血清sST2、DcR3聯(lián)合動態(tài)心電圖對無癥狀性心肌缺血的診斷價值

摘要：目的 探討血清可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2）、誘捕受體3（DcR3）聯(lián)合動態(tài)心電圖（DCG）對無癥狀性心肌缺血（SMI）的診斷價值。方法 納入冠心病患者85例并作為觀察組，其中經(jīng)心肌灌注顯像確診SMI患者61例（SMI組），有癥狀心肌缺血組24例（有癥狀組）；另納入84例因不明原因胸痛就診的患者，經(jīng)心肌灌注顯像確診無冠心病，作為對照組。酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清sST2、DcR3水平；受試者工作特征（ROC）曲線分析血清sST2、DcR3與DCG對SMI的診斷價值；多因素Logistic回歸分析SMI的影響因素。結(jié)果 觀察組患者血清sST2水平高于對照組［（55.61±7.12）μg/L vs.（14.22±3.64）μg/L］，DcR3 水平低于對照組［（0.68±0.11）μg/L vs.（1.24±0.21）μg/L，P＜0.05］。SMI組患者血清sST2水平高于有癥狀組［（59.28±7.12）μg/L vs.（46.28±8.15）μg/L］，DcR3水平低于有癥狀組［（0.63±0.11）μg/L vs（. 0.81±0.14）μg/L，P＜0.05］。SMI組心率高于有癥狀組，缺血持續(xù)時間與ST段下降幅度低于有癥狀組（P＜0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清sST2、DcR3及DCG單獨或聯(lián)合診斷冠心病患者SMI的曲線下面積（AUC）分別為0.826、0.882、0.773、0.958，三者聯(lián)合診斷SMI優(yōu)于單獨診斷（Z 分別為3.188、2.225、2.770，P＜0.05）。sST2和DcR3是SMI發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。結(jié)論 血清sST2升高、DcR3降低與SMI發(fā)生關(guān)系密切，且血清sST2、DcR3聯(lián)合DCG對SMI具有一定的診斷價值。

關(guān)鍵詞：心肌缺血；心電描記術(shù)，便攜式；可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白；誘捕受體3；動態(tài)心電圖；無癥狀性心肌缺血

中圖分類號：R542.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20242260

冠心病（coronary heart disease，CHD）為臨床常見心血管疾病，具有較高的致殘率與死亡率，患者的臨床表現(xiàn)主要取決于受累心肌缺血程度，心肌缺血可以在沒有明顯癥狀的情況下發(fā)生，如果不及時治療，可進(jìn)展為心肌梗死或心力衰竭［1-2］。探究針對無癥狀性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）的特異性篩查方法，及時準(zhǔn)確地確認(rèn)SMI的發(fā)生對于患者預(yù)后至關(guān)重要。可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白（soluble growth stimulation expressed gene 2protein，sST2）已被納入心力衰竭指南，并被認(rèn)為可以作為心力衰竭預(yù)后標(biāo)志物［3-4］。誘捕受體3（decoyreceptor 3，DcR3）是一種可溶性受體，可調(diào)節(jié)免疫功能及誘導(dǎo)血管生成，可與受體特異性結(jié)合抑制T細(xì)胞凋亡、炎癥因子分泌，從而發(fā)揮抗炎作用，DcR3下調(diào)介導(dǎo)了CHD發(fā)病，與病情進(jìn)展有關(guān)［5］。心電圖為臨床CHD診斷常用手段，具有操作簡單、費(fèi)用低等優(yōu)點，但診斷效能不佳。動態(tài)心電圖（dynamicelectrocardiography，DCG）可記錄24 h 心肌電信號，用于心肌缺血的檢測，但其準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步探討［6］。目前，有關(guān)sST2、DcR3 聯(lián)合DCG 用于診斷SMI的研究較少。本研究通過測定血清sST2、DcR3水平以及檢測DCG，探討三者聯(lián)合對SMI 的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022年5月—2023年7月于本院就診的CHD患者85例作為觀察組，其中女47例，男38例，平均年齡（61.29±8.76）歲，經(jīng)心肌灌注顯像確診SMI患者61例（SMI組），有癥狀心肌缺血患者24例（有癥狀組），采用SYNTAX評分［7］評估冠狀動脈病變嚴(yán)重程度，評分越高，病變程度越嚴(yán)重。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CHD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，冠脈造影證實冠脈存在50%以上狹窄者。（2）SMI組患者符合SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，無典型臨床癥狀，經(jīng)動態(tài)心電圖及影像學(xué)檢測，存在心肌血流灌注、心電活動等方面異常。（3）年齡gt;18周歲，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤、惡液質(zhì)、心力衰竭等。（2）心功能不全、心房顫動等其他心血管疾病。（3）自身免疫性疾病、全身感染性疾病。（4）肝、腎功能不全及其他器臟存在嚴(yán)重疾病者。（5）精神障礙、語言障礙。（6）心臟起搏治療、心電圖信號干擾大的患者。另外選擇同期因不明原因胸痛就診于本院，經(jīng)冠狀動脈造影確診無冠心病者84例作為對照組，其中女46例，男38例，平均年齡（61.42±8.56）歲。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡gt;18周歲。（2）依從性良好，臨床資料詳細(xì)。排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。觀察組與對照組性別（χ2=0.005）、年齡（t=0.092）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。所有研究對象均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會審批［（2022）倫審第（03-10）號］。

1.2 基本資料收集 記錄研究對象基本資料，包括年齡、性別、病變血管部位、血管病變支數(shù)、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體質(zhì)量指數(shù)（boy mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高血脂癥、合并心臟重構(gòu)、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter， LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter， LVESd）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDLC）和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein，LDL-C）。

1.3 血清sST2、DcR3水平檢測 采集研究對象清晨空腹靜脈血5 mL，3 500 r/min離心10 min，離心后收集上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清sST2、DcR3水平，人sST2 ELISA 試劑盒購自上海酶研生物科技有限公司，人DcR3 ELISA試劑盒購自武漢佰瑞得生物技術(shù)有限公司，酶標(biāo)儀（型號：TMR-100）購自上海凈實醫(yī)療器械有限公司，按照說明書步驟進(jìn)行。

1.4 動態(tài)心電圖檢測 患者需佩戴儀器進(jìn)行24 h的檢測。采用動態(tài)心電圖記錄儀［型號：DMS300-4A，迪姆軟件（北京）有限公司］記錄患者心率、缺血持續(xù)時間及ST段下降幅度。SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)為：J點后80 ms處ST段呈水平型或下斜型壓低，且≥0.1 mV；ST 段在已經(jīng)出現(xiàn)壓低的基礎(chǔ)上再壓低≥0.1 mV；持續(xù)時間≥1 min［8］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布計量資料以x±s表示，行t 檢驗；對單因素分析結(jié)果進(jìn)行共線性診斷分析；受試者工作特征（ROC）曲線分析血清sST2水平、DcR3水平、DCG單獨及三項聯(lián)合對SMI的診斷價值；多因素Logistic回歸分析SMI的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間血清sST2和DcR3水平比較 觀察組血清sST2水平高于對照組，DcR3水平低于對照組（P＜0.01），見表1。SMI組血清sST2水平高于有癥狀組，DcR3水平低于有癥狀組（P＜0.01），見表2。

2.2 SMI組與有癥狀組DCG比較 SMI組心率高于有癥狀組，缺血持續(xù)時間與ST段下降幅度低于有癥狀組（P＜0.01），見表3。

2.3 SMI組與有癥狀組一般資料比較 SMI組與有癥狀組間年齡、性別、BMI、SYNTAX評分、合并心臟重構(gòu)、病變血管部位、血管病變支數(shù)、高脂血病、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、LVEF、LVEDd、LVESd、TG、TC、SBP、DBP、LDL-C、HDL-C差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表4。

2.4 血清sST2、DcR3水平與DCG單獨及聯(lián)合對SMI的診斷價值 以血清sST2、DcR3水平以及DCG單獨或聯(lián)合預(yù)測概率值為檢驗變量，以CHD患者是否為SMI（是=1，否=0）為狀態(tài)變量繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，血清sST2、DcR3水平與DCG聯(lián)合診斷優(yōu)于單獨診斷（Z分別為3.188、2.225、2.770，P＜0.05），見圖1、表5。

2.5 影響發(fā)生SMI的多因素Logistic回歸分析 以CHD患者是否發(fā)生SMI（是=1，否=0）為因變量，以上述單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)sST2、DcR3、心率、缺血持續(xù)時間、ST段下降幅度為自變量，其中心率、缺血持續(xù)時間、ST段下降幅度三者存在明顯共性關(guān)系（方差膨脹因子gt;10），只納入sST2、DcR3（均為實測值）。結(jié)果顯示，sST2升高是影響SMI發(fā)生的危險因素，DcR3升高是SMI發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05），見表6。

3 討論

SMI被定義為患者存在心肌缺血的客觀證據(jù)，但沒有胸部不適或其他類似心絞痛的癥狀［10］。SMI是一個重要的公共衛(wèi)生問題，及早發(fā)現(xiàn)可以減少每年心源性猝死事件的發(fā)生［11］。

sST2屬于白細(xì)胞介素（IL）受體-1家族成員，是IL-33的重要受體，參與機(jī)體的細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)等生物學(xué)活動［12］。在代謝綜合征（MS）患者中，sST2水平增加與氧化應(yīng)激和炎癥因子水平相關(guān)，影響患者病情進(jìn)展［13］。sST2與動脈粥樣硬化病變有關(guān)，推測血清sST2水平升高可能與易損斑塊密切相關(guān)，可作為冠狀動脈炎癥性疾病的生物標(biāo)志物［14-15］。sST2水平升高是急性心肌梗死（AMI）患者死亡和復(fù)發(fā)性心肌梗死、卒中等不良心臟事件的風(fēng)險增加的強(qiáng)烈標(biāo)志［16］。與上述研究報道相似，本研究中，觀察組血清sST2水平高于對照組，SMI組血清sST2水平高于有癥狀組，表明sST2水平升高與SMI發(fā)生有緊密聯(lián)系，可能參與SMI病情進(jìn)展。進(jìn)一步研究顯示sST2升高為SMI發(fā)生的危險因素，能為控制病情發(fā)展，防止進(jìn)一步惡化提供一定參考。ROC曲線分析顯示，血清sST2 診斷SMI 發(fā)生的AUC 為0.826，當(dāng)血清sST2水平高于53.92 μg/L時，提示患者發(fā)生SMI的可能性較大，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，盡早控制病情發(fā)展。

Doustkami等［17］報道，DcR3在癌細(xì)胞中高表達(dá)，在心肌細(xì)胞中低表達(dá)。Chen等［18］研究表明，DcR3在CHD患者中下調(diào)，增加DcR3表達(dá)水平可以預(yù)防CHD誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞炎癥和凋亡。本研究中，觀察組血清DcR3水平低于對照組，SMI組血清DcR3水平低于有癥狀組，表明DcR3可能參與SMI病情進(jìn)展；多因素Logistic分析顯示，DcR3升高是影響CHD患者發(fā)生SMI的保護(hù)因素；進(jìn)一步ROC曲線分析顯示，血清DcR3單獨診斷CHD患者發(fā)生SMI的AUC為0.882，當(dāng)血清DcR3低于0.71 μg/L時，應(yīng)及時關(guān)注患者癥狀，調(diào)整治療方案，提前應(yīng)對，降低發(fā)生SMI的風(fēng)險。

DCG單獨檢測也存在一定的局限性，只有當(dāng)血液流量降低到一定程度時才能反映出ST段變化，在約30%的冠狀動脈疾病患者中進(jìn)行24 h的DCG監(jiān)測通常不足以檢測到SMI的癥狀［19-20］。本研究ROC曲線進(jìn)一步分析顯示，血清sST2、DcR3、DCG對SMI均具有一定的診斷價值，三者聯(lián)合的AUC為0.958，均優(yōu)于各自單獨診斷，可提高診斷效能。

綜上，血清sST2、DcR3能夠協(xié)助DCG對SMI進(jìn)行診斷，輔助醫(yī)生評估患者病情并對無癥狀患者進(jìn)行針對性治療。但本研究樣本量較小，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步檢測以探討血清sST2、DcR3聯(lián)合DCG的臨床診斷價值。

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（2024-12-17收稿 2025-02-28修回）

（本文編輯 李國琪）