我做ICU醫(yī)生二十多年

薄世寧已在北京大學(xué)第三醫(yī)院的ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）工作23年，他是一位很容易“入戲”的醫(yī)生，要在感性與理性間尋找工作的平衡——這也是每位醫(yī)生畢生的功課。

以下是薄世寧的講述。

醫(yī)學(xué)就像個(gè)“倔強(qiáng)老頭兒”

前陣子，我收治了一位五十多歲的女病人，她得了頑固性心衰。一開(kāi)始，我們考慮她得的是應(yīng)激性心臟病，一般一兩周可以治好。但她在ICU里治了一個(gè)月，情況還是沒(méi)好轉(zhuǎn)，心衰反復(fù)發(fā)作。有一天，一位年輕醫(yī)生提出，患者的腿因?yàn)閴乃辣磺虚_(kāi)，每天接受沖洗，會(huì)不會(huì)是這種沖洗導(dǎo)致了心臟負(fù)荷過(guò)重，才會(huì)久治不愈？但如果此時(shí)縫合傷口，又有加重她心衰的風(fēng)險(xiǎn)。我綜合判斷了一下，認(rèn)為還是縫合對(duì)她最有利。于是，我們抓緊給她做了縫合。果然，第二天她的病情開(kāi)始好轉(zhuǎn)。

在ICU里，轉(zhuǎn)機(jī)有時(shí)來(lái)得很迅速，甚至可以說(shuō)就在醫(yī)生的一念之間。但在它到來(lái)之前，更為漫長(zhǎng)的時(shí)間里，醫(yī)生需要精確管理病人的生命。

病人進(jìn)入ICU后，心率、心電波形、血氧飽和度、血壓、呼吸、中心靜脈壓等情況都會(huì)被24小時(shí)監(jiān)控。在ICU工作久了，醫(yī)生會(huì)習(xí)慣醫(yī)療儀器在耳邊響個(gè)不停，但這種聲音轉(zhuǎn)化為急促又持續(xù)的蜂鳴聲，就是病人生命數(shù)據(jù)極度異常的信號(hào)。一聽(tīng)到這種蜂鳴聲，醫(yī)生就會(huì)彈射起步去搶救。

有一回我值班，一位剛做完全麻手術(shù)的病人的呼吸機(jī)忽然打不進(jìn)去氣，還發(fā)出快速的、響亮的“啪啪”聲。我眼睜睜地看著他的血氧飽和度從九十多降到八十多，再到七十多，還在持續(xù)往下降。照此下去，病人在幾分鐘內(nèi)就會(huì)窒息死亡。

必須立刻找出問(wèn)題。我和同事們先關(guān)掉病人的呼吸機(jī)，重啟檢查，機(jī)器是好的；同時(shí)有護(hù)士捏皮球給病人輸氣，只捏了幾下，就感覺(jué)跟捏石頭似的，堅(jiān)硬無(wú)比——皮球也輸不進(jìn)去氣；而后，我推測(cè)病人的氣道里有異物，但用氣管鏡一查探，病人的氣道是通暢的。

病人的血氧飽和度還在下降，心臟快要停跳了，原因卻還未知。我強(qiáng)迫自己冷靜，最終判斷是極其罕見(jiàn)的“寂靜肺”，也就是麻醉藥物導(dǎo)致的氣道廣泛痙攣，肺內(nèi)空氣只進(jìn)不出，積氣直至無(wú)法再進(jìn)氣。我們立刻用上了對(duì)應(yīng)治療藥物，病人的狀態(tài)逐漸平穩(wěn)。

上述的所有判斷、施救措施，都是在兩三分鐘內(nèi)完成的，再資深的醫(yī)生也難免心慌，畢竟代價(jià)是生命啊！

這種時(shí)候，能遇到一位可以信任、值得托付的醫(yī)生，對(duì)家屬來(lái)說(shuō)太重要了。醫(yī)學(xué)就像個(gè)“倔強(qiáng)老頭兒”，具有科學(xué)性和人文性的雙重性格，堅(jiān)持原則，用數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)；閱歷豐富、沉著冷靜，但慈愛(ài)就藏在其冰冷的面具后面。患者想托付的醫(yī)生，大概就是這個(gè)樣子的。

病人不需要一個(gè)哭哭啼啼的醫(yī)生

我第一次在ICU哭，是剛參加工作不久后。我跟著上級(jí)醫(yī)生接診了一位八十多歲的老人。他得了慢阻肺病，已是晚期，一來(lái)就是搶救狀態(tài)，鎮(zhèn)靜、氣切，上了呼吸機(jī)。氣切容易引發(fā)感染，感染就要用抗生素。他經(jīng)受了一輪又一輪的用藥，身體已產(chǎn)生耐藥性，但感染還在繼續(xù)，陷入了惡性循環(huán)。

老人的子女們都特別友善，那時(shí)候我只有28歲，剛?cè)胄校氩贿z余力地救他們的父親。但在ICU里住了兩個(gè)月后，老人還是去世了。那天我躲到樓道里大哭，情緒非常復(fù)雜。我明明那么努力地去救了，為什么還是治不好？

正式做醫(yī)生的第一節(jié)課，就是要學(xué)會(huì)收起不良情緒。否則，你怎么用理性的態(tài)度去為病人看病？病人不需要一個(gè)哭哭啼啼的醫(yī)生。客觀(guān)中立地對(duì)待病人，更能讓病人獲益。但有時(shí)對(duì)病人和家屬的親切感是自然而然地產(chǎn)生的。

眼下我主管著一個(gè)男大學(xué)生患者，他在睡夢(mèng)中動(dòng)脈瘤破裂出血，腦功能重度損傷，昏迷不醒。父母放下外地的工作，在ICU陪了他半年。他的父親對(duì)我說(shuō)：“特別后悔，以前陪兒子太少，覺(jué)得他小，沒(méi)什么可以跟他說(shuō)的。等他躺在病床上了，我才知道來(lái)不及了。”我也是做父親的，聽(tīng)完眼淚立刻掉了下來(lái)。

十年前，有位43歲的肺癌晚期病人找到我，希望我能幫助她再活一年半左右——她的兒子正上高二，她想活到他高考完。她當(dāng)時(shí)的情況其實(shí)很糟糕，不能做手術(shù)，也難說(shuō)有保守治療的方法。但在我和同事的建議下，她做了穿刺檢測(cè)，竟找到了合適的靶向藥。后來(lái)，她幾乎痊愈。

生死攸關(guān)的決策

多數(shù)進(jìn)入ICU的病人是神志不清的，換句話(huà)說(shuō)，他們失去了做決策的能力。那么，那些生死攸關(guān)的決策由誰(shuí)來(lái)做？

近十年前，我參與搶救了一位羊水栓塞的孕婦。她有穿透性胎盤(pán)植入的情況，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中突發(fā)羊水栓塞，心臟一度停跳，凝血功能也垮了。她接受了子宮切除手術(shù)，被送進(jìn)ICU時(shí)，包括呼吸系統(tǒng)在內(nèi)的多個(gè)器官都衰竭了。

我判斷她并發(fā)了嚴(yán)重的腦水腫，需要立刻脫水搶救。但她的腎已衰竭，沒(méi)有尿液，只能通過(guò)CRRT（連接性腎臟替代治療）來(lái)脫水——穿刺她的股靜脈，置入一根長(zhǎng)短粗細(xì)像筷子一樣的導(dǎo)管，把血液引出，過(guò)濾清除掉里面多余的水分、炎癥因子和其他毒素，再把血液導(dǎo)回人體。但這會(huì)有再次室顫和大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)我把這一大堆概念告訴病人的丈夫時(shí)，他只是不停地說(shuō)：“我整個(gè)人都是蒙的。”

在通常情況下，我們說(shuō)醫(yī)患之間要“共同決策”：醫(yī)生告知診斷、治療方案和可能的風(fēng)險(xiǎn)，患者或家屬在評(píng)估后自主做出選擇。這是一種理想的醫(yī)患合作關(guān)系。但是，當(dāng)患者命懸一線(xiàn)時(shí)，患者或其家屬真能做出正確的選擇嗎？

更現(xiàn)實(shí)的情況就像那位孕婦的丈夫，他的人生閱歷、知識(shí)儲(chǔ)備、決策思路在此刻都沒(méi)有用處，他正在經(jīng)歷“理性休克”。

我告訴他：“我不能替你做決定，但我是個(gè)丈夫，也是個(gè)父親，我希望你能同意我們做這項(xiàng)操作。”他同意了。采取措施后，病人的情況開(kāi)始好轉(zhuǎn)。

有些醫(yī)生可能會(huì)擔(dān)心，給患者或家屬的建議多了，是否也要相應(yīng)地承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)？

對(duì)大部分病人家屬來(lái)說(shuō)，醫(yī)生幫著做決定，是在替他們分擔(dān)責(zé)任與壓力。至少，不論日后的結(jié)果如何，他們已經(jīng)讓病人跟著醫(yī)生做了最理性、最充足的治療。

不放手的時(shí)刻

我剛工作那幾年，參與救治了一位因冠心病、心肌梗死引發(fā)心搏驟停的老太太，她到醫(yī)院時(shí)已瞳孔散大，我們判斷預(yù)后不佳。之后半年里，她的丈夫一日不落地來(lái)ICU探視。

有一天，他穿戴正式地來(lái)到醫(yī)院，請(qǐng)求我們?cè)试S他為老伴過(guò)一次生日。我和幾個(gè)護(hù)士陪他一起來(lái)到床邊，他開(kāi)始回憶他們年輕時(shí)上山下鄉(xiāng)的故事。而后他唱起一首老歌，邊唱邊拉老伴的手。我突然看到兩滴眼淚從老太太的眼角滑落下來(lái)。當(dāng)天，她去世了。

我原以為這位老太太是聽(tīng)不見(jiàn)的。深度昏迷、腦功能?chē)?yán)重喪失，她難道還能有聽(tīng)覺(jué)嗎？但是從那天起，我開(kāi)始堅(jiān)信，或許還有別的力量能夠讓她聽(tīng)見(jiàn)，讓她感受到，親人就在身邊。誰(shuí)敢說(shuō)愛(ài)不是一種治療方式？

我時(shí)不時(shí)會(huì)問(wèn)自己：ICU的治療目的到底是什么？放手或不放手，取決于什么？不放手不是不顧一切地抗拒死亡，也不是一定要用最貴的機(jī)器、最好的藥物推遲死亡；不放手是不拋棄病人，使用科學(xué)的手段舒緩他們的痛苦。

一個(gè)24歲的患癌女孩，意識(shí)到病情已無(wú)法挽回，強(qiáng)烈要求離開(kāi)ICU，入住普通病房。幾天后她就去世了。

一位74歲的慢性肺病、呼吸衰竭患者，來(lái)ICU治療，希望早日擺脫呼吸機(jī)。他住了一個(gè)多月，大概是治療時(shí)間和花費(fèi)都超出了他的承受極限，他掙扎著用筆寫(xiě)下“回家”兩個(gè)字。子女們多次勸說(shuō)無(wú)果，最終把他接回了老家。

其實(shí)，尊重他們想離開(kāi)、想回家的愿望，也是一種不放手。做醫(yī)生，不僅要有知識(shí)，還要保持適度的溫情。

一位腦功能受損的大學(xué)生，生日那天，他父母向我申請(qǐng)?jiān)琰c(diǎn)兒進(jìn)ICU陪陪他，我同意了。

其實(shí)我多次向這對(duì)父母提過(guò)，孩子治愈的希望微乎其微。但他們不肯給孩子做腦死亡的評(píng)估，生怕結(jié)果出來(lái)，最后的希望也流走了。后來(lái)我也很少提治不好的事。

治病人，也要治病人家屬。面對(duì)家屬，醫(yī)生不可有知識(shí)層面的傲慢。關(guān)懷和理解他們，就是給他們最好的治療。

朝著有光的方向

現(xiàn)在回看做ICU醫(yī)生的二十多年，行業(yè)變化是明顯的，重癥醫(yī)學(xué)的理念越來(lái)越完善。但有一件事沒(méi)有改變：我始終看不透死亡。一方面，就像一種新的疾病會(huì)讓全人類(lèi)恐懼，我不知道人死后是什么樣的，這種未知讓我恐懼；另一方面，我恐懼死亡可能預(yù)示的、永恒的別離。我覺(jué)得人生最悲劇、最無(wú)奈的地方就在于，不論你怎么努力，你終歸是要和最親的人說(shuō)再見(jiàn)的。

我曾經(jīng)聽(tīng)過(guò)ICU里的家屬對(duì)著彌留之際的病人喊：“爸，你往前走！你朝著有光的方向走，你別害怕，咱們還會(huì)再見(jiàn)的！”我覺(jué)得這是很好的告別語(yǔ)，死亡甚至可能只是“暫別”——對(duì)于未知的事情，我們不妨想象得美好一些。

死亡是什么？每個(gè)人都會(huì)給出不同的答案。無(wú)論答案是什么，醫(yī)生的職責(zé)都是救命。這既包括延長(zhǎng)生命讓人活著，也包括讓人在生或死時(shí)，擁有尊嚴(yán)和價(jià)值。因?yàn)樯退溃际巧囊徊糠帧?/p>

（錢(qián)多多薦）