豎脊肌平面阻滯在全髖關節置換術后鎮痛中的應用

[摘要]"全髖關節置換術后，患者經常會出現中、重度疼痛，這不僅影響患者的就醫體驗和康復效果，還可導致諸多合并癥。近年來，豎脊肌平面阻滯已逐漸成為全髖關節置換術的一種新的鎮痛方法。本文旨在通過討論豎脊肌平面阻滯技術的使用、分析其有效性及潛在的限制因素，從而優化全髖關節置換術后的疼痛治療程序。

[關鍵詞]"全髖關節置換術；術后疼痛；豎脊肌平面阻滯；區域麻醉；多模式鎮痛

[中圖分類號]"R614.4""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.10.028

全髖關節置換術（total"hip"arthroplasty，THA）是常見的矯形外科手術之一，隨著人口老齡化的發展，此類手術的需求量或將提高，從而給醫療保健系統帶來額外的壓力[1]。THA圍手術期栓塞等不良事件發生率較高，而術后疼痛管理不佳，更是給患者術后恢復帶來負面影響。術后多模式鎮痛是快速康復外科的重要環節，除可減少術后阿片類藥物的用量、減少相關副作用外，也能促進早期功能恢復，提高手術安全性和患者滿意度[2-3]。然而，關于THA圍手術期的鎮痛策略已爭議多年，最佳的鎮痛方式尚未達成共識[4]。近年來，腰段豎脊肌平面阻滯（lumbar"erector"spinae"plane"block，L-ESPB）在完善THA術后鎮痛及促進早期康復中展現出明顯優勢，為臨床實踐提供新的選擇。

1""髖關節手術術后鎮痛特點

與其他骨科手術相比，髖關節手術死亡率較高，主要與接受THA患者通常年齡較大且伴有復雜合并癥有關[5]。THA患者術后往往出現劇烈疼痛，不僅影響患者術后早期恢復，還可引發應激反應，從而影響飲食、睡眠，延緩術后康復進程。此外，疼痛引起的生理變化可增加心腦血管事件發生率，甚至導致慢性疼痛[6-7]。因此，改善THA的術后鎮痛方法極其關鍵。

由于高齡和合并癥多，THA患者對靜脈或口服鎮痛藥物（如阿片類藥物、非甾體抗炎藥等）的耐受能力較低，且此類藥物可導致呼吸抑制、精神狀態變化、低血壓、肝腎功能障礙、惡心嘔吐及注射部位感染等多種副作用[8]。相比之下，神經阻滯鎮痛效果確切、安全性高，對生理功能干擾小，已在老年患者中廣泛應用[9]。然而，實現THA術后完全鎮痛難度較大。首先，髖部感覺和運動由多個神經支配；其二，需要在抑制感覺神經時仍能進行術后功能運動。骶叢上部（L4～S1）和腰叢下部（L2～L4）的脊神經根腹側分支主要支配髖關節[10]。其中，股神經、閉孔神經前支和部分骶叢神經是支配髖關節的主要神經。皮膚感覺由股外側皮神經、髂腹下側皮神經分支和肋間神經控制，以上神經支配THA后外側入路所需的皮膚切口區域[11]。THA術后的完全鎮痛通常需要阻斷腰叢神經、骶叢神經和T12椎旁神經；然而，這或可引起股四頭肌乏力，從而影響患者的早期康復[12]。因此，確保THA患者術后鎮痛效果并保留其肌力，讓其進行早期康復訓練，同時減少鎮痛藥物依賴，這對區域神經阻滯技術提出更高要求。

2""豎脊肌平面阻滯的作用機制

為醫治胸部神經性疼痛，Forero等[13]于2016年首次報道豎脊肌平面阻滯（erector"spinae"plane"block，ESPB），將其作為筋膜間阻滯的一種新方法。之后，ESPB的運用拓展至乳房、胸部和腹部手術的術后疼痛治療[14-15]。通過將局部麻醉藥注射到豎脊肌筋膜間隙（沿肌肉平面向遠端延伸）可產生鎮痛效果。與硬膜外阻滯、胸椎旁神經阻滯相比，ESPB更安全方便，在臨床運用中日益普遍。

胸部ESPB在背部至腋中線的鎮痛效果確切，研究顯示其鎮痛效果可延伸至前胸壁[16]。臨床和尸體研究表明，在胸段ESPB時造影劑可到達神經根、椎旁間隙及硬膜外腔[17]。然而，Ivanusic等[18]的尸體研究顯示染料在C5～T2和L2～L3之間的橫突處擴散，但僅到達肋橫孔后方的背側韌帶，并未擴散至椎旁間隙前方。L-ESPB的概念最早由Tulgar等[19]在2017年提出，L-ESPB可實現從T11至L5的感覺阻滯，并觀察到局部麻醉藥在腰肌和腰叢周圍向前和向后擴散[20]。Ahiskalioglu等[21]通過臨床影像學研究發現L-ESPB擴散范圍為T12～S1的橫突背側，L1～L5的橫突前方和L2～L5神經根，甚至擴散至硬膜外腔。局部麻醉藥擴散至腰大肌間隙，被認為是L-ESPB阻斷腰叢的原因，當局部麻醉藥擴散至腰肌時，可阻斷肋下神經、髂腹下神經和髂腹股溝神經，并繼續擴散至骶叢上部的大部分神經根。Kose等[22]認為L-ESPB與傳統ESPB的不同之處在于注射藥物不僅在豎脊肌和橫突之間擴散，還可向前延伸至腰大肌間隙，造成類似腰神經叢阻斷的影響。然而，L-ESPB的尸體研究結果表明局部麻醉藥幾乎不擴散至椎旁間隙和腹側支，且其顱尾擴散也有限[23]。有研究對ESPB的擴散范圍進行總結，發現其擴散范圍不可重復，且在硬膜外、肋間和對側的擴散不一致[24]。還有觀點認為局部麻醉藥全身吸收也是ESPB鎮痛的原因之一[25]。在討論ESPB的擴散機制時，須考慮到尸體研究缺乏肌肉活動影響。活體的肌肉活動可能對筋膜間局部麻醉藥產生擠壓效應，從而促進藥物擴散。而尸體模型由于缺乏動態肌肉活動，麻醉藥的蔓延范圍將受到制約。因此，臨床中患者的實際體驗可能與尸體研究有所不同。

3""豎脊肌平面阻滯在髖關節置換手術中的應用

3.1""L-ESPB在THA術后的應用

孔憲剛等[26]報道L-ESPB對THA有良好的鎮痛作用，且不會出現血流動力學異常的現象。有效鎮痛可減少術后阿片類藥物的用量，降低副作用風險，提高患者的滿意度和全身麻醉覺醒質量。此外，鎮痛效果良好可提高患者的睡眠質量，提升術后患者功能鍛煉的信心，增加患者及早下床活動的意愿。還可減輕手術后的惡心、嘔吐，使患者盡早進食，加速胃腸功能恢復。值得注意的是，全身麻醉并不能完全阻斷傷害性刺激在術中向中樞傳導，術前給予ESPB可通過阻斷傷害性刺激向中樞傳入，防止中樞和外周敏化，從而加強鎮痛效果[7]。此外，L-ESPB通過留置導管可維持鎮痛時間長達60d，這對需長期鎮痛的患者有重要意義[27]。

3.2""與腰方肌阻滯比較

對下腹和髖關節手術，超聲引導腰方肌阻滯可產生T10～L4的阻滯平面，并提供足夠的術后鎮痛[28]。Tulgar等[19]比較腰方肌阻滯和L-ESPB在THA中的效果，結果顯示兩組患者的鎮痛效果不相上下，均可提高鎮痛質量，減少手術后阿片類藥物用量。此外，在術后步行距離和住院時間方面，L-ESPB組與腰方肌阻滯組并無顯著差異[29]。Wu等[30]研究顯示當同時使用腰方肌阻滯和改良ESPB時，THA患者的術后鎮痛效果令人滿意。

3.3""與髂筋膜間隙阻滯比較

盡管研究證明超聲引導下的髂筋膜間隙阻滯，尤其腹股溝上入路可為THA患者提供充分術后鎮痛，但大多數患者術后6h內出現股四頭肌無力[31]。Flaviano等[32]的研究結果顯示L-ESPB組和髂筋膜間隙阻滯組術后24h內均可減少阿片類藥物用量，且兩組阿片類藥物減少量并無差異，但L-ESPB組的股四頭肌運動障礙較少。L-ESPB可作為髂筋膜間隙阻滯的替代方案用于THA術后鎮痛，其股四頭肌運動強度優于髂筋膜間隙阻滯組。

3.4""與腰叢阻滯比較

在THA術后鎮痛中，超聲引導下的腰叢阻滯較為常見，可為髖部手術提供滿意的鎮痛作用[33]。Chen等[34]研究顯示連續L-ESPB組和連續腰叢阻滯組患者的阿片類藥物用量和疼痛評分比較并無差異。但腰叢阻滯存在血管內注射、硬膜外擴散和注射部位出血等風險，而L-ESPB則可規避這些風險，L-ESPB操作過程中，出血可被肌肉壓迫，因此亦不影響應用抗血栓治療[35]。

3.5""與椎旁阻滯比較

T12～L2椎旁阻滯可為THA提供滿意的術后鎮痛，已被證實是有效的經前路THA神經阻滯技術[36]。Kolomachenko等[37]研究比較椎旁阻滯與L-ESPB在THA中的應用效果，椎旁阻滯和L-ESPB均可有效緩解THA患者的疼痛，但椎旁阻滯達到標準所需時間更短，且顯示出更強的阿片類藥物節約效果。椎旁阻滯組的術后早期康復優于L-ESPB組，但椎旁阻滯應用在有凝血功能障礙的患者中需謹慎。其次，與椎旁阻滯相比，L-ESPB的操作更安全，對術前凝血的要求也更低，椎旁阻滯同樣存在注射部位出血、腰大肌出血、血管內注射、硬膜外擴散甚至全脊髓麻醉等風險[38]。

3.6""與硬膜外阻滯比較

Hanych等[39]研究比較連續L-ESPB與硬膜外阻滯在THA術后鎮痛效果，結果發現L-ESPB與硬膜外阻滯有類似的鎮痛作用。Singh等[40]報道在L3水平實施ESPB用于THA術后鎮痛的病例，指出L-ESPB對血壓的影響較小，且術中和術后均顯示出更好的鎮痛作用，規避椎管內阻滯的禁忌證。因THA患者多為老年人，且難以配合穿刺體位，硬膜外穿刺有一定難度，對操作者有很高的要求，同時伴有較高風險，如感染、硬膜外血腫及神經損傷等[41]。此外，硬膜外鎮痛可能導致手術側及對側下肢運動受限[42]。考慮到THA術后需盡早啟動康復運動并應用抗凝治療，這些因素進一步限制THA術后硬膜外阻滯對鎮痛的應用。因此，L-ESPB在THA術后疼痛管理和早期康復中顯示出優勢。在THA中，類似的超聲引導股神經阻滯已被證明可在術后產生足夠的鎮痛效果，但此法也可能造成患者股四頭肌無力[43]。

3.7""與囊周圍神經阻滯比較

通過阻斷由股神經、閉孔神經和閉孔副神經支配的關節分支，囊周圍神經阻滯可為THA患者提供充分的術后鎮痛，促進患者早期康復。然而，Kukreja等[44]指出囊周圍神經阻滯的療效尚未完全確定，其潛在不良反應需要進一步研究驗證。此外，實施囊周圍神經阻滯后，一旦發生術后髖關節感染，很難區分感染是由手術還是麻醉操作所致。

3.8""與關節周圍局部浸潤比較

關節周圍局部浸潤鎮痛通過阻斷髖關節周圍各個方向的感覺神經，在不削弱下肢肌力的情況下減輕疼痛[45]。然而，研究顯示關節周圍局部浸潤的術后鎮痛作用并不穩定，部分患者在術后數天內仍持續疼痛[46]。此外，關節周圍局部浸潤鎮痛不能留置導管延長其作用時間。Lennon等[47]研究L-ESPB與關節周圍局部浸潤鎮痛聯合使用的鎮痛效果，神經阻滯組使用0.2％羅哌卡因30ml，對照組使用生理鹽水30ml。術后兩組患者均使用0.2%羅哌卡因100ml實施關節周圍局部浸潤鎮痛。結果顯示兩組患者的術后疼痛評分均降低，對早期康復訓練影響均較小，無統計學差異。然而在此試驗中，兩組患者均實施術后關節周圍局部浸潤的鎮痛方案，可能掩蓋L-ESPB的作用時間和潛在益處。有文獻報道L-ESPB適用于高危THA患者，不僅減輕手術后疼痛，降低對阿片類藥物的需求，還能減少并發癥[48]。

4""小結與展望

在加速康復外科的手術理念中，THA圍手術期鎮痛非常關鍵。作為多模式鎮痛的一部分，L-ESPB在THA術后疼痛管理和加速康復中表現出顯著優勢。L-ESPB操作簡便，安全無憂，可減少術后鎮痛藥物用量，降低惡心嘔吐、神經損傷和血腫形成風險，且便于留置導管，延長鎮痛時間。此外，L-ESPB不影響患者肌力，利于早期康復訓練。雖然L-ESPB效果顯著，但其作用機制并不清晰，且擴散范圍具有不確定性，需更多解剖和影像學研究。未來需大規模臨床研究證明L-ESPB至少與現有技術同樣有效。可通過使用低濃度大劑量局部麻醉藥、優化注藥路徑、選擇合適注射節段及注藥方向等措施增強阻滯效果。總之，L-ESPB在THA中的應用前景廣闊，但仍需大規模臨床研究驗證其機制及最佳應用方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–14）

（修回日期：2025–03–17）