瑞馬唑侖對(duì)全麻下斜視手術(shù)患兒蘇醒質(zhì)量的影響

摘要：目的 比較瑞馬唑侖與丙泊酚對(duì)全麻下斜視手術(shù)患兒蘇醒質(zhì)量的影響。方法 納入擬行斜視手術(shù)的患兒100例，依照隨機(jī)數(shù)字表法納入瑞馬唑侖組（R組）或丙泊酚組（P組）。R組患兒靜脈注射瑞馬唑侖0.2 mg/kg，泵注瑞馬唑侖1～3 mg·kg-1·h-1；P組患兒靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg，泵注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1。記錄術(shù)中低血壓、拔管時(shí)間、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）停留時(shí)間以及術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況。采用小兒麻醉蘇醒期譫妄量表（PAED）評(píng)分評(píng)價(jià)患兒蘇醒期躁動(dòng)情況。結(jié)果 最終R、P組分別納入49、50例患兒。與P組比較，R組麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開(kāi)始后15 min平均動(dòng)脈壓、心率升高（P＜0.05），R組術(shù)中低血壓發(fā)生率（14.3% vs. 46.0%）、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率（14.3% vs. 38.0%）明顯低于P組（P＜0.05）。R組拔管時(shí)間［（15.7±5.8）min vs. （11.3±4.6）min］、PACU停留時(shí)間［（27.5±7.3））min vs. （23.2±6.5）min］明顯長(zhǎng)于P組，而最高PAED評(píng)分［（7.6±2.9）分 vs. （9.4±3.3）分］明顯低于P組（P＜0.05）。結(jié)論 與丙泊酚相比，瑞馬唑侖能夠降低全麻下斜視手術(shù)患兒蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，并且在維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面具有優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：苯二氮類；斜視；蘇醒譫妄；血流動(dòng)力學(xué)；二異丙酚；兒童；瑞馬唑侖

中圖分類號(hào)：R614.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20250308

七氟烷作為吸入性麻醉劑，常用于兒科患者的麻醉誘導(dǎo)［1］。然而，小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)在學(xué)齡前兒童中十分常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)67%［2］。蘇醒期躁動(dòng)以尖叫、打鬧、踢打等無(wú)意識(shí)肢體活動(dòng)為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患兒蘇醒質(zhì)量［3］。臨床中常使用丙泊酚、右美托咪定等藥物幫助患兒平穩(wěn)蘇醒，以防止七氟烷麻醉后出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)［4-5］。然而，目前所使用預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)或蘇醒延遲［6］。瑞馬唑侖是一種新型短效苯二氮類藥物，具有起效快、恢復(fù)快、血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，可最大限度地減少呼吸抑制［7］。目前，瑞馬唑侖預(yù)防七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的效果仍不明確。因此，本研究旨在比較瑞馬唑侖與丙泊酚對(duì)全麻下斜視手術(shù)患兒蘇醒質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2022年1月—2023年3月擬于我院行斜視手術(shù)的患兒100例。依照隨機(jī)數(shù)字表法納入瑞馬唑侖組（remimazolam group，R組）或丙泊酚組（propofol group，P組），每組50例。本試驗(yàn)已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2023-090），患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～7歲，性別不限，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)，擬在全身麻醉下實(shí)施斜視手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性上呼吸道感染/恢復(fù)期。（2）合并精神類疾病。（3）發(fā)育遲緩。（4）患其他先天性疾病。（5）曾于全身麻醉下實(shí)施手術(shù)。

1.3 麻醉方法 術(shù)前1 d訪視患兒并與患兒監(jiān)護(hù)人溝通，使用改良耶魯術(shù)前焦慮量表（modified Yale preoperative anxietyscale，m-YPAS）評(píng)估兒童術(shù)前焦慮程度。患兒術(shù)前不使用任何藥物。手術(shù)當(dāng)日由家長(zhǎng)陪同進(jìn)入手術(shù)室，入室后監(jiān)測(cè)心率（HR）、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度和腦電雙譜指數(shù)（bispectralindex，BIS）。麻醉誘導(dǎo)：將七氟烷揮發(fā)罐開(kāi)至8%，氧流量6～8 L/min，呼吸環(huán)路預(yù)充1 min后，將面罩扣緊小兒口鼻部45～60 s。待患兒意識(shí)消失后行外周靜脈穿刺。調(diào)整氧流量為2 L/min。R組患兒靜脈注射瑞馬唑侖0.2 mg/kg，P組患兒靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg。2 組患兒均靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg。待患兒睫毛反射消失后行經(jīng)口明視下氣管內(nèi)插管。麻醉維持：R組患兒靜脈泵注瑞馬唑侖1～3 mg·kg-1·h-1，P組患兒靜脈泵注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1。2組患兒均靜脈泵注羅庫(kù)溴銨0.15～0.3 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1。術(shù)中維持BIS在40～60。手術(shù)結(jié)束即刻停止藥物泵注，拔除氣管導(dǎo)管后送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）。PACU內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒狀態(tài)，并記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。若患兒出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，則依照分組情況靜脈注射瑞馬唑侖0.2 mg/kg或丙泊酚1 mg/kg。待患兒改良Aldrete評(píng)分≥9分后返回病房。若患兒術(shù)中出現(xiàn)低血壓，則先緩慢減少瑞芬太尼用量；若效果不佳，則通過(guò)輸液器茂菲氏滴管經(jīng)肘正中靜脈緩慢滴注去甲腎上腺素0.05 μg/kg，期間確保輸液順暢，并且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)注射部位是否發(fā)生紅腫、硬結(jié)等外滲體征。若患兒返回病房后出現(xiàn)惡心嘔吐（PONV），則靜脈注射托烷司瓊0.1 mg/kg。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 記錄患兒入室即刻（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、手術(shù)開(kāi)始后15 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR。記錄術(shù)中低血壓發(fā)生情況、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間。記錄PACU內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括術(shù)后PONV、蘇醒延遲以及蘇醒期躁動(dòng)。在PACU前30 min內(nèi)每5 min采用小兒麻醉蘇醒期譫妄量表（the pediatric anesthesiaemergence delirium scale，PAED）評(píng)分［8］評(píng)價(jià)患兒蘇醒期躁動(dòng)情況，PAED評(píng)分包括是否眼神交流、行為目的性、對(duì)周圍環(huán)境的意識(shí)、不安程度和無(wú)法安慰程度5個(gè)部分，每部分0～4分，各項(xiàng)得分總和≥10分則診斷為蘇醒期躁動(dòng)。在PACU前30 min內(nèi)每5 min采用兒童疼痛行為（FLACC）量表［9］評(píng)價(jià)患兒疼痛情況，F(xiàn)LACC量表包括表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧、可安慰性5個(gè)部分，每部分0～2分，各項(xiàng)得分總和＞4分則認(rèn)為疼痛較重。在出院當(dāng)天、出院后7 d使用27項(xiàng)住院后行為問(wèn)卷（post hospitalization behavior questionnaire，PHBQ）［10］評(píng)估患兒是否出現(xiàn)術(shù)后不良行為改變。PHBQ包括整體焦慮（8項(xiàng)）、分離焦慮（5項(xiàng)）、睡眠焦慮（3項(xiàng)）、飲食障礙（3項(xiàng)）、攻擊性（2項(xiàng)）、冷漠退縮（6項(xiàng)），共6個(gè)部分；0分=與手術(shù)前相當(dāng)；若-1分=與手術(shù)前相比有所減輕；-2分=與手術(shù)前相比顯著減輕；1分=與手術(shù)前相比有所增加；2分=與手術(shù)前相比顯著增加。術(shù)后只要有1個(gè)部分的分類行為改變總分之和大于0分，則認(rèn)為發(fā)生術(shù)后不良行為改變。拔管時(shí)間定義為手術(shù)結(jié)束即刻至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)長(zhǎng)。蘇醒延遲定義為術(shù)后30 min呼喚不能睜眼和握手、對(duì)痛覺(jué)刺激無(wú)明顯反應(yīng)［11］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 R組納入患兒中，有1例患兒在入室前出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，故退出本研究；最終P組、R組分別納入50、49例患兒。2組年齡、性別、m-YPAS、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變 2組T0、T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與P 組比較，R 組T1、T2 時(shí)點(diǎn)MAP、HR 升高（P＜0.05）。見(jiàn)表2、3。

2.3 2組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 與P組相比，R組術(shù)中低血壓、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率降低，拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間延長(zhǎng)（P＜0.05）。2組PONV、蘇醒延遲發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 2組PAED評(píng)分、FLACC評(píng)分、不良行為改變情況 與P組相比，R組最高PAED評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。出院后7 d，R組和P組各有3名患兒家屬不愿填寫PHBQ，因此無(wú)法對(duì)其進(jìn)行不良行為改變?cè)u(píng)估。2組患兒最高FLACC評(píng)分、出院當(dāng)天不良行為改變及出院后7 d不良行為改變發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

目前，蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與術(shù)后快速蘇醒、術(shù)后疼痛、術(shù)前焦慮、手術(shù)類型和年齡有關(guān)［12］。本研究R 組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于P組，提示瑞馬唑侖有助于降低患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。術(shù)后快速蘇醒是蘇醒期躁動(dòng)的重要機(jī)制之一。本研究結(jié)果顯示，R組拔管時(shí)間比P組長(zhǎng)約4 min，可能是瑞馬唑侖降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的原因。

由于學(xué)齡前兒童對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受性不及成人，因此兒科手術(shù)麻醉策略的制定對(duì)保證患兒圍手術(shù)期安全至關(guān)重要。隨著丙泊酚、右美托咪定等鎮(zhèn)靜藥物在臨床中的應(yīng)用，全身麻醉已成為兒科手術(shù)首選的麻醉方式，而全憑靜脈麻醉或許比吸入麻醉更適用兒科手術(shù)［13］。值得注意的是，對(duì)于年齡偏小的兒童，在清醒狀態(tài)下建立靜脈通路難度較大，因此仍需要吸入麻醉進(jìn)行輔助。

瑞馬唑侖通過(guò)激動(dòng)γ-氨基丁酸受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，目前已被用于全身麻醉、術(shù)中鎮(zhèn)靜和成人ICU鎮(zhèn)靜，能夠達(dá)到與丙泊酚類似的麻醉深度［14］。與丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定相比，瑞馬唑侖在藥代動(dòng)力學(xué)特性方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。瑞馬唑侖可被迅速水解成一種無(wú)活性的代謝物，其代謝不受肝腎功能的影響，因此具有可預(yù)測(cè)的鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間和可控制的鎮(zhèn)靜效果［15］。Rex等［16］研究顯示，與咪達(dá)唑侖相比，瑞馬唑侖起效更快，鎮(zhèn)靜恢復(fù)清醒時(shí)間更短，在安全性或不良反應(yīng)方面沒(méi)有顯著差異。Chen等［17］研究顯示，與右美托咪定相比，瑞馬唑侖在保證鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性方面更有優(yōu)勢(shì)。Zhang等［18］研究顯示，瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜下手術(shù)成功率與丙泊酚類似，呼吸管理和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好，注射部位疼痛發(fā)生率更低。在本研究中，使用瑞馬唑侖的患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定、術(shù)中低血壓發(fā)生率更低。Dai等［19］研究發(fā)現(xiàn)，在ASA分級(jí)Ⅰ—Ⅱ級(jí)的成人患者中，瑞馬唑侖用于全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)低血壓的發(fā)生率較丙泊酚組降低。本研究結(jié)果與上述研究類似，進(jìn)一步支持了瑞馬唑侖在不同年齡人群中的安全性與有效性。

全身麻醉患兒術(shù)后不良行為改變不僅影響到患兒的術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)焦慮、對(duì)外界環(huán)境敏感、多疑等心理問(wèn)題，進(jìn)而影響患兒情感和認(rèn)知的發(fā)育［20］。全身麻醉藥物致發(fā)育期大腦神經(jīng)退行性改變可能是術(shù)后不良行為改變的重要原因［21］。Kim等［22］研究顯示，蘇醒期躁動(dòng)與實(shí)施頭頸部、泌尿系統(tǒng)等擇期手術(shù)的2～7歲兒童術(shù)后1周內(nèi)不良行為改變存在密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，盡管R組與P組患兒不良行為改變發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但R組不良行為改變的實(shí)際患者少于P組，可能與本研究樣本量相對(duì)較小有關(guān)。Zainal Abidin 等［23］研究指出，術(shù)前焦慮、蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后不良行為改變?nèi)呔o密聯(lián)系，患兒術(shù)前焦慮同樣是蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)m-YPAS對(duì)患兒術(shù)前焦慮水平進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)2組患兒的焦慮評(píng)分并無(wú)差異，這提示術(shù)前焦慮與患兒發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)沒(méi)有明顯關(guān)聯(lián)。

本研究尚存在以下局限性。首先，為減少對(duì)患兒的創(chuàng)傷，術(shù)中并未進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，因此瑞馬唑侖對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，本研究并未對(duì)患兒遠(yuǎn)期術(shù)后不良行為改變進(jìn)行隨訪，因此無(wú)法判斷蘇醒期躁動(dòng)與遠(yuǎn)期術(shù)后不良行為改變的關(guān)系。

綜上所述，與丙泊酚相比，瑞馬唑侖能夠降低全麻下斜視手術(shù)患兒蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，并且在維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面具有優(yōu)勢(shì)。

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7975. doi：10.1177/2333794X211007975.

（2025-01-17收稿 2025-02-18修回）

（本文編輯 胡小寧）