與Scadding分期關系密切，Ⅰ期、Ⅱ期證型以痰濁內盛、脈絡瘀阻、濕熱內蘊為主；Ⅲ期以虛實夾雜證占比高，證型多為氣虛血瘀、少陽病證；Ⅳ期可見氣陰兩虛的純虛證型[22]。各研究者在對肺結節病的辨證上觀點不同，但臨證以病機演變為核心，法隨機轉。根據病機表現，以虛實分型，總結肺結節病常見證型。實證包括濕熱內蘊、痰濁內盛、脈絡瘀阻、痰瘀郁肺、痰瘀化毒，虛實夾雜證包括脾虛痰濕、氣虛血瘀、少陽病證、正虛伏痰，虛證包括氣陰兩虛、陽虛證。

3""肺結節病的治療

3.1""西醫治療

大多數無癥狀患者通常不需要治療。對確診但無器官功能障礙的患者不應給予全身激素治療，若疾病進展，即肺功能下降、癥狀明顯或影像學檢查結果惡化，則需要治療以保護肺功能和改善生存質量，治療時應注重跟蹤回訪、評估風險等[23]。目前常用的治療藥物有糖皮質激素（Glucocorticoid，GC）、細胞毒性藥物、生物制劑。

GC是治療肺結節病最廣泛推薦的一線治療藥物，且被證明可在短期內改善臨床癥狀、肺活量和胸部X射線評分[24]。潑尼松是最常用的GC，初始推薦劑量20～40mg/d，后續維持劑量不超過10mg/d，平均治療持續時間約1年；對療效良好的患者，療程可縮短至6個月[25-26]。但有關激素治療的時機、療程均無統一的標準化指南，確切的給藥方案因患者的嚴重程度和臨床病程的多樣性有所不同。既往有吸入性糖皮質激素（inhaled"glucocorticoids，ICS）治療肺結節病的成功案例[27]；ICS治療肺結節病幾乎無不良反應，理論上臨床治療可獲益，但目前無客觀的實驗結果，需進一步研究證實ICS的臨床療效。

二線治療藥物為細胞毒性藥物，如氨甲蝶呤（methotrexate，MTX）、來氟米特、嗎替麥考酚酯等，常用于疾病仍有進展、GC無法減量及對GC不耐受的患者。MTX可抑制單核細胞和巨噬細胞產生炎性細胞因子，對肺結節病患者的用力肺活量和癥狀均有所改善，通常使用劑量為（7.5～15.0）mg/周，需要使用6個月才能完全起效[28]。來氟米特是另一種抗代謝藥物，療效和不良反應與MTX基本相似，常用的初始劑量為20mg/d[29]。嗎替麥考酚酯通過抑制淋巴細胞中嘌呤核苷酸合成、減少B細胞自身抗體產生以達到治療效果，且對其他治療不耐受的患者可觀察到更大的療效[30]。

三線治療藥物常用英夫利西單抗（infliximab，IFX）和阿達木單抗。IFX主要通過拮抗腫瘤壞死因子α降低免疫反應，已有臨床數據支持IFX在肺結節病中應用的可行性[31]。一項雙盲隨機對照試驗證明IFX可明顯改善患者的肺功能及影像學表現[32]。而有研究表明腫瘤壞死因子α拮抗劑有誘導肉芽腫反應的風險，使疾病復雜化[33]。因此生物制劑的使用安全性仍需后續進一步研究。

3.2""中醫治療

辨證論治是認識疾病和指導治療的基石，但肺結節病尚無規范的中醫診療共識。綜合各醫家的臨證經驗、病機演變過程及Scadding分期標準，分以下3個時期探討：①Ⅰ期為疾病初期，以雙側肺門淋巴結腫大、無肺部浸潤為主要表現，邪氣壅盛，痰凝氣滯，治以祛邪瀉實、化痰散結。②Ⅱ、Ⅲ期為疾病中期，表現為肺部浸潤伴或不伴肺門淋巴結腫大，此時病邪久湊，正氣漸衰，虛實夾雜，治以消補兼施、祛邪扶正為要。③Ⅳ期為疾病末期，以肺纖維化為主，常伴隨胸悶氣促、呼吸困難等表現，可辨為中醫“肺痿”之變證，正氣已虛，虛多實少，治以扶正補虛為主，祛邪為輔，疾病郁滯日久，脈絡瘀阻，當輔以活血通絡之藥，使營衛流通，積聚則消。

祛邪瀉實。魏品康擅長“從痰論治”疑難雜病，主張從痰論治，治療多以化痰、清熱、解郁[34]。有學者認為在疾病早期，痰瘀邪氣尚未絞結痼著，邪氣尚有出路，故治以解表擴絡、開通玄府，給邪以出路[35]。而隨著疾病的發展，邪氣濁毒積聚，膠著于肺絡，非解表藥能逐之，有學者結合醫家葉天士“久病入絡”的理論，認為蟲類藥物為治療絡脈重證和頑固難愈之癥的要藥，可使絡阻易通，結邪易去[36]。

消補兼施。奚肇慶強調運用消補兼施法治療肺結節病，通過消散有形之邪，調補臟腑陰陽，使消不傷正、補不留邪，陰陽平衡[37]。鄭新康創立的肺康方對治療肺脾氣虛、痰瘀互結型肺結節病有顯著療效[38]。廖尖兵等[20]在治療肺結節病上提出具有中醫特色的五法論治和痰瘀論治，通過汗而發之以祛邪，清而解之以除邪熱，和而平之以調諸臟，下而除之以清里，虛而補之調氣血，化痰祛瘀解毒以通肺絡等方法辨治肺結節病。

扶正補虛。肺氣虧虛為本病的病理基礎，在整個疾病的治療過程中離不開扶正補虛。路正志提出“輕靈宣肺、活潑醒脾、調暢氣機”的治療原則，注重肺脾同調，以補肺脾、調暢氣機為核心，使肺脾氣暢則痰邪祛，疾病愈[39]。久病累及其他臟腑，表現肺、脾、腎三臟俱虛，姜良鐸從“三焦膜系理論”的角度提出三焦膜系與臟腑功能相輔相成，以溫補法為主，益上焦肺氣，補下焦腎元，運用“通、化、調”三法疏利三焦，通過益肺健脾補腎恢復臟腑功能[40]。

3.3""中西醫結合治療

中西醫結合治療在改善臨床癥狀及減輕西醫治療不良反應等方面可發揮更大的優勢。有學者通過回顧性分析80例肺結節病患者，發現聯合使用內消瘰疬丸與單獨西醫常規治療相比，患者臨床癥狀的改善時間更短，且安全性更高[41]。近年來，多項研究表明中藥可通過多靶點、多通路作用于機體的細胞免疫，從而抑制炎癥細胞因子的產生，有效阻止肺結節病進展[42]。中藥黃芪、黨參、白術、茯苓等提取物通過調控相關炎癥因子的釋放和調節巨噬細胞、T淋巴細胞的活性，具有提高機體抗炎能力、調節肺部炎癥水平、維持機體免疫平衡的作用。川芎、丹參、三七等活血藥物通過下調蛋白表達、抑制免疫活化等可有效抑制炎癥反應，改善肉芽腫炎癥。

綜上，因多數中藥都具有抗炎、抑制免疫的作用，在西醫常規激素治療的基礎上聯合中藥治療，中西醫結合可明顯改善患者的臨床癥狀，減輕藥物不良反應，維持機體免疫平衡。

4""小結

目前臨床對肺結節病的治療，西醫仍以激素為主，提倡制定個體化治療方案，長期隨訪；中醫重視辨證施治，祛邪扶正，調補陰陽。但都有不足之處，西醫診斷肺結節病無標準化，易存在漏診、誤診，治療時不良反應明顯且激素減量及維持劑量無統一標準[43]；中醫辨治無統一的證型標準，在診治肺結節病方面仍處于探索階段。中西醫結合治療可減輕單純西醫治療引起的不良反應，彌補單純中醫診治的局限性，未來中西醫結合治療必將為肺結節病提供更全面、有效的方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–05）

（修回日期：2024–12–25）