微創針刀鏡治療痛風性關節炎的臨床研究進展

[摘要]"痛風性關節炎是單鈉尿酸鹽晶體沉淀在關節軟骨及關節囊引起的一系列炎癥反應性疾病，該疾病具有反復發作、關節腫痛、變形致畸等特點，臨床治療以常規口服藥物為主，但不良反應明顯、價格偏高、服用周期長。近年來，微創針刀鏡作為新興的診療手段不斷應用到臨床實踐中，其不良反應小、目標明確、療效顯著、術后康復快。本文旨在闡述痛風性關節炎病因病機，剖析近年來微創針刀鏡治療該疾病的研究進展，為進一步臨床探究其治療難治性關節炎的病理機制提供依據。

[關鍵詞]"痛風性關節炎；微創針刀鏡；濁瘀痹

[中圖分類號]"R259""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.11.023

現代醫學中，痛風以高尿酸血癥和尿酸鹽晶體沉淀和組織沉積為特征，出現骨關節及軟組織的損傷，與嘌呤代謝和/或尿酸排泄減少直接相關[1]。

1""痛風概述

1.1""痛風性關節炎病理機制

臨床根據病程分為4期：無癥狀高尿酸血癥期、急性發作期、發作間歇期和慢性痛風石病變期[2]。痛風急性發作期的典型臨床表現即為劇烈疼痛的炎癥性關節炎[3]。痛風性關節炎是因單鈉尿酸鹽沉積在關節囊或關節軟骨處，激活巨噬細胞及單核細胞中的核苷酸結合寡聚化結構域樣受體含"pyrin"結構域蛋白3（nod-like"receptor"protein"3，NLRP3）炎癥小體，出現一系列以紅腫熱痛為特點的炎癥性反應[4]。NLRP3炎癥小體的激活依靠兩個信號：①通過Toll樣受體（Toll-like"receptors，TLR）4和TLR2刺激核因子-活化B細胞κ輕鏈增強子（nuclear"factor"kappa-B，NF-κB），并合成前白細胞介素（interleukin-1"beta，IL-1β）和炎癥小體成分[5-6]；②單鈉尿酸鹽結晶促進炎癥小體的組裝，并刺激IL-1β的成熟[7]。IL-1β能促進促炎細胞因子和趨化因子的激活，召集中性粒細胞和其他免疫細胞聚集此處，進一步形成炎癥。痛風反復發作造成尿酸鹽結晶體堆積于此，形成痛風石，對關節結構和功能造成損傷，甚或存在骨侵蝕及軟骨損傷，這就是晚期痛風的特點。

1.2""中醫病因病機

在中醫發展過程中，各大家將痛風歸屬于中醫痹證。《醫門法律》記載“痛風一名，白虎歷節風，實則痛痹也”[8]。此痛風乃為汗出當風，或正虛受風，與寒濕夾雜，歷關節而痛。《類證治裁》記載“痛風，痛痹一癥也，……初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇”[9]。闡述痛風乃為痛痹之一，始因風、寒、濕三氣夾雜，壅閉氣血經絡，郁而化熱，故作疼痛。故痛痹之致病因素乃為風寒濕三邪。《黃帝內經·素問》記載“痹病者，內舍五臟六腑，病久而不去者，內舍于其合也”“故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎；筋痹不已，復感于邪，內舍于肝；肌痹不已，復感于邪，內舍于脾”[10]。明確其病位在于肌肉筋骨，與肝、脾、腎等臟腑密切相關。《素問·痹論篇》記載“營衛之氣亦令人痹乎……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹”[10]。其病機在于營衛失和，風寒濕等外邪乘虛侵犯機體，痹阻經脈，氣血凝滯而致痹。《金匱要略》記載“濕流關節，歷節而痛”。濕邪乘虛而入，流注關節，痹阻經絡，不通則痛；又云“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。”[11]血虛受風，邪勝正虛，故關節掣痛。此外，《千金要方》記載“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則熱，赤、腫、疼痛也”，因此痹病乃為臟腑之熱毒蓄積于手腳關節而致紅腫熱痛[12]。現代中醫學者總結歸屬于濁瘀痹，朱良春認為“痛風濁毒滯留血中，不得泄利，俞滯俞甚，逢外邪相合，致瘀結為害，或痹阻經絡突發骨節劇痛，或兼夾凝痰變生痛風結節，以致僵腫畸形”[13]。綜上，痛風性關節炎是因嗜食肥甘厚味、酗酒、過度勞累、情志失常或外感風寒濕等邪，氣血凝滯、經氣不通、痰瘀痹阻而致有形實邪，不通則痛。

2""微創針刀鏡的發展

《靈樞·刺節真邪》記載“……一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也”[14]。橫絡者，乃邪實正虛之有形病理產物，當瀉之。但對針刺除卻經絡關節之有形實邪的精準度，臨床學者一直為之困擾。韋嵩等[15]認識到可將現代醫學的關節內窺鏡與針刀相結合，精準清除病理產物，治療關節經絡疾病，有效緩解患者的癥狀。微創針刀鏡是古代中醫基礎理論與現代醫學輔助檢查工具的產物，具有微創性、可視性、簡易性等特點。《靈樞·九針十二原》記載“……大針者，尖如梃，其鋒微員，以瀉機關之水也”[16]。大針者，長四寸，除宛陳，攻邪氣，瀉關節之實邪，可“解結也”。隨著現代科學技術的發展，內窺鏡被應用于外科操作中，通過放大成像，借助工具可觀察關節內結構及病變。目前臨床上有諸多關于微創針刀鏡治療類風濕關節炎、痛風性關節炎、強直性脊柱炎關節病變及各種骨關節炎的療效研究。

3""微創針刀鏡治療痛風性關節炎的療效觀察

痛風性關節炎是單鈉尿酸鹽沉積于關節引起的關節腔炎癥反應[17]。當尿酸鹽在體液中的溶解度過于飽和后，尿酸鹽結晶將在關節處的滑膜、軟骨及周圍組織沉積，引起一系列炎癥反應[18]。日久將形成痛風石，侵入骨質，破壞骨結構[19]。及時清除沉積在關節內的結晶體及致炎分子，緩解患者的癥狀，改善關節功能，成為目前開拓新手段的首要目的。臨床上常用的口服藥物包括治療急性發作期的秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質激素及控制尿酸水平的苯溴馬隆、別嘌醇、非布司他等，不良反應明顯，且需要反復多次服用，患者依從性較差[20]。微創針刀鏡相較于藥物，目標確切，療效顯著，且無不良反應[21]。臨床上關于微創針刀鏡治療痛風性關節炎的療效研究日益漸增。

3.1""有效緩解疼痛

尿酸鹽結晶沉積于關節內，可誘發急性炎癥反應，導致血管擴張、組織水腫、神經末梢刺激，各種炎癥介質的堆積直接刺激關節內的神經末梢，持續引起疼痛[22]。對此，快速剝除關節腔內的痛風石，清除炎癥因子，減少對神經末梢的刺激，從而解除疼痛迫在眉睫。劉明嶺等[23]通過對數位慢性痛風患者的微創針刀鏡治療膝/踝等大關節后隨訪，對比關節術前術后疼痛、1年后關節疼痛各項指標等，發現微創針刀鏡能快速有效治療痛風性關節炎。何東初等[24]通過對比常規口服藥物與藥物治療基礎上予以微創針刀鏡治療前后血尿酸指標變化、疼痛消失時間、關節疼痛、腫脹、活動受限評分等，發現聯合微創針刀鏡治療組血尿酸下降幅度大、疼痛消失所需時間短、關節腫脹疼痛及活動受限評分明顯低于對照組。徐強等[25]通過口服依托考昔片與口服藥物基礎上加以微創針刀鏡治療的對比研究發現治療前、治療后第7天及第14天，治療組的關節疼痛數、腫脹數、壓痛數、灼熱數明顯少于對照組。黃偉霞等[26]利用針刀鏡配合分筋恢刺法治療急性痛風性膝關節炎，與對照組相比，治療組關節活動度高、疼痛評分低。表明微創針刀鏡的臨床應用可有效緩解疼痛，改善關節功能。

3.2""降低炎癥指標

關節間隙的炎癥可導致慢性滑膜炎、軟骨裂解、關節侵蝕、關節炎、畸形和骨破壞[27]。局部炎癥的疊加引起全身炎癥指標的升高。在關節鏡輔助作用下，小針刀進行鈍性剝離痛風石及附著的結晶體，大量生理鹽水反復沖洗關節腔，直接清除關節內的炎癥介質、尿酸鹽結晶和壞死組織，減少局部炎癥反應，阻斷炎癥介質的全身擴散。此外，局部炎癥的減輕可減少炎癥介質（如細胞因子、前列腺素等）的釋放，進而降低全身炎癥反應。傳統口服藥物（秋水仙堿片、非甾體抗炎藥、糖皮質激素等）雖能有效控制炎癥，但在臨床實驗中發現其對胃、肝、腎、腦等多個器官不良反應明顯[28]。李學勇等[29]對36例痛風性關節炎患者對比研究發現，與常規口服藥物相比，微創針刀鏡的各炎癥指標及血尿酸水平下降更明顯。謝啟新等[30]通過觀察對膝、踝關節進行微創針刀鏡聯合達標治療后1個月，患者的血尿酸水平、紅細胞沉降率（erythrocyte"sedimentation"rate，ESR）及C-反應蛋白（C-reactive"protein，CRP）均大幅度下降至正常。接力剛等[31]通過對臨床26例急性痛風性關節炎患者進行針刀鏡聯合藥物治療，對比其治療前及治療后4周隨訪的ESR、CRP及血尿酸水平，證明各項指標大幅度下降至正常。與口服藥物相比，微創針刀鏡治療痛風急性發作療效更佳，且不良反應甚微。

3.3""改善關節評分

微創針刀鏡治療痛風性關節炎的各項臨床研究數據表明能有效改善關節功能評分。袁毅等[32]通過對42例痛風患者進行針刀鏡治療后，發現Lysholm評分平均提高30分以上者達59.52%，總有效率高達95.2%，有效緩解關節疼痛，改善關節功能。謝悅勝等[33]通過對41例痛風性膝關節炎患者行微創針刀鏡后回顧性分析，發現視覺模擬評分法（visual"analogue"scale，VAS）評分由治療前（8.05±1.02）分降至（3.51±0.96）分，Lysholm評分由（54.51±1.26）分提高到（96.21±1.32）分，極大改善關節功能。鄭瑞蓮[34]通過對40例患者進行微創針刀鏡治療后，與對照組對比，治療組Lysholm評分提高6分以上者高達97.5%，而觀察組有效率僅為87.5%。此外，張瀟瀟等[35]對40例患者進行口服藥物與微創手術療效對比，研究組治療后總有效率達90%，對照組為70%，研究組的VAS評分由（6.25±1.33）分降至（2.05±0.89）分，優于對照組。

4""微創針刀鏡治療其他難治性關節炎的臨床研究

各種關節炎包括痛風性關節炎、類風濕關節炎、骨關節炎等均是由炎癥因子引起的關節疼痛、活動受限、甚至關節僵硬變形等后遺效應。利用微創針刀鏡沖洗關節腔，緩解局部炎癥，松解關節粘連是治療各種難治性關節炎的法門。侯春福等[36]運用針刀鏡治療膝關節類風濕關節炎與臨床常用藥物甲氨蝶呤片進行對比，在治療4周、12周后，治療組的關節疼痛數、關節腫脹數減少，晨僵時間縮短且優于對照組，VAS評分、ESR、CRP等指標評估均比對照組更佳，說明微創療法在緩解癥狀及降低實驗室指標方面明顯優于現代藥物。李曉昊等[37]利用間充質干細胞的免疫調節及修復軟骨及關節組織功能，進行微創針刀鏡下定點植入與常規靜脈輸注干細胞治療強直性脊柱炎髖關節炎后的各項指標變化幅度的對比，治療組顯示治療1個月、3個月、6個月后強直性脊柱炎疾病活動度指數、巴氏強直性脊柱炎功能指數和血清CRP、IL-12、腫瘤壞死因子-α下降水平及髖關節功能Harris髖關節評分增加均比對照組顯著，說明在微創下定植干細胞療效更加。張秉賢等[38]利用沖擊波促進各種細胞生長因子的釋放，促進軟骨細胞的增殖和修復，降低各種炎癥因子，改善局部微循環等，進行微創針刀鏡配合沖擊波及常規治療骨性關節炎藥物聯合沖擊波的療效對比，治療后VAS"評分及西安大略和麥克瑪斯特大學骨關節炎指數評分評估治療組明顯優于對照組。

5""醫案舉隅

患者，男，58歲，2023年10月25日初診。患者痛風確診10余年，期間發作頻率最初1年1/次，后發展為1年2次，近兩年頻發，急性期服用秋水仙堿片、非甾體抗炎藥和糖皮質激素中的一種/多種，此次發作后規范服用上述藥物1周仍未見明顯緩解。就診時發現右膝關節、右踝關節紅腫發熱，左足第一趾跖關節疼痛，實驗室檢查CRP"21.46mg/L，ESR"49.46mmol/h，血尿酸582.46μmol/L，VAS評分7分，Lysholm"評分40分，完善相關檢查后予以微創針刀鏡治療，術后第2天關節疼痛明顯減輕。半個月后門診隨訪，患者右膝/踝關節無紅腫，輕微疼痛，左足第一趾跖關節疼痛消失，CRP"5.26mg/L，ESR"13.19mm/L，血尿酸450.46μmol/L，VAS評分3分，Lysholm"評分提高45分。1年后門診隨訪，痛風未復發，暫未有關節疼痛。

6""小結

痛風性關節炎為臨床難治性關節炎之一，常規臨床治療不能根治，故而需要開拓新思路進行診療。微創針刀鏡是古今結合的切實可行治療各種難治性關節炎、清除痰瘀濁邪的手段，諸多學者對其治療疾病的療效及機制進行解讀，關于其清除炎癥因子、緩解關節疼痛、改善關節功能等作用的研究尤為突出。清除關節內的病理堆積物不僅減輕輕癥患者的關節疼痛和腫脹，改善生活質量，阻斷關節的進一步結構破壞，且有助于受損關節結構的修復，恢復關節功能。但對關節骨質破壞嚴重者需臨床工作者結合具體情況考慮使用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–24）

（修回日期：2025–03–20）