風濕免疫性疾病合并血行播散性肺結(jié)核的臨床特征分析

中圖分類號：R521 文獻標志碼：A 文章編號：1001-8751（2025）02-0091-05

Clinical Characteristics Analysis of Rheumatic Immune Disease Combined with Hematogenous Disseminated Pulmonary Tuberculosis

ShenYao，Huang Tao，LiXiu （Public Health Clinical Center of Chengdu， Chengdu 610011）

Abstract： ObjectiveTo investigate the clinical features of individuals who have hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis inaddition to rheumaticand immunological disorders，and to serve as aresource for clinical work pertaining to these conditions.MethodsThe clinical data of 63 patients with rheumatic immune diseases complicated with hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis from January 2022 to April 2023 in a tuberculosis special hospital in Chengdu， includingdemographicdatahistoryof immunosuppresiveagents，sputum etiologyand blood immunology，were analyzed retrospectively.ResultsMen had a greater incidence rate （65.1%） than women（ 34.9% ）among 63 patients with rheumatic immunological disorders accompanied with hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis. In terms of the classification of rheumatism， gout （30.2%） and rheumatoid arthritis （23.8%） ）were the main diseases.Most patients have common fever（ （71.4%） and cough （65.1%） as their first clinical manifestations. The imaging examination mainly showed pleural efusion/pleural thickening （60.3%） ，Most patients are in an immunocompromised state （54.0%） . There was no statistically significant difference in T lymphocyte count and sputum bacterial positivity rate between patients with hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis who used and did not use anti-rheumatic immune drugs.ConclusionMen make up a greater proportion than women among patients with rheumatic immunological disorders accompanied by hematogenous diseminated pulmonary TB， andthe disease primarily affects middle-aged and older adults.The useof anti-rheumatic drugs may increase the risk oftuberculosis，andits clinical manifestations areoftenatypical.Earlyscreeningandidentification，timelytreatment， and improved prognosis are needed.

Key words： rheumatoid immune disease；hematogenous dissemination；pulmonary tuberculosis；clinical features； prognosis； retrospective analysis

風濕免疫性疾病是一組不明原因?qū)е陆Y(jié)締組織受累的自身免疫性疾病，主要侵犯骨關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)周圍的軟組織，引起疼痛、腫脹和僵硬，并可以導(dǎo)致全身多系統(tǒng)損害，主要包括有類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、干燥綜合征、皮肌炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和痛風性關(guān)節(jié)炎等，其發(fā)病機制尚未完全闡明，但共同特點是機體免疫功能紊亂。本類疾病的治療主要以糖皮質(zhì)激素、抗風濕藥（DMARDs）及生物制劑等免疫抑制劑的單用或聯(lián)合應(yīng)用為主，而上述藥物則會造成患者免疫力下降。另外，據(jù)2023年世界衛(wèi)生組織報道，2022年全球約有1060萬人新發(fā)結(jié)核病，結(jié)核病發(fā)病率在2020—2022年間增加了 ；目前全世界約有四分之一的人口感染了結(jié)核分枝桿菌，其中大部分為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染（Latent tuberculosisinfection，LTBI）者，如不進行治療，約有 5%～10% 的潛伏感染者會進展到活動性結(jié)核病[2-3]。潛伏感染是否會被激活為活動性結(jié)核病主要取決于細菌毒力、宿主免疫力以及炎癥程度[4]，其中最重要的是宿主的免疫狀態(tài)。而風濕免疫系統(tǒng)疾病患者免疫功能低下，使本病合并潛伏結(jié)核感染者發(fā)展為活動性結(jié)核病的危險性大大提高。有研究表明，即使是從未使用過免疫抑制劑的類風濕性關(guān)節(jié)炎患者，患結(jié)核病的風險也是普通人群的2＼～10倍[5-8]，并且此類患者臨床分型多發(fā)展為血行散播性結(jié)核病，病情往往較重。本文主要對比分析使用和未使用免疫抑制劑的風濕免疫性疾病合并血行播散型肺結(jié)核患者的臨床特征，為此類疾病的臨床工作提供參考資料，以期改善患者預(yù)后，提高治愈率。

1研究對象和方法

1.1研究對象

回顧性分析成都市某結(jié)核病專科醫(yī)院2022年1月一2023年4月風濕免疫性疾病合并血行播散性肺結(jié)核共計63例患者的臨床特征。

1.2 診斷標準

風濕免疫性疾病按美國風濕病協(xié)會的診斷標準[9-13]，由風濕病專科醫(yī)生診斷。活動性血行播散性肺結(jié)核符合肺結(jié)核診斷標準（WS288—2017）[14]。

1.3 研究方法

通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料（人口學資料、免疫抑制劑使用史、免疫狀態(tài)、病原學及免疫學檢查結(jié)果等），采集數(shù)據(jù)完成后進行回顧性分析和總結(jié)。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行全部數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用百分率 （%） 進行描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1人口學資料

63例患者中男性共計41例，占比 65.1% ，女性22例，占比 34.9% 。平均年齡 53.7±18.6 歲。合并痛風性關(guān)節(jié)炎患者19例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者8例，干燥綜合征患者5例，類風濕性關(guān)節(jié)炎患者15例，皮肌炎患者4例，強直性脊柱炎患者4例，干燥綜合征患者5例，免疫性血小板減少患者5例，腎病綜合征患者5例，銀屑病患者1例（其中分患者重疊合并多種風濕系統(tǒng)疾病）。其中住院前從未使用任何抗風濕免疫藥物的血行播散性肺結(jié)核患者20名、使用過抗風濕免疫藥物及生物制劑的血行播散性肺結(jié)核患者43名、使用環(huán)孢素治療的患者3名、環(huán)磷酰胺治療的患者3名、來氟米特治療的患者5名、羥氯喹治療的患者12名、甲氨蝶呤治療的患者6名、激素治療的患者36名、阿達木單抗治療的患者2名、依那西普治療的患者1名。對比使用與未使用免疫抑制劑的血行播散性肺結(jié)核患者在性別分布上存在差異 （Plt;0.05） ，未使用抗風濕免疫藥物的血行播散性肺結(jié)核患者以男性發(fā)病為主，而年齡構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計學意義，兩者均以中老年發(fā)病為主，見表1。

2.2 臨床特征

63例風濕免疫性疾病合并血行播散性肺結(jié)核患者的主要臨床表現(xiàn)為咳嗽41例，占 65.1% ；發(fā)熱45例，占 71.4% ；乏力/納差19例，占 30.2% ；頭痛6例，占 9.5% ；氣促18例，占 28.6% ；意識障礙3例，占 4.8% ；以及無癥狀3例，占 4.8% 。肺部影像學改變主要表現(xiàn)為合并肺內(nèi)斑片/條索影者17例，占比27% ；合并胸腔積液/胸膜增厚有38例，占 60.3% 有25例出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)增大或鈣化，占 39.7% ；有2例肺部呈間質(zhì)性改變，占 3.2% ；有1例合并肺部空洞影，僅占 1.6% 。對比使用與未使用免疫抑制劑的血行播散性肺結(jié)核患者在臨床癥狀和影像學表現(xiàn)上差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3結(jié)核相關(guān)實驗室檢查

痰結(jié)核病原學檢查中，痰抗酸涂片陽性者4例，痰分子生物學陽性者40例，痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性者29例，痰結(jié)核分子生物學檢測敏感性高于痰涂片及痰培養(yǎng)。而結(jié)核免疫學檢查中，血結(jié)核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT）/血y-干擾素釋放實驗（TB-IGRA）陽性患者22例，占比 34.9% 。 淋巴細胞是由胸腺產(chǎn)生的淋巴細胞亞群，在免疫應(yīng)答過程中扮演重要角色。本研究通過檢測 淋巴細胞計數(shù)評估患者細胞免疫狀態(tài)，其中有34名患者低于200個/μL ，占比 54% ，17名患者介于200＼～400個/μL"之間，占比 25.4% ，9名患者高于400個 /μL ，占比 14.3% 。使用和未使用抗風濕免疫藥物的血行播散性肺結(jié)核患者在T淋巴細胞計數(shù)、痰菌陽性率等方面差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

3討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，普通人群中男性結(jié)核病發(fā)病率高于女性[]，而風濕免疫疾病患者一般以女性多見，而本研究統(tǒng)計風濕免疫疾病合并血播肺結(jié)核患者中男性占比大于女性，主要考慮受痛風這類以男性為主要患病群體的疾病影響，年齡集中在30～59 歲。風濕性疾病患者多數(shù)合并免疫系統(tǒng)不同程度地受損，因此，檢測結(jié)核感染的免疫學指標與一般人群相比常表現(xiàn)出較低的敏感性。對比使用與未使用抗風濕免疫藥物的血行播散性肺結(jié)核患者T淋巴細胞計數(shù)、痰菌陽性率等方面差異無統(tǒng)計學意義，可能和本研究樣本量較少有關(guān)，下一步可以擴大樣本量深入研究。風濕性疾病患者使用生物制劑，特別是腫瘤壞死因子抑制劑（anti-TNF）明顯增加了罹患結(jié)核病的風險[15]。有研究表明[16]，暴露于

TNF-a抑制劑的風濕性疾病患者的結(jié)核病發(fā)病率約為 。本研究中使用不同抗風濕免疫藥物的血播肺結(jié)核患者T淋巴計數(shù)均較低，提示除了抗TNF-a抑制劑，羥氯喹、甲氨蝶呤、來氟米特和環(huán)孢素等也可能增加結(jié)核病再激活的風險。故臨床醫(yī)生對使用DMARDs類藥物的風濕免疫疾病患者需高度重視結(jié)核病的篩查，警惕結(jié)核病的再激活。

肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)包括全身中毒癥狀及呼吸道癥狀，有研究認為風濕免疫性疾病患者合并結(jié)核感染的臨床表現(xiàn)不典型，可能和長期使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑相關(guān)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)風濕免疫性疾病合并血播肺結(jié)核時，多以咳嗽、發(fā)熱、乏力和頭痛等非特異性臨床癥狀為主，亦有患者無任何臨床表現(xiàn)或直接出現(xiàn)意識障礙，故往往很難鑒別是疾病本身還是并發(fā)結(jié)核感染所致，可能導(dǎo)致誤診和誤治，從而錯過最佳的治療時機。故臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，盡早開展結(jié)核病相關(guān)篩查明確診斷并及時治療。

在臨床工作中我們?yōu)槊鞔_肺部病灶性質(zhì)常常首選影像學檢查，風濕免疫性疾病合并血播肺結(jié)核患者胸部影像學改變在典型的雙肺粟粒樣結(jié)節(jié)影基礎(chǔ)上，多合并胸腔積液、胸膜增厚，縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大及斑片影，而空洞改變較為少見。結(jié)核分枝桿菌侵入機體后主要被巨噬細胞所吞噬[18]，巨噬細胞在組織中遇到感染、炎癥或其他免疫刺激時，通常會受到炎癥信號的引導(dǎo)，轉(zhuǎn)移到附近的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)是結(jié)核分枝桿菌生長和存留最適宜的地方，潛伏結(jié)核的重新激活常常從淋巴結(jié)開始，經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴散，通過胸導(dǎo)管進入血液，導(dǎo)致血液播散。對于風濕免疫系統(tǒng)疾病患者早期胸部CT若提示出現(xiàn)胸腔積液、淋巴結(jié)腫大，應(yīng)積極早期進行結(jié)核相關(guān)篩查，有助于盡早地發(fā)現(xiàn)兩病并存，并及時進行綜合治療，病程中還需要定期復(fù)查胸部影像學，嚴密監(jiān)測。

本研究中值得一提的是，有2名風濕免疫患者使用生物制劑前已經(jīng)服用3個月異煙腫聯(lián)合利福平（3HR）預(yù)防性抗結(jié)核治療，分別在使用生物制劑8個月和12個月后確診血行播散性肺結(jié)核，提示LTBI預(yù)防性抗結(jié)核治療并不能完全預(yù)防結(jié)核病的發(fā)病。除此之外，評估LTBI治療產(chǎn)生耐藥性的風險也很重要，尤其是在患者依從性較低的情況下。因此，結(jié)核專科醫(yī)生需加強患者管理，做好后續(xù)隨訪工作。

總之，應(yīng)加強結(jié)核科和風濕科醫(yī)師的溝通協(xié)作，了解并掌握風濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核病的臨床特點，準確做出診斷并及時治療，有助于降低風濕免疫性疾病患者合并結(jié)核病的發(fā)病率及改善患者預(yù)后。

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