神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除生長激素型垂體瘤的研究進(jìn)展

[摘要]"垂體瘤是一種良性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，相關(guān)癥狀多由腫瘤組織壓迫周圍結(jié)構(gòu)引起，常伴隨內(nèi)分泌功能紊亂。出現(xiàn)癥狀的垂體瘤多以手術(shù)治療，其中生長激素型垂體瘤因分泌生長激素異常升高，常引起患者外形及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)改變，需盡早診治。在確診及明確手術(shù)指征后，術(shù)式的選擇尤為重要。對比最初的經(jīng)額開顱術(shù)式和顯微鏡經(jīng)鼻蝶術(shù)式，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤術(shù)式具有術(shù)中視野清晰、操作精細(xì)化、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及患者接受程度高等優(yōu)勢。研究表明神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療生長激素型垂體瘤具有較好的療效，能夠有效切除腫瘤，改善激素水平，顯著提升患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]"生長激素型垂體瘤；神經(jīng)內(nèi)鏡；經(jīng)鼻蝶手術(shù)

[中圖分類號]"R651.1""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.10.026

垂體瘤占顱腦腫瘤的10%～15%，是鞍區(qū)最常見的腫瘤，根據(jù)有無內(nèi)分泌功能可分為功能型和無功能型，其中功能型垂體瘤可因激素異常分泌造成內(nèi)分泌功能紊亂，進(jìn)而引起相應(yīng)的臨床癥狀[1]。生長激素型垂體瘤約占所有類型垂體瘤的15.8%，屬常見類型，其臨床表現(xiàn)主要包括生長激素升高引起的全身性效應(yīng)和腫瘤占位造成的癥狀，治療上以手術(shù)為主，藥物和放射治療為輔[2]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤因手術(shù)視野清晰、療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療生長激素型垂體瘤的首選術(shù)式。

1""生長激素型垂體瘤的定義及特點(diǎn)

生長激素型垂體瘤的顯著特點(diǎn)是持續(xù)產(chǎn)生大量生長激素，從而引發(fā)肢端肥大癥或巨人癥的癥狀，臨床表現(xiàn)為面容改變、手足增大、頭痛及乏力等癥狀，且易合并糖耐量異常、睡眠呼吸暫停綜合征、腸息肉、高血壓等疾病，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。男性患者可伴有性腺功能減退。另外，生長激素型垂體瘤雖為良性腫瘤，但腫瘤侵襲生長可壓迫視神經(jīng)繼而引起視野缺損、視力下降或兩者伴隨出現(xiàn)。手術(shù)治療被認(rèn)為是治療生長激素型垂體瘤引起的肢端肥大癥的有效方式。然而，當(dāng)瘤體侵犯周圍組織而無法完全切除時(shí)，部分瘤體切除術(shù)亦可降低異常激素水平。只有在手術(shù)治療后生長激素和胰島素樣生長因子1（insulin-like"growth"factor"1，IGF-1）水平無法控制的情況下，才需要進(jìn)行藥物治療，通常給予生長抑素受體配體進(jìn)行輔助治療[4]。手術(shù)治療后規(guī)律監(jiān)測患者的生長激素及IGF-1等相關(guān)激素水平是否達(dá)到治療目標(biāo)（即術(shù)后生化緩解率），可證明神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶術(shù)式明顯優(yōu)于經(jīng)額垂體瘤切除和顯微鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤這兩種傳統(tǒng)術(shù)式[5]。

2""神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療生長激素型垂體瘤

2.1""體位與麻醉方式

術(shù)中采取仰臥位、頭稍后仰、頭架固定的方法，可使外科醫(yī)生的操作視野更加清晰；為降低手術(shù)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)及方便內(nèi)鏡角度的調(diào)節(jié)，頭可稍向術(shù)側(cè)偏移。采用全身麻醉，為保證手術(shù)時(shí)患者的安全與鎮(zhèn)靜，麻醉藥物應(yīng)兼顧手術(shù)時(shí)長與內(nèi)鏡操作需要[6]。全身麻醉的血壓控制對減少術(shù)中出血格外重要。

2.2""手術(shù)入路：經(jīng)單鼻孔蝶竇入路

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)簡單，損傷小，尤其適合垂體瘤切除。術(shù)者選擇患者的單側(cè)鼻孔為進(jìn)入點(diǎn)，借助內(nèi)鏡設(shè)備向鼻腔內(nèi)縱深進(jìn)入蝶竇。蝶竇與垂體腺直接相通，經(jīng)蝶竇切除腫瘤可有效減少鼻腔結(jié)構(gòu)受擾動(dòng)。手術(shù)過程中術(shù)者可適度牽開鼻甲及鼻中隔，給內(nèi)鏡營造一個(gè)充分的視野空間[7]。盡管操作相對簡單，但此入路對術(shù)者的內(nèi)鏡操作技巧和空間感有較高要求，術(shù)者需靈活運(yùn)用內(nèi)鏡調(diào)整視野，從而在最小創(chuàng)傷下完成腫瘤切除[8]。

2.3""鞍底骨質(zhì)磨除與腫瘤暴露

鞍底骨質(zhì)磨除為進(jìn)入腫瘤的關(guān)鍵一步，使用專用微磨鉆工具仔細(xì)清除鞍底骨質(zhì)，暴露腫瘤部位。磨除鞍底時(shí)術(shù)者需注意周圍組織是否完整，以免誤傷重要神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。在骨質(zhì)磨除結(jié)束時(shí)，揭去鞍膈，進(jìn)入垂體區(qū)域，充分顯露腫瘤，為隨后的切除操作創(chuàng)造條件。暴露腫瘤時(shí)術(shù)者須仔細(xì)觀察腫瘤與周圍組織特別是視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇及其他重要結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)系，精準(zhǔn)切除瘤體，保護(hù)正常組織[9]。

2.4""腫瘤切除相關(guān)事項(xiàng)

術(shù)者借助內(nèi)鏡可清楚觀察腫瘤邊緣及周圍結(jié)構(gòu)，利用微型手術(shù)器械將腫瘤組織切除，保證操作精度。切除時(shí)需密切關(guān)注與正常垂體組織的分離，特別是腫瘤基底部的分離操作。生長激素型垂體瘤由于血供豐富，在切除過程中易誘發(fā)出血，術(shù)中操作需細(xì)致，時(shí)刻止血以保證術(shù)野清楚。另外手術(shù)切除深度及范圍需根據(jù)腫瘤具體生長情況而定，較大的腫瘤一般分塊切除，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)避免損傷。切除時(shí)注意保護(hù)垂體柄、海綿竇及周圍血管等結(jié)構(gòu)，如出現(xiàn)損傷可誘發(fā)術(shù)后垂體功能障礙、術(shù)中大出血等嚴(yán)重問題。對靠近視交叉部位的操作，需注意避免損傷視神經(jīng)[10]。術(shù)中電凝和止血紗布及時(shí)止血，避免出血妨礙視野或影響操作的準(zhǔn)確性。術(shù)后全面檢查保證無殘留腫瘤組織，防止復(fù)發(fā)。

2.5""止血與鞍底重建

腫瘤切除后術(shù)區(qū)全面止血。通常采用電凝和吸附棉填塞以確保術(shù)區(qū)無明顯滲血和血塊殘留，為鞍底重建提供一個(gè)穩(wěn)定的操作環(huán)境。鞍底重建是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)程序。一般采用自體脂肪、闊筋膜、鼻中隔黏膜瓣或人工膜做鞍底覆蓋，并用凝膠泡沫等生物膠水進(jìn)行固定，形成一個(gè)整體密封層，封閉、支撐鞍底。該操作精度要求極高，物料擺放需保證無間隙，如果鞍底未完全閉合或密封性不夠，則可能造成顱內(nèi)感染和腦脊液漏的嚴(yán)重后果[11]。

3""神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除術(shù)式與顯微鏡手術(shù)治療生長激素型垂體瘤的療效評估

3.1""因腫瘤大小與侵襲性影響手術(shù)全切率、術(shù)后恢復(fù)

腫瘤最大直徑和腫瘤體積與術(shù)后生化緩解有關(guān)，較小的腫瘤與較好的術(shù)后生化緩解相關(guān)。高侵襲性（Knosp"3～4級）腫瘤的術(shù)后生化緩解率較低，提示制定手術(shù)策略時(shí)需考慮腫瘤的侵襲性。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)與傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)相比，在腫瘤全切率、癥狀改善、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后激素水平恢復(fù)等方面表現(xiàn)出優(yōu)勢。特別是在Knosp"3～4級腫瘤的全切率上，神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)式組顯著高于顯微鏡術(shù)式組，顯示出神經(jīng)內(nèi)鏡在處理復(fù)雜垂體瘤時(shí)的優(yōu)勢[12]。神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)式組的術(shù)后住院時(shí)間也顯著短于顯微鏡術(shù)式組，表明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有更快的術(shù)后恢復(fù)優(yōu)勢[13]。

3.2""術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在減少術(shù)中出血量和縮短手術(shù)時(shí)間方面表現(xiàn)出優(yōu)勢。研究顯示內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于顯微鏡組[14]。

3.3""激素水平恢復(fù)情況

術(shù)后患者體內(nèi)生長激素和IGF-1水平恢復(fù)狀況是評價(jià)生長激素型垂體瘤治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)之一。生長激素型垂體瘤患者的顯著特征是體內(nèi)生長激素過度分泌。因此，手術(shù)的目的是通過切除腫瘤或抑制其活性減少生長激素的分泌，使其恢復(fù)正常的生理狀態(tài)。手術(shù)后需定期檢查患者的激素水平，并以生長激素、IGF-1等指標(biāo)評價(jià)手術(shù)療效[15]。若手術(shù)順利切除腫瘤的主要部分，患者體內(nèi)激素水平將逐步降低到正常范圍，說明治療已基本取得預(yù)期療效。若手術(shù)后激素水平長期維持在異常偏高水平，考慮腫瘤未被徹底切除或殘留腫瘤組織仍具有內(nèi)分泌功能，此時(shí)需考慮放療、藥物干預(yù)等進(jìn)一步輔助治療。另外，激素水平恢復(fù)速度與腫瘤體積、部位和切除是否完整有密切關(guān)系[16]。腫瘤體積大或生長在鞍區(qū)骨質(zhì)周圍者，由于切除復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后激素水平恢復(fù)較慢。因此，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測激素水平不僅有利于檢測腫瘤潛在殘留情況，也可為后續(xù)內(nèi)分泌治療方案的制定提供依據(jù)[17]。

3.4""術(shù)后并發(fā)癥

腦脊液漏、術(shù)后出血、視力下降、嗅覺減退及感染是術(shù)后常見并發(fā)癥。術(shù)前外科醫(yī)生應(yīng)對患者鼻腔及蝶竇解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致評估，選擇最佳的手術(shù)路徑及操作方案，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腦脊液漏一般與鞍底重建質(zhì)量密切相關(guān)，如手術(shù)時(shí)止血不完全或鞍底結(jié)構(gòu)不能閉合關(guān)閉，則患者手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的概率明顯升高。因此，術(shù)中需謹(jǐn)慎操作，特別是在鞍底骨質(zhì)磨除和腫瘤暴露過程中，應(yīng)盡量減少對周圍正常組織的損傷，以防破壞鞍底或干擾鄰近的血管和神經(jīng)，術(shù)后重建鞍底區(qū)域保證封閉性和減少腦脊液漏出的機(jī)會。術(shù)后CT或磁共振成像等影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥。若患者有視力下降或視神經(jīng)受壓等癥狀，需進(jìn)一步影像學(xué)和眼科專科檢查明確原因并制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｓ捎谑中g(shù)可能破壞鼻腔正常解剖結(jié)構(gòu)、損傷嗅覺傳導(dǎo)通路及嗅覺中樞，如鼻腔黏膜在術(shù)中損傷過大或修復(fù)效果欠佳，部分患者術(shù)后可出現(xiàn)鼻腔干燥、頻繁出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗅覺減退或嗅覺完全喪失。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后會出現(xiàn)嗅覺功能障礙的發(fā)生率不盡相同。Hart等[18]在術(shù)中保留中鼻甲，通過對患者進(jìn)行1～3個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)短暫的嗅覺障礙。Actor等[19]研究發(fā)現(xiàn)合并肢端肥大癥的患者術(shù)后有65%出現(xiàn)嗅覺改善，13%出現(xiàn)嗅覺惡化，在不合并肢端肥大癥的患者群體中，有44%出現(xiàn)嗅覺好轉(zhuǎn)，但42%的患者出現(xiàn)嗅覺功能惡化。Zhou等[20]的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后嗅覺功能障礙的發(fā)生率為73.42%。血痂形成、鼻腔粘連、腦脊液滲漏、手術(shù)時(shí)間均是經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)后患者嗅覺功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此術(shù)中注意保護(hù)鼻腔結(jié)構(gòu)及術(shù)后鼻腔的合理護(hù)理對促進(jìn)嗅覺功能的恢復(fù)至關(guān)重要。

3.5""生活質(zhì)量改善情況

患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高是神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療效果的一個(gè)重要標(biāo)志。術(shù)后生長激素水平明顯下降可緩解由激素過量導(dǎo)致的一系列癥狀，如面容改變、手腳肥大、骨骼畸形等，同時(shí)也可降低由激素過量引發(fā)的高血壓、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，改善患者身體的整體狀況。手術(shù)后癥狀緩解不但改善患者的日常生活舒適度，還因外形改善有助于患者恢復(fù)正常社交活動(dòng)和重建生活自信。

4""總結(jié)與展望

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)可有效切除生長激素型垂體瘤，改善患者激素水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并顯著提升患者的生活質(zhì)量。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，該手術(shù)方式有望成為治療生長激素型垂體瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。未來，需要更多的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其長期療效和安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–28）

（修回日期：2025–03–18）