原發性皮膚間變性大細胞淋巴瘤1例并文獻復習

[摘要]"原發性皮膚間變性大細胞淋巴瘤是一種少見的原發性CD30陽性低度惡性T細胞淋巴瘤，是非霍奇金淋巴瘤獨立的一類亞型，臨床上多發生于老年患者，病變通常表現為孤立的、成組的或局部的結節，可伴有淺表潰瘍，診斷最終需要依靠皮膚病理活檢。本文報道1例會陰部原發性皮膚間變性大細胞淋巴瘤，同時進行文獻復習，總結該疾病的臨床病理特點，為臨床及病理醫生提供一定的診斷思路。

[關鍵詞]"淋巴瘤；間變性大細胞淋巴瘤；免疫組織化學；鑒別診斷

[中圖分類號]"R739.5""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.10.031

原發性皮膚間變性大細胞淋巴瘤（primary"cutaneous"anaplastic"large"cell"lymphoma，PC-ALCL）是世界衛生組織（World"Health"Organnization，WHO）分類中的一種原發性CD30陽性T細胞增殖性疾病，是第二常見的皮膚T細胞淋巴瘤，約占皮膚淋巴瘤的9%[1]。PC-ALCL主要發生于面部及四肢，其他部位罕見。現將本院收治的1例會陰部PC-ALCL患者的臨床及病理資料報道如下，并行相關文獻復習，以加深臨床醫生及病理醫生對該疾病的認識。

1""病例資料

患者，男，27歲，因“頭暈、頭痛伴發熱3d，加重1d”于2024年4月24日入院。患者3d前無明顯誘因出現頭暈、頭痛，伴發熱，體溫波動范圍37.7～38.9℃，伴畏寒、咳嗽、咳痰，無寒戰、乏力、肌肉酸痛，自行口服布洛芬體溫可降至正常，期間頭暈、頭痛較前明顯加重，遂就診于本院急診科。體溫38.5℃，血壓208/140mmHg（1mmHg=0.133kPa），完善頭顱及肺部CT均未見明顯異常，遂以高血壓急癥收住院。

患者入院后查體發現左側會陰區有一面積約3cm×5cm皮膚破潰，伴滲血、滲膿，請燒傷整形外科會診后建議專科治療。輔助檢查：系統檢查未見異常，全身淺表淋巴結未觸及異常腫大。患者轉入燒傷整形外科后完善相關檢查，于2024年4月26日在全身麻醉下行會陰區皮膚腫物切除+局部組織瓣轉移修復術，術后腫物送病理檢查。大體：帶皮組織一塊，大小5cm×4cm×3cm，皮膚表面見直徑4cm的灰紅色隆起，隆起切面灰紅色，實性，質中等，見圖1。病理診斷：（會陰皮膚腫物）PC–ALCL，并潰瘍。鏡下見表皮破潰伴炎癥反應，真皮全層異形大細胞彌漫片狀分布，失黏附，細胞形態多樣，異型性明顯，可見瘤巨細胞，見圖2。免疫組織化學：CD30（+）、CD2（+）、CD3（–）、CD4（+）、CD7（部分+）、CD8（–）、CD43（灶+）、CD5（–）、CD20（–）、EMA（–）、CKp（–）、CK20（–）、CK7（–）、Vimentin（+）、Syn（–）、CgA（–）、S–100（–）、HMB–45（–）、Melan–A（–）、PAX–5（–）、Granzyme–B（+）、MUM–1（+）、Ki–67（+90%）、LCA（部分+）、ALK（–），見圖3、圖4。骨髓活檢：骨髓增生偏低下（50%），三系可見。粒紅系比例減低，紅系稍多，各系各分化階段細胞可見；巨核細胞無明顯異常，未見確切淋巴瘤累及骨髓。

患者術后予對癥支持治療，出院后擇期至本院血液科行CHOP（環磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松）方案化療。截至2024年11月，患者已完成2個周期化療，目前一般情況良好，未見腫瘤復發。

2""討論

間變性大細胞淋巴瘤（anaplastic"large"cell"lymphoma，ALCL）是一種具有獨特臨床表現、免疫表型及遺傳學特點的淋巴組織增生性疾病，約占非霍奇金淋巴瘤的3%。WHO造血與淋巴組織腫瘤將ALCL分為：系統型ALCL[包括間變性淋巴瘤激酶（anaplastic"lymphoma"kinase，ALK）陽性ALCL、ALK陰性ALCL]、乳房植入物相關的ALCL（breast"implant"associated"ALCL，BIAALCL）及PC-ALCL[2]。PC-ALCL是由Beljaards等[3]在1993年首先提出的一種新的原發在皮膚的淋巴瘤類型，是僅次于蕈樣霉菌病的第二常見原發性皮膚外周T細胞淋巴瘤。根據WHO（2022）第5版血液淋巴腫瘤分類，將PC-ALCL歸類為原發性皮膚T細胞淋巴樣增殖性疾病[4]。

通過查閱文獻，筆者篩選2012—2023年國內外報道的CD30陽性PC-ALCL文獻56篇（國內17篇，國外39篇），涉及患者共80例（國內37例，國外43例），與本病例進行綜合比對分析，總結臨床特征及組織病理特點見表1、表2。80例患者中，男47例，女33例；發病年齡0～93歲，中位年齡56歲，發病年齡廣泛，以中老年人為主；發病時間10d至20年不等，病程超過6個月的患者占58.75%（47/80），可見PC-ALCL的病程發展較緩慢；皮膚首發病損發生在上肢13例，下肢17例，軀干10例，頭面部23例，會陰1例，乳腺1例（排除BIAALCL），多部位同時發生15例（以上肢和下肢多見）。皮損表現以單發紅色結節最常見，占58.75%（47/80），其次為紅色斑塊占41.25%（33/80），同時伴有皮膚潰瘍者占32.5%（26/80）。單發皮損直徑≥10cm者占2.5%（2/80），皮損直徑分別為11cm、13cm；而皮損直徑2～9cm者占97.5%（78/80）。免疫組織化學方面：CD30抗原陽性率100%，ALK陰性77例，ALK陽性3例，Ki-67≥50%占78.1%（25/32）。80例患者中有8例行干擾素調節因子4（interferon"regulatory"factor"4，IRF4）基因檢測，5例陽性，3例陰性。80例患者大多采用手術切除加局部放化療，整體預后較好，死亡4例，復發后拒絕治療死亡1例，出現遠處轉移后死亡3例。

PC-ALCL多見于中老年人，中位年齡60歲，男性多見。大多數患者表現為面部、四肢、軀干的孤立性或局限性皮損，多為包塊或結節，少數為斑丘樣病損，常伴有潰瘍形成[5]。少數病例為多中心性皮膚病變。皮損可部分或完全自行緩解，但常復發。該病約10%的患者可發生皮膚以外的播散，以局部引流區淋巴結受累多見[6]。

鏡下腫瘤細胞表現為具有黏附性的大細胞呈片狀分布，在真皮淺層、深層和皮下組織中彌漫性浸潤，可形成潰瘍，大細胞具有間變性細胞學形態。腫瘤細胞的形態多樣及異型性明顯，表現為細胞核圓形或不規則，核仁明顯，胞質豐富，部分腫瘤細胞可類似于“特征性”細胞，少數病例間變性不明顯，背景中可有少量或中等量的炎癥細胞成分[7]。免疫組織化學根據定義75%以上的瘤細胞表達CD30抗原，呈細胞膜陽性和細胞質內高爾基體區的點狀陽性反應。與系統性ALCL類似，盡管PC-ALCL傳統上被定義為ALK陰性，但也有報道稱ALK陽性PLCL僅限于皮膚[8]。腫瘤細胞常表達一種或數種T細胞分化抗原，如CD2、CD8和CD43等，同時有部分T細胞分化抗原丟失，常見的有CD3、CD4和CD5等抗原丟失，部分病例呈所謂“無標記”細胞表型[9]。多數病例表達細胞毒顆粒相關蛋白如T細胞胞內抗原1和顆粒酶B及穿孔素。大部分病例腫瘤細胞表達白細胞共同抗原（leukocyte"common"antigen，LCA），可表達CD56，但不表達上皮膜抗原（epithelial"membrane"antige，EMA）和ALK[10]。IRF4/多發性骨髓瘤癌基因1（multiple"myeloma"oncogenenbsp;1，MUM1）在大多數情況下呈陽性，與系統性ALCL相比，EMA較少表達。IRF4/MUM1表達不能預測IRF4基因重排的存在。總的來說，免疫組織化學模式不足以區分PC-ALCL和系統性ALCL皮膚受累。在這些病例中，臨床分期是正確分類所必需的。與系統性ALCL相似，PC-ALCL呈EBV陰性，而CD56陽性罕見，這可能有助于區分結外NK/T細胞淋巴瘤。重要的是，ALK免疫組織化學是必需的，以排除ALK陽性ALCL累及皮膚[11]。

研究發現PC-ALCL與T細胞介導的細胞免疫相關，IRF4/MUM1參與編碼調控T細胞增殖和淋巴因子生成的轉錄因子，DUSP22編碼抑制T細胞受體信號轉導的雙重特異性磷酸酶[12]。PC-ALCL具有T細胞受體克隆性重排。盡管PC-ALCL通常被定義為ALK陰性ALCL，沒有ALK表達或ALK基因易位，但仍有病例報道ALK陽性ALCL僅限于皮膚且預后良好[13]。二代測序方法已確定PC-ALCL中的重現性遺傳學改變，最常見的是DUSP22基因重排（約占28%）。與無DUSP22基因重排的病例相比，DUSP22基因重排的PC-ALCL病例顯示真皮中的非典型小淋巴細胞和真皮中的大轉化細胞，并很少表達細胞毒性標志物。與DUSP22基因重排陰性PC-ALCL病例相比，未顯示出有預后意義。一些伴有DUSP22基因易位的PC-ALCL病例顯示出明顯的血管內受累，這一特征類似于血管內大B細胞淋巴瘤[14]。國外也有研究發現肺炎衣原體和人類皰疹病毒8型可能與PC-ALCL的發生和復發有關[15]。IRF4基因重排在PC-ALCL中具有很高的特異性及預測值，可用于輔助診斷[16]。

PC-ALCL是一種臨床少見病，需與多種疾病進行鑒別診斷：①系統性ALCL累及皮膚：需結合臨床情況，某些孤立的皮膚受累有可能是全身性疾病的皮膚局部表現[17]。該病常以淋巴結為首發，并呈系統擴散趨勢，可累及全身多器官、組織，常見的結外受累部位有皮膚、骨、軟組織、肺和肝等。免疫組織化學方面，通常PC-ALCL中ALK和EMA均為陰性，系統性ALCL中ALK通常陽性表達。而PC-ALCL皮膚淋巴細胞抗原LCA常為陽性，系統性ALCL中LCA表達常為陰性，而EMA為陽性；且PC-ALCL一般無盜汗及體質量減輕等全身癥狀。""②淋巴瘤樣丘疹病（lymphomatoid"papulosis，LyP）：LyP是一種少見的、慢性復發性、自愈性的非典型性皮膚淋巴增生疾病，臨床表現為皮膚多發性丘疹或結節性皮損，病變大小不等[18]。LyP可分為7個組織學亞型，尤其是C型表現為大的單形性異型細胞彌漫浸潤，炎癥細胞成分少，在形態學上很難與PC-ALCL鑒別，需結合臨床表現及分子檢測進行鑒別。PC-ALCL的皮損病灶一般gt;1cm，病程呈進展性，且很少自發性痊愈；而LyP病灶通常lt;1cm，經常反復，可自發性消退。基因重排方面，約20%的PC-ALCL患者有位于6p25.3的DUSP22-IRF4基因重排，而在LyP中不常見[19]。③蕈樣肉芽腫（mycosis"fungoides，MF）：MF可累及皮膚任何部位，臨床表現為惰性、逐漸進展，腫瘤細胞多表達CD2、CD3、CD4、CD5，而CD8、CD30為陰性。其特征是腫瘤大細胞具有親表皮特性，形成表皮內腦回狀淋巴細胞小團灶聚集，稱為Pautrier微膿腫，而親表皮現象在PC-ALCL中少見[20]。④彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse"large"B-cell"lymphoma，DLBCL）：臨床典型表現為患者淋巴結和結外部位迅速生長的腫塊。結外最常累及的部位是胃腸道、頭頸部和皮膚。其中原發性皮膚DLBCL腫瘤細胞彌漫性增生，并浸潤小血管，瘤細胞形態多樣，免疫組織化學通常表達B細胞標記，而PC-ALCL不表達B細胞標記[21]。⑤惡性黑色素瘤：腫瘤細胞組織結構多種多樣，但常有不對稱性、邊界不清、破壞表皮、缺乏深部成熟現象及腫瘤細胞團融合、多樣、隨機分布等特點[22]。免疫組織化學表達HMB45、MelanA等黑色素標記，而PC-ALCL通常為陰性。

PC-ALCL預后良好，10%～40%的病變可自行消退，5年生存率達90%，但易復發。治療方式通常由其臨床表現決定，局部病灶可采用手術切除和放療，廣泛性病變或復發患者則采用綜合性治療，聯合化療方案以CHOP方案為主[23]。如果患者的皮損范圍較局限，推薦首選放療或病變區域手術切除，當皮損復發時可重復上述治療。一項多中心回顧性研究顯示，56例接受放療（初始治療或手術后放療）的PC-ALCL患者中，臨床完全緩解率達95%[24]。如皮損分布廣泛或多次復發，可選擇維布妥昔單抗、小劑量甲氨蝶呤（≤50mg/周）、維A酸、普拉曲沙、干擾素等治療方案。對伴有區域淋巴結受累的患者，需要更積極的治療[25]。目前尚無針對PC-ALCL的標準治療方案，應明確診斷后根據患者病史及皮膚病損特點給予合適的干預并長期隨訪。

綜上，本病例為青年男性，以頭暈頭痛伴發熱為首發癥狀，體格檢查發現會陰部皮損，皮膚病理檢查最終診斷為PC-ALCL；治療上予手術切除加CHOP方案化療，出院后密切隨訪，未見腫瘤復發。當患者不以皮損為首發癥狀時，應注意系統查體，從而避免漏診的發生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–19）

（修回日期：2025–02–22）