終末期腎病血液透析患者發生動靜脈內瘺失功的影響因素分析

【摘要】目的 分析終末期腎病（ESRD）血液透析患者發生動靜脈內瘺（AVF）失功的相關影響因素，為臨床預防AVF失功提供參考依據。方法 回顧性分析2018年1月至2024年1月蘇州市第九人民醫院收治的204例ESRD患者的臨床資料，所有患者均行血液透析治療，并根據是否發生AVF失功將其分為失功組（33例，AVF失功）和暢通組（171例，未發生AVF失功）。分析兩組患者的臨床資料，并采用單因素分析法和多因素Logistic回歸分析法分析ESRD行血液透析患者發生AVF失功的影響因素。結果 失功組患者中合并糖尿病及糖尿病腎病的患者占比及血小板計數（PLT）、血清磷、C-反應蛋白（CRP）、纖維原蛋白（FIB）水平均高于暢通組；多因素Logistic回歸模型分析結果顯示，合并糖尿病、合并糖尿病腎病，以及PLT、血清磷水平高均為ESRD行血液透析患者發生AVF失功的影響因素（OR=4.923、1.618、14.182、2.373，均Plt;0.05）。結論 合并糖尿病、合并糖尿病腎病，以及PLT、血清磷水平高均為ESRD行血液透析患者發生AVF失功的影響因素，針對以上影響因素開展針對性的預防措施，有利于降低AVF失功發生率，改善ESRD患者的預后。

【關鍵詞】終末期腎病 ; 維持性血液透析 ; 動靜脈內瘺失功

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.06.0130.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.06.042

終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）以腎功能嚴重衰竭為主要臨床表現，是慢性腎功能不全、腎炎綜合征等各種慢性腎臟疾病發展的終末階段。ESRD患者腎臟功能嚴重衰竭，無法維持機體的正常代謝，體內毒素大量聚積，會引發惡心、嘔吐、乏力、肢體水腫等癥狀，若未及時干預可能會進一步發展為尿毒癥，危及患者的生命安全，嚴重影響患者生活質量[1]。維持性血液透析是臨床治療該疾病的主要方式之一，可起到清除毒素、代謝廢物和調節水電解質平衡的作用，進而代替腎臟的部分功能，延長患者生存期。然而血液透析并不能完全代替正常腎臟的所有生理功能，長期使用可能會導致繼發性甲狀腺功能亢進等并發癥，患者的預后仍不是十分理想[2]。維持性血液透析實施的關鍵在于血管通路的建立和維持。動靜脈內瘺（AVF）是當前臨床中維持性血液透析治療首選的血管通路，可在血液透析時提供充足血流，改善血液透析患者的預后[3]。但AVF會受到患者自身耐受性及環境因素等諸多影響，易造成血管狹窄，進而引發AVF失功，從而影響維持性血液透析治療效果和患者預后。基于此，本研究旨在探究ESRD血液透析患者AVF失功的相關影響因素，以期為臨床早期采取針對性治療措施和改善患者預后提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2024年1月蘇州市第九人民醫院收治的204例ESRD患者的臨床資料。納入標準：⑴符合《中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）》 [4] ESRD的診斷標準；⑵血液透析治療時間≥3個月，3次/周，4 h/次；⑶接受AVF術且使用內瘺為血管通路。排除標準：⑴既往有血栓栓塞史；⑵壓迫過度繼發內瘺阻塞；⑶合并嚴重高血壓或惡性腫瘤；⑷合并心、肝等重要臟器功能障礙；⑸長期使用抗凝藥物。本研究經蘇州市第九人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 AVF失功的標準為：經觸診提示血管處有條索感，瘺管吻合處搏動和震顫明顯減弱或消失，經超聲檢查提示AVF內徑lt;2.7 mm或有血栓形成，血液透析時血流量lt;200 mL/min [5]。按照以上標準，將所有患者分為失功組（33例）和暢通組（171例）。

1.2.2 實驗室指標檢測 由醫院檢驗科對所有患者進行實驗室指標檢測，于規律血液透析3個月后進行檢測，檢測指標包括血小板計數（PLT）、血紅蛋白（HGB）、纖維原蛋白（FIB）、白細胞計數（WBC）、血清鈣、血清磷、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、C-反應蛋白（CRP）水平。于患者清晨空腹狀態抽取5 mL靜脈血，將離心參數設置為3 000 r/min，離心5 min后取上層血清待檢，再另取3 mL靜脈血樣本，采用全自動血細胞分析儀（美國雅培公司，國械注進20182220107，型號：CELL-DYN Emerald 22）檢測PLT；采用全自動生化分析儀（美國西門子醫學診斷股份有限公司，國械注進20152224028，型號：ADVIA Chemistry XPT）檢測HGB、血清鈣、磷、TG、TC水平；采用白細胞分析儀（合美康股份有限公司HemoCue AB，國械注進 20192221638，型號：HemoCue WBC Analyzer）檢測WBC；采用全自動特定蛋白分析儀（上海奧普生物醫藥股份有限公司，滬械注準 20212220171，型號：Ottoman-2020）檢測FIB、CRP水平；采用彩色超聲診斷系統[飛利浦醫療（蘇州）有限公司，蘇械注準20172060054，型號：ClearVue550]測量橈動脈、頭靜脈直徑。

1.3 觀察指標 ⑴AVF失功發生率。依據AVF失功標準，統計204例ESRD血液透析患者中AVF正常患者例數和AVF失功患者例數，并計算AVF失功發生率。⑵單因素分析。統計兩組患者的基線資料，包括性別、年齡（≤55歲、gt;55歲）、BMI（≤21.58 kg/m2、gt;21.58 kg/m2）、是否存在吸煙、飲酒史、糖尿病及糖尿病腎病，頭靜脈、橈動脈直徑和實驗室指標（包括PLT、HGB、FIB、WBC、血清鈣、磷、TG、TC、CRP），進行單因素分析。⑶多因素Logistic回歸分析。根據單因素分析結果將其中差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選出ESRD血液透析患者發生AVF失功的相關影響因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 28.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；通過多因素Logistic回歸分析法分析ESRD血液透析患者發生AVF失功的相關影響因素。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AVF失功發生率 在204例ESRD血液透析患者中，AVF正常171例（暢通組），AVF失功33例（失功組），AVF失功發生率為16.18%。

2.2 ESRD血液透析患者發生AVF失功的單因素分析 失功組患者中合并糖尿病及糖尿病腎病的患者占比均高于暢通組，失功組患者的PLT、血清磷、CRP、FIB水平均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），失功組中的男性、年齡gt;55歲、BMI≤21.58 kg/m2、有吸煙和飲酒史的患者占比均高于對照組，頭靜脈直徑、橈動脈直徑、血清鈣、HGB、TG水平均低于暢通組，TC和WBC水平均高于暢通組，但差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.3 ESRD血液透析患者發生AVF失功的多因素Logistic回歸分析 以ESRD血液透析患者發生AVF失功作為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，并對其進行變量賦值，見表2。通過Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病及糖尿病腎病，PLT、血磷水平高是AVF失功的危險因素，效應值均有統計學意義（OR=4.923、1.618、14.182、2.373，均Plt;0.05），見表3。

3 討論

AVF由于具有流量好、使用便捷、壽命長、不易感染及并發癥少等優勢，被公認為是ESRD血液透析患者的首選血管通路[6]。然而，AVF易受到年齡及血流動力學等多種因素影響，進而導致AVF失功的發生，無法滿足ESRD患者的透析需求，患者體內的毒素和代謝廢物無法有效排出體外，長期以來甚至會威脅患者的生命安全[7]。因此，對于ESRD血液透析患者來說，分析其AVF失功的相關影響因素并加以預防對于維護AVF功能及延長患者生存期意義重大。

本研究單因素分析結果表明，失功組中合并糖尿病及糖尿病腎病的患者占比均高于暢通組，失功組患者的PLT、血清磷、CRP、FIB水平均高于對照組；通過Logistic多元回歸分析顯示，合并糖尿病及糖尿病腎病，PLT、血磷水平高是AVF失功的影響因素，這提示ESRD血液透析患者AVF失功的發生與合并糖尿病及糖尿病腎病，PLT、血清磷水平高等有著密切關系。糖尿病及糖尿病腎病患者血糖長期處于異常升高狀態，會使機體炎癥因子及內皮細胞黏附分子水平異常升高，導致機體內的一氧化氮等多種活性物質分泌發生紊亂，血液凝固性的增加和血管彈性變差易誘發血栓，進而可能增加AVF失功發生風險[8]。

PLT主要參與止血和血栓形成過程，其可在血管受損時迅速聚集于傷口處形成血栓，進而起到防止血液流失的作用，但當PLT水平過高時，可能會導致PLT在血管內異常聚集的風險升高，當其聚集在AVF吻合口瘺處或其附近血管時，機體血液長期處于高凝狀態，則很容易形成血栓或造成血管狹窄，進而誘發AVF失功[9]。長期高血清磷水平可能會引發鈣磷沉積于血管壁，損傷血管內皮細胞功能，導致血管鈣化或狹窄，導致血流量的下降，從而可能導致AVF失功[10]。

本研究發現，高齡、有吸煙史的ESRD血液透析患者的AVF失功率更高，其原因可能是高齡患者大多合并糖尿病及糖尿病腎病等基礎疾病，血液易處于高凝狀態，且血管彈性較差，AVF手術難度更大，更易發生失功。長期吸煙可能會損傷內皮細胞抗凝血性，降低纖溶活性，還會影響一氧化氮合成與釋放，導致血管平滑肌細胞遷移、收縮，形成血栓；同時，煙草和煙霧中的化學物質可能會導致機體發生異常氧化應激反應，進而增加血管壁損傷風險[11]。但可能受樣本量因素的影響，本研究并未發現高齡和有吸煙史是導致AVF失功的影響因素，后續還需繼續擴大樣本量加以驗證。

因此，應針對ESRD血液透析患者AVF失功影響因素，采取針對性干預措施，如強化基礎護理，密切監測并嚴格控制患者的血糖、血清磷水平等，并加強AVF術前引導，對于合并糖尿病或糖尿病腎病的患者及高齡患者開展握力鍛煉，加速上肢血液循環，預防血栓形成，降低AVF失功發生風險[12]。同時，還應針對有吸煙史的患者適當進行抗凝藥物干預，預防血栓形成。此外，對高磷血癥的ESRD血液透析患者可指導患者通過口服磷結合劑，降低血清磷水平，同時對此類患者應加強飲食方面的指導，尤其要叮囑患者食用低磷食物（如堅果類、海鮮類、動物內臟類等），避免食用高磷食物（如雞蛋、排骨、冬瓜等），嚴格控制血清磷水平[13]。

綜上，合并糖尿病及糖尿病腎病，PLT、血清磷水平高均為ESRD行血液透析患者發生AVF失功的重要影響因素，針對以上影響因素開展針對性的預防措施，有利于降低AVF失功發生率，改善ESRD患者的預后。但本研究仍存在單一中心研究及樣本量有限等不足，研究結果可能存在一定偏倚，仍有待后續進一步擴大樣本量開展深入臨床研究，以期為臨床預防AVF失功提供更有效的理論支持。

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作者簡介：蔡忠林，大學本科，主治醫師，研究方向：腎臟疾病、血液凈化。

通信作者：陳晨，碩士研究生，副主任醫師，研究方向：血液凈化。E-mail：354308401@qq.com