1例終末期心力衰竭行冠狀動脈旁路移植術聯合應用左心室輔助裝置病人的護理

Nursing of patients with end-stage heart failure undergoing coronary artery bypass grafting

combined with left ventricular assist device：a case nursing

WANG Xuan1，ZHANG Zhixia1*，WU Jing2，LI Juanjuan2

1.ChangzhiMedicalCollege，Shanxi O46o13 China；2.LinfenCentral Hospital

* Corresponding Author ZHANG Zhixia，E-mail：515859742@ qq.com

Keywordsend-stage； heart failure； coronary artery bypass graft； left heart assist device； nursing

冠狀動脈旁路移植術（coronaryarterybypassgraft，CABG）即心臟搭橋手術，可以重建心臟血流，是臨床治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要血運重建手段[1]。終末期心力衰竭是指經優化內科治療后，嚴重的心力衰竭癥狀仍持續存在或進展，常伴有心源性惡病質，需反復長期住院，死亡率較高[2]。對于終末期心力衰竭病人，最有效的治療方法為心臟移植。但由于供體不足及移植配型等諸多原因，心臟移植不能滿足眾多心力衰竭病人的需要[3]。左心室輔助裝置（leftventricularassistdevice，LVAD）已成為治療心力衰竭病人的重要治療策略[4]。冠狀動脈旁路移植術聯合左心室輔助裝置的病人病情嚴重、復雜，需監測的指標及可能發生的并發癥較多，護理難度較大、要求較高。2024年6月，我院收治1例行冠狀動脈旁路移植術聯合左心室輔助裝置治療的終末期心力衰竭病人，術后經過精心護理，現已轉入普通病房。現將護理經驗總結如下。

1 病例介紹

病人，男，62歲，因“活動后胸悶氣短8年，加重3d”收治入院。心臟超聲示：左心增大，室間隔及左室后壁增厚，左室下、后壁基底段至心尖部運動幅度減低，收縮期增厚率減低。肺動脈壓 63/52mmHg=0.133kPa； 、左心室射血分數（leftventricularejectionfractions，LVEF） lt;30% ，三尖瓣環收縮期移位（TAPSE）： 14mm 。冠狀動脈造影結果顯示：冠心病、多支血管病變。診斷為急性ST段抬高型心肌梗死、急性心功能不全、高血壓三級（極高危）腎功能不全、慢性支氣管炎、下呼吸道感染、心功能N級。

病人入院后心肌梗死、心力衰竭診斷明確且癥狀不斷加重，經過積極內科藥物治療后，心功能改善差。于2024年6月20日，在全身麻醉及體外循環下行左心室輔助裝置植入術十冠狀動脈旁路移植術，手術歷時 5min ，體外循環時間為 2h10min ，術中出血約 2000mL 。術后在心腦重癥監護室（ICU）停留時間為 3d13h ，術后機械輔助通氣 39.5h 。該病人冠狀動脈旁路移植術取其自身大隱靜脈，在主動脈建立1條血管通路。術后留置心包、縱隔引流管各1條，在血管活性藥物多巴胺、鹽酸腎上腺素維持下安全轉運至心腦ICU。術后當天留置心包及縱膈引流管、漂浮導管、輔助呼吸機持續一氧化氮吸入治療。術后1d，通過心臟超聲指導容量管理聯合連續腎臟替代療法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），嚴格控制出入量。術后2d呼吸功能恢復，拔出氣管插管并給予高流量氧氣吸入，持續監測病人生命體征、肺動脈壓。術后3d病人穩定后停止連續腎臟替代療法。術后4d病人病情平穩，由心腦ICU轉入普通病房。

2 護理

2.1循環系統監護

2.1.1 左心功能監護

術后嚴密監測病人的左心功能，保證病人有充足的心輸出量及心室負荷；同時，最大限度減少因人工心臟裝置轉動引起的室間隔左移[5]。具體護理措施如下：1控制血壓。病人術后采用有創動脈血壓監測，設置該病人目標平均動脈壓為 70～85mmHg ，由責任護士每小時觀察并記錄。2）及時調節泵速。左心室輔助裝置泵速通常設置在較低的范圍內，依據病人體表面積進行調整，通常轉速為 2400r/min 時，可以為病人提供足夠的血流，并且保證不會導致室間隔偏移或右心超負荷[；本病例病人在術中初始泵速設置為 2650r/min 術后 12h 泵速調整后病人血壓為 105/61mmHg ，平均動脈壓為 76mmHg ，中心靜脈壓為 （1 ，心排血量為 5.6L/min ，心排血指數為 。依據病人心臟超聲結果進行動態調整，最終將泵速確定為 2700r/min ，流量為 3.39L/min 術后3d停用血管活性藥物鹽酸腎上腺素、多巴胺，中心靜脈壓維持在 ，平均動脈壓維持在70～80mmHg 。術后4d心臟超聲檢查示，心排血量為5.1L/min ，心排血指數為 ，病人室間隔居中，主動脈瓣開合良好，左心射血分數為 28% 。3）維持血管外周阻力在適當范圍。左心室輔助裝置術后應監測病人的血管外周阻力，將其維持在 600～1120 。因血管外周阻力會影響到左心室輔助裝置的血泵流速和病人的左心室負荷。本病例病人術后持續使用無創心排血量和漂浮導管持續監測病人術后血管外周阻力，合理使用血管活性藥物。術后使用微量泵泵人垂體后葉激素、間羥胺來維持病人血管外周阻力在適當范圍。術后2d夜間，病人血管外周阻力升高達 ，血壓降低，雙手指發紺，報告醫生后遵醫囑予以硝普鈉、鹽酸罌粟堿后血壓回升，血管外周阻力下降至 ，雙手指紅潤，后未出現血管外周阻力過高或過低現象。

2.1.2 預防右心衰竭

左心室輔助裝置植入后左心室卸載會引起室間隔移位，右心室負荷增加，最終導致右心室收縮功能降低。既往研究顯示，左心室輔助裝置植入術后早期常見的并發癥為右心衰竭，發生率達 。因此，本病例病人預防右心衰竭具體措施如下：1）維持穩定的肺動脈壓。右心室對肺動脈高壓引起的后負荷敏感，當肺動脈壓力達到一定程度時，右心室的心輸出量會迅速受損并發生一系列的改變，機體將利用代償機制來對抗心臟增加的后負荷，最終導致右心衰竭[9]。本病例病人術前留置漂浮導管監測各項指標，術后保持病人平均肺動脈壓為 。返回到心腦ICU立即行有創呼吸機持續一氧化氮吸入治療，術后當天設置一氧化氮濃度為 ，根據平均肺動脈壓以及血氧飽和度動態調整一氧化氮濃度，建議濃度為 5～ ，應 10-6，維持平均肺動脈壓 lt;15 mmHg 。病人在術后吸入一氧化氮時，護理人員每30min測量1次動脈血氣，之后每小時測量1次，在病人病情平穩之后每4h測量1次。術后2d病人拔除氣管插管，遵醫囑行高流量氧氣聯合一氧化氮吸入治療。高流量氧氣吸入初始濃度為 50% ，氧流量為 65L/min ，一氧化氮濃度調整為 。術后第3天調節高流量吸氧流量為 15L/min ，氧濃度為 70% 。病人術后第4天拔除漂浮導管，平均肺動脈壓為 28mmHg ，動脈血氧分壓為 96.6mmHg ，血氧飽和度維持在 98% ，pH維持在 7.35～7.45 ，堿剩余控制在1，病人未出現水、電解質和酸堿平衡失調，未發生肺動脈壓增高引起的右心衰竭等相關不良事件。2）積極容量管理。本病例病人為防止右心衰竭采用目標導向式容量管理和精細化出人量管理。量出為入，確保中心靜脈壓 ，以減輕心臟負荷。本病例病人術后回到心腦ICU測量三尖瓣環收縮期移位（TAPES）為 6mm 、下腔靜脈寬度為 22/17mm ，按每日清單目標動態調整脫水量，維持負平衡，防止心臟容量負荷過大造成右心衰竭。由于病人腎灌注不足，術后 行連續性腎臟替代療法治療，通過調節凈超濾量來控制出入量[10]，病人術后 6n 后行呋塞米 20mg 每4h靜脈注射1次，術后 24h 病人人量為 5247mL ，出量為 8141mL 。術后2d行托拉塞米 20mg 、呋塞米 20mg 靜脈注射。術后4d病人的TAPES為 10mm 、下腔靜脈寬度為 20/14mm ，中心靜脈壓為 ，出入量保持為負平衡。

2.2 呼吸系統監護

本病例病人術前為終末期心力衰竭合并慢性支氣管炎、下呼吸道感染，手術過程中建立體外循環時間長、創傷大。因此，術后呼吸系統的精密化管理尤為重要。

2.2.1 呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia， VAP）的預防

VAP是機械通氣過程中常見且嚴重的并發癥，是醫院感染死亡的主要原因[11]。本病例病人術后為預防VAP使用集束化護理干預措施[12]，包括在病人病情允許下盡早拔除氣管插管、盡量選擇經口的氣管插管，保持氣管切開處清潔、干燥；責任護士必須嚴格執行無菌操作，床頭抬高 ；每日拍胸部X線片并進行肺部聽診來觀察病人肺部情況；按需進行吸痰，吸痰時動作輕柔且每次 ？15s ；使用 0.1% 氯己定溶液每日進行2次口腔護理；每周更換呼吸機管道，及時傾倒冷凝水，冷凝水不能超過容器的2/3，避免回流。

2.2.2 呼吸功能監護與治療

術后病人回到心腦ICU，在未清醒狀態下每日給予病人濕化呼吸道、霧化吸入；每2h翻身1次；使用機械正負壓排痰原理達到氣道擴清的排痰技術；病人術后每日行床旁X線檢查，根據床旁X線檢查以及主治醫生聽診病人肺部結果判斷是否行纖維支氣管鏡檢查[13]。由于本病例病人術后每日床旁X線結果提示左側胸腔積液，且聽診病人肺部濕啰音，表明有大量濃痰，經過吸痰后效果欠佳[14]。因此，病人每日行纖維支氣管鏡來徹底清理氣道分泌物，防止肺不張或肺部感染[15]。本病例病人術后機械輔助通氣時間 39.5h 使用呼吸機時霧化罐加強濕化，觀察氣囊有無漏氣，每天測量2次氣囊壓，維持氣囊壓為 25～35mmHg。

2.3嚴密監測凝血功能，預防出血與血栓形成

既往研究顯示，左心室輔助裝置植入術后出血發生率為 。冠狀動脈旁路移植術術后由于體外循環對血小板的破壞，病人的凝血功能受到影響，術后更易出血[17]。所以病人在冠狀動脈旁路移植術 + 左心室輔助裝置植入術后應嚴格實施抗凝方案以防正出血和預防血栓的發生。具體的護理措施如下：1）術后評估病人出血風險。根據醫囑術后 12h 內將激活全血凝固時間（ACT）維持在 160～180s ；待引流量減少至20mL /h后，將ACT控制在 180～200s ，活化部分凝血活酶時間（APTT）維持在 50～60s ，國際標準化比值（INR）達到 2.0～2.5 。2）嚴密觀察病人病情變化。嚴密監測病人狀態，并及時反饋監測結果，做到及時調整抗凝方案。關注病人胸部切口、皮膚黏膜等有無出血以及術后 24h 內心包及縱膈引流量；查看病人瞳孔，警惕腦出血的發生。本病例病人轉至心腦ICU后，測得ACT為200s，INR為1.25，血紅蛋白濃度為 94g/L ，血小板計數為""。左心室輔助裝置期間，血小板消耗較大，表現為血小板、血紅蛋白進行性下降。術后1h觀察到左心包、右縱膈引流管分別引出血性液體28mL 和 22mL ，血小板、紅細胞計數下降，給予血小板、血漿 200mL 靜脈輸注。術后1d繼續給予血漿200mL 和血小板、紅細胞2U靜脈輸注，并在輸注后及時復查血紅蛋白和血小板。為防止血凝，病人術后使用連續腎臟替代療法時使用微量泵泵入甲磺酸萘莫司他 180mg ，用于血液凈化療法的體外循環抗凝治療[18]。術后2d待心包引流液減少后，靜脈注射肝素鈉1500U，根據ACT結果調整肝素劑量，并口服硫酸氫氯吡格雷抗凝，每次 75mg ，每天1次，維持INR為2.0～3.0 。維持激活全血凝固時間為 180～200s ，APTT為 45～50s ，每""監測1次ACT；術后3d以"為目標，肝素1500U靜脈注射，口服華法林 3mg 每日1次，停用硫酸氫氯吡格雷口服，并且持續監測INR，持續觀察病人引流狀況，身上有無出血、淤斑等現象。術后4d繼續口服華法林每日1次，并且根據INR動態調整華法林口服劑量。病人ACT為202s、APTT為 50.6s 、血紅蛋白為 96g/L 、血小板計數為""、INR為1.31，左心包、右縱隔引流液減少。時刻根據醫囑動態調整病人的抗凝藥物劑量，口服藥物做到服藥到口。口服華法林時要注意維生素K的攝入，告知家屬飲食上要維持維生素K的適量攝入，保持營養均衡。病人住院期間皮膚未出現出血、瘀斑等現象，未出現消化道出血癥狀。

2.4 預防感染

術后經皮線纜傷口感染是導致病人術后死亡的主要原因之一[19]。因此，護理人員要嚴格掌握并且執行固定線纜以及清潔和消毒線纜處傷口的方法，預防感染的發生。具體護理措施如下：1）固定。線纜不能沿出口方向直接拉出固定，必須有彎曲（U形固定）；每天早起及活動前后檢查卡扣固定處是否有松動滑脫。至少1周更換1次卡扣位置。2）清潔。每次操作前都要徹底進行手衛生，發現線纜出口紅腫熱痛、膿性分泌物、滲血、滲液等異常情況及時通知醫生。除膠劑可能導致線纜著色，使用時需小面積局部使用，避免觸及線纜及出口處皮膚。3）換藥。擦拭清潔后再將原有敷料丟棄，觀察經皮線纜出口處皮膚，拍攝傷口照片以記錄；從出口部位由內向外進行消毒，半徑 10cm ，消毒2次或3次，不可反復擦拭，嚴禁用擦拭過外周皮膚的棉球再擦拭出口部位。用“Y\"字形紗布2層或3層覆蓋線纜出口，用防過敏膠布\"井\"字形固定紗布。本病例病人術后傷口愈合良好，無經皮線纜傷口感染發生。

2.5 康復護理

早期運動康復有助于預防肺部并發癥和改善呼吸功能，可最大限度地減少活動能力的喪失，防止神經肌肉無力。術后早期實施四級運動康復訓練[20]，并根據病人情況制訂個性化方案，遵循循序漸進的原則。本病例病人術后未清醒時，在床上進行被動運動，每 2h 翻身1次，被動關節運動、踝泵運動。術后2d或3d在康復科進行會診后，由康復師每日進行1次體外膈肌起搏治療和吞咽障礙電刺激。術后第4天轉入普通病房清醒后，在家屬與責任護士的協助下行床旁站立、肢體活動，活動期間未發生不良事件。

3小結

冠狀動脈旁路移植術十左心室輔助裝置術后病人病情復雜，護理要求高、難度大。術后應關注病人的循環系統，維持血流動力學穩定，預防出血和凝血、防止感染的同時，應重點關注病人左心室輔助裝置經皮線纜的護理、管道的管理。與病人以及家屬講解左心室輔助裝置相關知識，督促病人早期進行康復訓練，開展針對性心理護理，促進病人早日康復。

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（本文編輯趙奕雯）